23 серпня, 2024

Інфекції сечовивідних шляхів: новини EAU2024 року

Протягом життя майже 40% жінок мають хоча б один епізод інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ). Остання може виникнути в будь-якому відділі сечовивідної системи. Більшість уражень викликаються бактеріями, що присутні в кишечнику. Одним із найпоширеніших збудників є кишкова паличка (Еscherichia coli). У рамках серії науково-практичних конференцій «Здоров’я жінки від А до Я» сучасні підходи щодо ведення пацієнтів з ІСШ представила завідувачка кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Стелла Вікторівна Кушніренко в доповіді «Інфекції сечової системи: новини конгресу Європейської асоціації урологів 2024 року».
Ключові слова: інфекції сечовивідних шляхів, неускладнений цистит, антибіотикотерапія, фосфоміцину трометамол, Урофосцин^®.

У Настановах Європейської асоціації урологів (EAU) у 2024 році відбулися дві основні зміни: розділ 3.3, присвячений безсимптомній бактеріурії в дорослих, зазнав значного оновлення з доповненими та переглянутими рекомендаціями. Крім того, після оцінки літератури було оновлено текст розділу 3.16.2.8, який стосується перипроцедурної антибіотикопрофілактики при виконанні біопсії передміхурової залози.

Не перевіряйте та не лікуйте безсимптомну бактеріурію у пацієнтів перед серцево-судинними операціями (1b). Скринінг і лікування безсимптомної бактеріурії у вагітних за допомогою стандартного короткого курсу лікування або одноразової дози фосфоміцину трометамолу.

ІСШ класифікуються на неускладнені, ускладнені, рецидивуючі, катетер-асоційовані та уросепсис (табл. 1). Крім того, виділяють різні фактори ризику ІСШ у жінок, серед яких анатомічні особливості (коротка і широка уретра, близкість уретри до піхви, «вагіналізація» уретри), гінекологічні проблеми (вульво-вагінальні запальні процеси, інфекції, що передаються статевим шляхом, зниження концентрації лактобактерій, підвищення рН, колонізація уропатогенами, гормональні порушення, ранній початок статевого життя, аборти, застосування сперміцидів, недотримання правил особистої гігієни, обмежений доступ до води) та генетична схильність.

Таблиця 1. Класифікація ІСШ (EAU, 2024)
Класифікація ІСШ	Визначення
Неускладнені	Гостра, спорадична або рецидивуюча нижня (неускладнений цистит) і/або верхня (неускладнений пієлонефрит) ІСШ, що стосується виключно невагітних жінок без відомих анатомічних і функціональних відхилень у сечовивідних шляхах або супутніх захворювань
Ускладнені	Усі ІСШ, які не визначені як неускладнені у пацієнта з підвищеною ймовірністю ускладненого перебігу: тобто у всіх чоловіків, вагітних жінок, пацієнтів з відповідними анатомічними або функціональними аномаліями сечовивідних шляхів, постійними сечовими катетерами, захворюваннями нирок і/або з іншими супутніми імунодефіцитними захворюваннями, цукровим діабетом
Рецидивуючі	Рецидиви неускладнених і/або ускладнених ІСШ із частотою не менше трьох епізодів інфекції на рік або двох епізодів за останні 6 міс
Катетер-асоційовані	Відносяться до ІСШ, що виникають у людини, сечовивідні шляхи якої в даний час катетеризовані або у якої був встановлений катетер протягом останніх 48 год
Уросепсис	Визначається як загрозлива для життя дисфункція органів, спричинена дисрегульованою реакцією господаря на інфекцію, що походить із сечовивідних шляхів і/або чоловічих статевих органів

Згідно з Настановами EAU 2024 року, точний діагноз неускладненого циститу може базуватися на сфокусованому анамнезі симптомів нижніх сечових шляхів та відсутності вагінальних виділень або подразнення (рівень доказовості 2b). Діагностика неускладненого циститу у жінок, у яких немає інших факторів ризику ускладнених ІСШ, представлена на панелі 1. При веденні пацієнтів із неускладненим циститом, відповідно до рекомендацій EAU 2024, важливо враховувати той факт, що клінічний успіх лікування цього захворювання значно більший у жінок, які отримували антибактеріальну терапію, ніж плацебо (рівень доказовості 1b).

Панель 1

Рекомендації EAU 2024 щодо менеджменту неускладненого циститу

Діагностика неускладненого циститу у жінок без інших факторів ризику ускладнених ІСШ на підставі:

• сфокусованого анамнезу симптомів нижніх сечових

шляхів (дизурія, частота та ургентність);

• відсутності вагінальних виділень або подразнення.

