1 листопада, 2024

Баланс між контролем захворювання та безпекою плода: стратегії ведення вагітних із ревматичними захворюваннями

Репродуктивне здоров’я та ведення вагітності у жінок із ревматичними захворюваннями є актуальною проблемою сучасної медицини. Вагітність у таких пацієнток класифікується як вагітність високого ризику через потенційні ускладнення для матері та плода, включаючи прееклампсію, передчасні пологи та низьку вагу новонароджених. Ключовими факторами ризику виступають активність перебігу ревматичної патології, тяжкість стану, наявність специфічних антитіл та вплив імуносупресивної терапії. Міжнародні рекомендації, розроблені провідними ревматологічними асоціаціями, наголошують на важливості комплексного підходу до планування вагітності, що включає прегравідарну підготовку, оптимізацію лікування основної хвороби та ретельний моніторинг під час гестації. Особливої уваги потребує вибір безпечної фармакотерапії, оскільки багато препаратів, що застосовуються в ревматології, протипоказані під час вагітності. Мультидисциплінарний підхід та індивідуалізація ведення вагітних із ревматичними захворюваннями є ключовою передумовою досягнення сприятливих результатів як для матері, так і для дитини.

У рамках майстер-класу «Case challenge. Чи можлива безпечна вагітність у пацієнток з аутоімунною патологією? Оптимістичний прогноз» провідні експерти галузей ревматології та гінекології поділилися власним досвідом успішного ведення вагітності у пацієнток даного профілю.

Ключові слова: ревматичні захворювання, вагітність, репродуктивне здоров’я, прегравідарна підготовка, імуносупресивна терапія, ускладнення вагітності, системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром, ревматоїдний артрит.

У своїй доповіді керівник Центру ревматології Клінічної лікарні «Феофанія» ДУС, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач акцентувала увагу на ключових аспектах ведення вагітності у жінок з аутоімунними захворюваннями.

Питання вагітності у пацієнток цієї категорії залишається актуальною проблемою сучасної ревматології та акушерства. Останніми роками провідні міжнародні професійні товариства опублікували ряд рекомендацій щодо ведення таких хворих. Зокрема, у 2020 році Американський коледж ревматологів (ACR) представив оновлені рекомендації з менеджменту репродуктивного здоров’я, які охоплюють питання контрацепції, планування вагітності, застосування допоміжних репродуктивних технологій, ведення вагітності та лактації при різних аутоімунних патологіях. У 2021 році Європейська антиревматична ліга (EULAR) опублікувала рекомендації щодо планування сім’ї, репродукції, вагітності та менопаузи у пацієнток із системним червоним вовчаком (СЧВ) та антифосфоліпідним синдромом (АФС). У 2023 році Британське товариство ревматологів також представило оновлені настанови щодо ведення вагітності та пологів на фоні прийому протиревматичних препаратів.

Актуальність проблеми зумовлена тим, що значна частка пацієнток із ревматичними захворюваннями є жінками репродуктивного віку, і початок хвороби часто збігається з піком дітородного періоду. При цьому, за статистикою, більше половини вагітностей у таких пацієнток є незапланованими, що створює додаткові ризики як для матері, так і для плода. Основні виклики при веденні вагітності у жінок з аутоімунними захворюваннями включають: можливі проблеми із заплідненням, ризик загострення основного захворювання під час вагітності, вплив медикаментозної терапії на плід, вибір методу розродження, можливість грудного вигодовування на фоні прийому імуносупресивних препаратів. Особливої уваги потребують пацієнтки з попередніми ускладненими вагітностями, ураженням внутрішніх органів (особливо нирок, серця, легень), тромбозами в анамнезі, наявністю специфічних аутоантитіл, а також жінки старше 40 років та при багатоплідній вагітності.

Для оцінки безпеки застосування лікарських засобів під час вагітності використовується класифікація лікарських препаратів Управління із санітарного контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA). Згідно з нею, більшість базисних протиревматичних препаратів відносяться до категорій C (потенційний ризик не виключений) і D (доведений ризик для плода). До категорії X (абсолютно протипоказані під час вагітності) належать метотрексат, мікофенолату мофетил і талідомід. Серед препаратів, які вважаються відносно безпечними під час вагітності, можна виділити гідроксихлорохін, сульфасалазин та колхіцин (таблиця). Їх можна застосовувати як до, так і під час вагітності, а також на етапі грудного вигодовування. Азатіоприн можна використовувати до і під час вагітності, однак його застосування при грудному вигодовуванні обмежене через проникнення в молоко. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можна призначати в І і ІІ триместрах вагітності, але їх слід відміняти у ІІІ триместрі. Такролімус і циклоспорин можна застосовувати під ретельним моніторингом артеріального тиску (АТ). Щодо глюкокортикоїдів існує чітка рекомендація, що безпечними у вагітних і жінок, які годують грудьми, є дози <20 мг/добу (у перерахунку на преднізолон). Тому при плануванні вагітності необхідно спочатку знизити дозу глюкокортикоїдів нижче цієї порогової межі.