Проведіть аналіз сечі для діагностики гострого неускладненого циститу

Посів сечі слід здійснювати в наступних ситуаціях:

• підозра на гострий пієлонефрит;

• симптоми, які персистують або рецидивують протягом

4 тижнів після завершення лікування;

• жінки з атиповими симптомами;

• вагітні

Сучасна тактика лікування є відтермінованою щодо призначення антибактеріальної терапії у випадках асимптомних (тільки наявність патологічних змін у показниках загального аналізу сечі) і симптоматичних ІСШ. У пацієнтів із легкими та помірними клінічними проявами симптоматичну терапію (ібупрофен, фітотерапія) як альтернативу протимікробному лікуванню можна розглядати в індивідуальних випадках. При виборі антибактеріального засобу слід керуватися: спектром і моделями чутливості етіологічних збудників, ефективністю за конкретними показниками у клінічних дослідженнях, переносимістю і побічними реакціями, негативним екологічним впливом, доступністю та вартістю препарату.

Амінопеніциліни більше не показані для емпіричної терапії ІСШ через високу у всьому світі резистентність Е. coli. Амінопеніциліни в поєднанні з інгібітором b-лактамаз, таким як ампіцилін/сульбактам або амоксицилін/клавуланова кислота, не рекомендовані для емпіричної терапії через екологічні побічні збитки, але можуть використовуватися в окремих випадках.

Важлива примітка: 11 березня 2019 року Європейська комісія запровадила суворі нормативні умови щодо використання фторхінолонів через їх інвалідизацію та потенційно тривалі побічні ефекти. Це юридично обов’язкове рішення застосовується в усіх країнах ЄС. Національні органи влади закликали забезпечити виконання цього рішення та вжити всіх необхідних заходів для сприяння правильному використанню антибіотиків цього класу. При неускладненому циститі фторхінолони слід застосовувати лише тоді, коли вважається недоцільним використовувати інші антибактеріальні засоби, які зазвичай рекомендуються для лікування цих інфекцій.

Оновлені рекомендації стосуються і лікування циститу у вагітних. Короткі курси антибіотикотерапії також можна розглянути для лікування циститу під час вагітності, утім не всі протимікробні препарати безпечні у цей період. Загалом, можна застосовувати пеніциліни, цефалоспорини, фосфоміцин, нітрофурантоїн (за винятком дефіциту глюкозо‑6‑фосфатдегідрогенази) та сульфаніламіди (за винятком ІІІ триместру).

Відповідно до настанов EAU 2024 року, спікер навела рекомендовані схеми антибіотикотерапії ІСШ. Найкоротшою й однією з найефективніших схем є призначення фосфоміцину трометамолу (Урофосцин^®, гранули для орального розчину, виробництва АТ «Київмедпрепарат», Фармацевтична корпорація «Артеріум») у дозі 3,0 г одноразово. Цей препарат активно використовується в урологічній практиці завдяки своїй здатності діяти як на бактерії, що знаходяться у вільному стані всередині сечового міхура, так і на пристінкові форми уропатогенних штамів E. coli та бактеріальні плівки, які вони формують (Falagas M.E., 2016; Gonzаlez M.J., 2019; Dzib-Baak H.E., 2022).

Механізм дії препарату Урофосцин^® полягає у блокуванні синтезу клітинної стінки бактерій, зниженні їх адгезії та порушенні роботи фімбрій. Інші рекомендовані схеми, крім фосфоміцину, включають застосування нітрофурантоїну (у різних формах) протягом 5 діб, півмецилінаму протягом 3-5 діб, цефалоспоринів (як альтернатива) протягом 3 діб, триметоприму протягом 5 діб, а також комбінації триметоприму із сульфаметоксазолом протягом 3 діб (у чоловіків – 7 діб).

Ці схеми антибіотикотерапії враховують особливості збудників ІСШ і забезпечують виліковування з мінімальним ризиком розвитку антибіотикорезистентності. Урофосцин^® є одним із препаратів вибору завдяки своїй високій ефективності та зручності застосування (одноразовий прийом). Основні клінічні переваги препарату Урофосцин^® зумовлені наступними властивостями:

виражена бактерицидна та антиадгезивна дія щодо найпоширеніших збудників гострого циститу;
забезпечення до 99% ерадикації E. coli як основного збудника гострого неускладненого циститу (Silver L.L., 2017);
висока клінічна ефективність – однократний прийом препарату забезпечує 48 год терапевтичної концентрації активної речовини;
препарат входить до рекомендацій EAU щодо лікування гострого неускладненого циститу.

Урофосцин^® показаний для лікування гострих неускладнених інфекцій нижніх сечовивідних шляхів, спричинених чутливими до фосфоміцину мікроорганізмами, у чоловіків, дівчат віком від 12 років і жінок; профілактики під час діагностичних процедур та хірургічних втручань у дорослих пацієнтів. Разова доза для дорослих у гострій фазі захворювання становить 3 г (пакетик-саше) одноразово. Вміст пакетика розчиняють в одній склянці води і відразу ж випивають приготований розчин. Урофосцин^® застосовують внутрішньо натще, бажано перед сном.

Згідно з останніми Настановами EAU 2024 року, рецидивуючими ІСШ (рІСШ) вважаються неускладнені й/або ускладнені ІСШ, що виникають із частотою не менше трьох епізодів на рік або двох епізодів за останні 6 місяців. Вони включають інфекції нижніх (цистит) та верхніх (пієлонефрит) відділів сечових шляхів. рІСШ негативно впливають на якість життя пацієнтів, знижуючи якість соціальних і сексуальних стосунків, самооцінку та працездатність.

Відповідно до Настанов EAU (2024), для профілактики рІСШ рекомендований безперервний або посткоїтальний прийом антимікробних засобів. Антибіотики можуть призначатися як безперервна низькодозова терапія протягом більш тривалих періодів часу (від 3 до 6 місяців) або як посткоїтальна профілактика, оскільки обидва режими знижують частоту рецидивів. У вагітних із частими ІСШ в анамнезі до настання вагітності слід розглядати посткоїтальну профілактику для зниження ризику рецидиву (панель 2).

Панель 2

Схема лікування з використанням фосфоміцину для профілактики рІСШ

Фосфоміцину трометамол рекомендовано призначати в наступному режимі:

• 3 г перорально кожні 10 діб

• тривалість курсу: від 3 до 12 міс

Такий режим дозування забезпечує ефективну профілактику рІСШ завдяки унікальним фармакокінетичним властивостям фосфоміцину, зокрема його тривалій присутності у сечовивідних шляхах у терапевтичних концентраціях.

Сучасні стратегії терапії ІСШ передбачають застосування антимікробних препаратів з урахуванням чутливості збудника та факторів ризику пацієнта. Препаратами першого вибору при гострому неускладненому циститі у жінок є фосфоміцин, нітрофурантоїн і півмецилінам (табл. 2). У рекомендаціях EAU (2024) зазначається, що для лікування гострого неускладненого пієлонефриту слід використовувати фторхінолони та цефалоспорини.

Таблиця 2. Рекомендовані схеми антимікробної терапії при неускладненому циститі (перша лінія)
Антимікробний засіб	Добова доза	Тривалість терапії	Коментарі
Фосфоміцину трометамол	3 г одноразово	1 доба	Рекомендовано лише у жінок із неускладненим циститом
Нітрофурантоїн макрокристал	50-100 мг 4 р./добу	5 діб
Нітрофурантоїн моногідрат/ макрокристал	100 мг 2 р./добу	5 діб
Нітрофурантоїн макрокристал пролонгованої дії	100 мг 2 р./добу	5 діб
Півмецилінам	400 мг 3 р./добу	3-5 діб

Для адекватної раціональної антимікробної терапії симптоматичної ІСШ пропонуються наступні режими із застосуванням фосфоміцину трометамолу:

у вагітних і невагітних – одноразовий прийом 3 г;
при повторному епізоді ІСШ – по 3 г/добу протягом 3 діб;
безперервна низькодозова антибактеріальна профілактика протягом більш довготривалих періодів часу (від 3 до 12 міс) – фосфоміцину трометамол 3 г кожні 10 діб при рецидивуючих ІСШ;
лікування безсимптомної бактеріурії у вагітних – одноразова доза фосфоміцину трометамолу.

Отже, варто зазначити, що результати досліджень переконливо демонструють роль, яку відіграє мікробіота сечі у виникненні ІСШ та відповіді на призначену терапію. Фосфоміцину трометамол (Урофосцин^®), який має широкий спектр антибактеріальної дії, ефективний щодо найпоширеніших штамів збудників ІСШ, а отже, може бути препаратом вибору при лікуванні асоційованих із ними захворювань сечової системи.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (59) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (59) 2024 р.