Таблиця. Препарати, що використовуються у жінок із ревматичними захворюваннями у прегестаційному, антенатальному, інтранатальному і післяпологовому періодах
Препарат	До вагітності	Вагітність	Грудне вигодовування
Гідроксихлорохін	++	++	++
Сульфасалазин	++	++	++
Колхіцин	++	++	++
Азатіоприн	++	++	+ Незначний вплив
НПЗП	+ Тривале застосування може затримувати овуляцію (переходьте на низьку дозу)	Продовжувати прийом у І та ІІ триместрах, у ІІІ триместрі припинити прийом	Перевага віддається ібупрофену
Циклоспорин, такролімус	Моніторинг АТ	Моніторинг АТ	Моніторинг АТ
Глюкокортикоїди (преднізолон, метилпреднізолон)	+ Зниження дози до <20 мг/добу. Під час вагітності показане додавання імуносупресантів	+ Зниження дози до <20 мг/добу. Під час вагітності показане додавання імуносупресантів	+ При застосуванні у дозі >20 мг/добу відкласти годування грудьми до 4 год
++ Препарат можна використовувати безпечно. + Препарат можна використовувати з певними застереженнями.

На окрему увагу заслуговує питання застосування біологічних препаратів під час вагітності. Якщо раніше вважалося, що їх слід відміняти при плануванні вагітності, то сучасні дані свідчать про можливість продовження такої терапії, особливо це стосується інгібіторів фактора некрозу пухлини. Препарати цієї групи можна приймати як до, так і під час вагітності й навіть при грудному вигодовуванні. Ритуксимаб можна застосовувати до зачаття, але під час вагітності його використання обмежене лише ситуаціями, коли є загроза життю матері або функціонуванню життєво важливих органів.

При плануванні вагітності у пацієнток із ревматоїдним артритом (РА) важливо досягнути низької активності захворювання або ремісії. Примітно, що вагітність часто сприяє зменшенню активності РА. За даними досліджень, ремісія спостерігається у 54-90% хворих (у середньому – у 77%). Клінічне поліпшення визначається вже протягом перших 3 міс вагітності і триває весь гестаційний період. Однак у післяпологовому періоді можливе загострення захворювання. У 90% пацієнток протягом перших 3 міс після пологів має місце рецидив РА з активністю, аналогічною такій до вагітності. Протипоказаннями до вагітності при РА є висока активність захворювання та наявність системних уражень. Відносним протипоказанням вважається асептичний некроз головок стегнових кісток. Особливу увагу слід приділяти пацієнткам із РА, яким супутньо діагностовано АФС або синдром Шегрена з наявністю антитіл до рибонуклеопротеїнів Ro та La (анти-Ro/La-антитіла), оскільки ці стани визначають високий ризик неонатальних ускладнень.

Ведення вагітності у пацієнток з аутоімунними захворюваннями вимагає мультидисциплінарного підходу за участю ревматолога та акушера-гінеколога. При загостренні захворювання може бути показана госпіталізація. Призначення лікарських засобів має бути необхідним і достатнім для контролю активності захворювання та забезпечення сприятливого перебігу вагітності. На етапі планування вагітності необхідно провести комплексне обстеження, яке включає оцінку активності захворювання, функції нирок (креатинін, сечовина, швидкість клубочкової фільтрації, ультразвукове дослідження нирок), стану кульшових суглобів, визначення антифосфоліпідних та анти-Ro/La-антитіл. Важливо відмінити метотрексат за 3 міс до планованої вагітності, знизити дозу глюкокортикоїдів до <20 мг/добу (перевагу слід віддавати метилпреднізолону).

Крім того, важливим аспектом ведення таких пацієнток є адекватне харчування. Рекомендована дієта, багата білком і кальцієм, а також забезпечення адекватного рівня вітаміну D. За необхідності купірування суглобових симптомів можливе застосування НПЗП, але їх прийом слід припинити з настанням вагітності або принаймні у ІІІ триместрі (рисунок).

Рис. Етапи прегравідарної підготовки у пацієнток із ревматичними захворюваннями

Особливу увагу слід приділяти пацієнткам, які отримують біологічну терапію. На відміну від синтетичних базисних протиревматичних препаратів, які рекомендовано відміняти за 3 міс до запланованої вагітності, прийом біологічних препаратів у багатьох випадках можна продовжувати. Це особливо важливо в осіб із високим ризиком загострення захворювання.

Щодо методу розродження жінок із ревматичними захворюваннями, то в більшості випадків можливі пологи природним шляхом. Показанням до кесаревого розтину може бути наявність уражень кульшових суглобів зі значним порушенням їхньої функції.

Питання грудного вигодовування вирішується індивідуально, залежно від активності захворювання та препаратів, які отримує пацієнтка. При прийомі високих доз глюкокортикоїдів (>20 мг/добу) рекомендовано або припинити грудне вигодовування, або знизити дозу препарату.

Таким чином, ведення вагітності в пацієнток з аутоімунними захворюваннями на сучасному етапі базується на ретельному плануванні, досягненні ремісії або низької активності захворювання, відміні потенційно небезпечних препаратів, мультидисциплінарному спостереженні та індивідуалізованому підході. При дотриманні цих принципів можливе успішне виношування вагітності та народження здорової дитини у більшості пацієнток цієї категорії.

Тему менеджменту вагітних з аутоімунною патологією продовжила лікар гінеколог-ендокринолог, акушер-гінеколог, репродуктолог, медичний директор МЦ «GOOD CELLS», директор банку пуповинної крові, клітин та тканин людини, кандидат медичних наук Інна Миколаївна Сапожак. Спікер наголосила, що ведення вагітності у жінок з аутоімунними захворюваннями потребує особливо ретельного підходу та мультидисциплінарної співпраці.

Незважаючи на розвиток сучасної медицини проблема ведення вагітності у жінок з аутоімунними захворюваннями залишається актуальною в сучасній акушерській практиці. За останні десятиліття спостерігається значне зростання поширеності таких захворювань серед вагітних. Датське реєстрове дослідження продемонструвало збільшення частки вагітних з аутоімунними захворюваннями із 4% до майже 16% у період із 1989 по 2013 рік. Особливо помітне зростання (у 4-8 разів) спостерігалося щодо таких захворювань, як РА, СЧВ, хронічні запальні патології кишечника та розсіяний склероз.

Вагітність у жінок з аутоімунними захворюваннями пов’язана з підвищеним ризиком ускладнень. Дослідження, проведене в США у 2020 році на основі аналізу 1,5 млн пологів, виявило у 4,8 раза вищий рівень ризику тяжких материнських ускладнень серед жінок з аутоімунними захворюваннями. До найбільш поширених ускладнень належать звичне невиношування, передчасні пологи, затримка внутрішньоутробного розвитку та антенатальна загибель плода, гіпертензивні розлади, АФС, тромбози та тромбоемболії як під час вагітності, так і в післяпологовому періоді.

Перебіг вагітності у жінок з аутоімунними захворюваннями може бути різноманітним. Деякі захворювання мають тенденцію до покращення під час вагітності, інші можуть загострюватися та призводити до серйозних акушерських ускладнень. Особливої уваги потребують такі нозології, як СЧВ та міастенія, при яких можлива передача специфічних аутоантитіл через плаценту, що може спричиняти захворювання у плода або новонародженого.

Важливим аспектом ведення вагітності при аутоімунних захворюваннях є прегравідарна підготовка. Необхідно досягти стабілізації хвороби до настання вагітності. Зокрема, останні дані, що стосуються тактики ведення вагітних із розсіяним склерозом, свідчать про те, що використання препаратів із пролонгованим біологічним ефектом може запобігти активізації захворювання під час вагітності. Однак слід враховувати, що припинення прийому деяких високоефективних лікарських засобів може призводити до агресивного загострення патології.

При веденні вагітних із міастенією слід враховувати, що стан пацієнтки може змінюватися протягом періоду гестації. Найчастіше загострення хвороби відбувається в І або ІІ триместрі та після пологів, тоді як ІІІ триместр зазвичай є найбезпечнішим періодом. Вкрай важливим є вибір оптимального методу розродження та анестезії. Вагінальні пологи рекомендовані, але спосіб розродження залежить від загального стану жінки. Перевагу слід віддавати місцевим анестетичним методам знеболення пологів. Необхідно пам’ятати, що застосування магнію при прееклампсії у вагітних із міастенією може призводити до критичного погіршення стану, тому слід розглядати альтернативні методи лікування прееклампсії.

У жінок із СЧВ частота материнських і неонатальних ускладнень під час пологів є значною. Ризик передчасних пологів зростає з 5,5 до 33% у разі активізації захворювання під час вагітності. Найвищий ризик передчасних пологів і прееклампсії виникає при поєднанні високої клінічної та серологічної активності захворювання. Ризик також підвищується у випадку позитивних антифосфоліпідних антитіл і вовчакового антикоагулянту. Вагітність при СЧВ слід планувати через 6-12 міс після досягнення ремісії або при легкій активності захворювання. У разі ураження нирок найкраще планувати вагітність під час неактивного вовчакового нефриту впродовж щонайменше 6 місяців.

Жінки з РА мають підвищений ризик гіпертонічних ускладнень під час вагітності, затримки розвитку плода (близько 20%), передчасних пологів (12%) та кесаревого розтину (20-42%). Венозна тромбоемболія зустрічається у 2-4 рази частіше, ніж у здорових вагітних. Однак вагітність часто сприятливо впливає на активність РА з покращенням стану у 48-60% жінок. Після пологів захворювання загострюється у 39-50% випадків. Важливо планувати вагітність при низькій активності захворювання або ремісії, а також продовжувати підтримуючу терапію, сумісну з вагітністю та лактацією.

Важливим аспектом ведення вагітності у жінок з аутоімунними захворюваннями є мультидисциплінарний підхід. Необхідна тісна співпраця акушера-гінеколога з профільними спеціалістами – ревматологом, неврологом, гастроентерологом. Консиліум лікарів має брати участь у прегравідарній підготовці, веденні вагітності та післяпологовому спостереженні. Це дозволяє оптимізувати терапію, вчасно виявляти та коригувати ускладнення.

Особливу увагу слід приділяти медикаментозному лікуванню під час вагітності та грудного вигодовування. У даному аспекті існує три основні проблеми: застосування потенційно тератогенних препаратів під час незапланованої вагітності, припинення прийому необхідних лікарських засобів через загрозу їх шкідливого впливу на плід та обмежені знання про тератогенний або фетотоксичний ефект деяких із них. Важливо проводити детальне консультування пацієнток щодо ризиків і переваг продовження або припинення терапії.

При застосуванні НПЗП слід віддавати перевагу сучасним агентам із меншою кількістю побічних ефектів. Наприклад, еторикоксиб може бути використаний на прегравідарному етапі й за необхідності під час вагітності. Глюкокортикоїди можна застосовувати під час вагітності, але їх доза не має перевищувати 20 мг/добу (у перерахунку на преднізолон).

Нещодавнє дослідження (Scime N.V. et al., 2024), опубліковане в International Journal of Epidemiology, виявило зв’язок між ускладненнями вагітності та розвитком у подальшому нових епізодів аутоімунних захворювань у жінок. Аналіз, проведений на основі даних майже 1,7 млн одноплідних вагітностей, показав, що через 19 років після пологів кумулятивна частота аутоімунних захворювань становила 3,1% у жінок з ускладненнями під час вагітності порівняно із 2,6% у тих, хто не мав ускладнень. Ризики були найбільш високими протягом перших трьох років після пологів. Це вказує на необхідність покращення обізнаності лікарів щодо ускладнень вагітності як потенційного фактора ризику ініціації аутоімунних захворювань.

Важливим аспектом ведення вагітності у жінок з аутоімунними захворюваннями є психологічна підтримка. Пацієнтки часто відчувають підвищену тривожність і страх за здоров’я майбутньої дитини. Необхідно проводити довірливі бесіди з пацієнтками, щоб зменшити їхній страх та забезпечити краще дотримання рекомендацій лікарів. Особливу увагу слід приділяти питанням грудного вигодовування. При багатьох аутоімунних захворюваннях, зокрема при РА, грудне вигодовування може мати протективний ефект щодо активності хвороби. Однак при прийомі деяких медикаментів годування грудьми може бути протипоказане. Рішення про його можливість слід приймати індивідуально, з урахуванням активності захворювання та особливостей терапії.

Таким чином, ведення вагітності у жінок з аутоімунними захворюваннями вимагає індивідуального підходу, ретельного планування, мультидисциплінарного спостереження, постійного моніторингу стану матері та плода. Ключовими аспектами є досягнення ремісії або низької активності патології перед зачаттям, а також оптимізація медикаментозної терапії.

Підготувала Анна Сочнєва

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 4 (60) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 4 (60) 2024 р.