1 листопада, 2024

Менеджмент цукрового діабету під час вагітності: стандарти 2024 року

Поширеність цукрового діабету (ЦД) під час вагітності зростає у США паралельно зі світовою епідемією ожиріння. Крім того, що частота ЦД 1‑го та 2‑го типів зростає серед осіб репродуктивного віку, досить стрімко збільшується кількість зареєстрованих випадків гестаційного цукрового діабету (ГЦД). Дана патологія створює високий ризик ускладнень для матері та плода, що значною мірою пов’язано зі ступенем гіперглікемії, а також із хронічними ускладненнями та супутніми захворюваннями діабету. Щороку Американська діабетична асоціація (ADA) публікує оновлені клінічні настанови, які мають на меті надати рекомендації щодо ведення пацієнтів із ЦД, а також інструменти для оцінки якості медичної допомоги хворим ендокринологічного профілю. Цьогоріч були опубліковані оновлені стандарти медичної допомоги міжпрофесійного експертного комітету ADA щодо менеджменту ГЦД (American Diabetes Association Professional Practice Committee. Management of Diabetes in Pregnancy: standards off care in diabetes; 2024).

Ключові слова: цукровий діабет, вагітність, гестаційний цукровий діабет, прееклампсія, гіперглікемія, глікований гемоглобін, безперервний моніторинг глюкози, прегравідарна підготовка, інсулін, метформін.

Специфічні ризики розвитку діабету під час вагітності включають наступні патології: спонтанний аборт, аномалії розвитку плода, прееклампсію, внутрішньоутробну загибель плода, макросомію, неонатальну гіпоглікемію й гіпербілірубінемію, респіраторний дистрес-синдром новонароджених. Крім того, діабет під час вагітності підвищує ризики ожиріння, гіпертонії та ЦД 2‑го типу в дітей у майбутньому. Усі жінки, хворі на ЦД, із репродуктивним потенціалом мають бути проінформовані про важливість досягнення та підтримання якомога більш безпечного рівня еуглікемії до зачаття й протягом усієї вагітності.

Обсерваційні дослідження вказують на підвищений ризик розвитку діабетичної ембріопатії, особливо аненцефалії, мікроцефалії, вроджених вад серця, ниркових аномалій і синдрому каудальної регресії (дизембріогенезу нижніх відділів хребтового стовпа та спинного мозку), який прямо корелює з підвищенням рівня глікованого гемоглобіну (HbA_1C) протягом перших 10 тижнів вагітності. Хоча кількість досліджень щодо зв’язку між підвищеним рівнем HbA_1C та перебігом вагітності постійно зростає, наявна достатня кількість переконливих даних, які підтверджують рекомендацію щодо оптимізації рівня глікемії до зачаття при показнику HbA_1C <6,5% (<48 ммоль/моль), оскільки це пов’язано з найнижчим ризиком вроджених аномалій (враховуючи, що органогенез відбувається переважно на 5-8‑му тижні вагітності), прееклампсії та передчасних пологів.

В обсерваційних дослідженнях за участю вагітних із підтвердженим діагнозом ЦД було встановлено зв’язок між зниженням показника HbA_1C і зменшенням ризику вроджених вад, передчасних пологів, перинатальної смертності та потреби в інтенсивній терапії новонароджених. ADA наголошує, що під час будь-якого візиту до медичного закладу слід інформувати всіх дорослих жінок і підлітків із ЦД та дітородним потенціалом щодо ризиків незапланованої вагітності та покращення результатів для матері й плода при її плануванні. Клініцистам необхідно пропонувати навчання та консультування, навіть якщо пацієнтки вже використовують засоби контрацепції або не мають репродуктивних планів. Слід проводити обговорення питань планування сім’ ї, включаючи переваги зворотної контрацепції пролонгованої дії, а ефективну контрацепцію призначати та використовувати, поки пацієнтка із ЦД не буде готова завагітніти. Щоб звести до мінімуму ризик виникнення ускладнень починаючи з моменту статевого дозрівання або встановлення діагнозу, усі дорослі жінки та підлітки із ЦД дітородного віку мають отримати інформацію про ризики вад розвитку, пов’язані з незапланованою вагітністю й легкою гіперглікемією, та щодо використання ефективних засобів контрацепції. Консультування пацієнток до зачаття з використанням відповідних освітніх інструментів дозволяє дівчаткам-підліткам приймати обґрунтовані рішення щодо планування вагітності.

ADA виділяє наступні рекомендації щодо консультування пацієнток із ЦД у рамках прегравідарної підготовки:

Починаючи з періоду статевого дозрівання у всіх осіб із ЦД репродуктивного віку консультування з питань планування сім’ї має бути включено в рутинну діабетологічну допомогу (рівень доказовості [РД] A).
Необхідно обговорити питання планування сім’ї, призначити ефективну контрацепцію (з урахуванням довготривалої зворотної дії) і використовувати її до тих пір, поки план лікування та рівень HbA_1Cне будуть оптимізовані для безпечного перебігу вагітності (РД A).
Під час консультування перед зачаттям слід звернути увагу на важливість досягнення рівня глюкози, настільки близького до нормального, наскільки це можливо, – в ідеалі HbA_1C <6,5% (<48 ммоль/моль), щоб зменшити ризик вроджених аномалій, прееклампсії, макросомії, передчасних пологів та інших ускладнень (РД A).
Особи з уже наявним діабетом, які планують вагітність, в ідеалі мають ще до зачаття почати отримувати міжпрофесійну допомогу, яка включає нагляд ендокринолога, фахівця з медицини матері та плода, дієтолога, а також спеціаліста з нагляду та навчання з питань ЦД, якщо такий наявний у штаті медичного закладу (РД В).
На додаток до зосередження уваги на досягненні цільових показників глікемії, стандартна медична допомога у період прегравідарної підготовки має бути доповнена додатковою увагою до харчування, фізичної активності, навчання самодопомоги при ЦД та скринінгу супутніх захворювань і ускладнень діабету (РД В).
Жінки із ЦД 1‑го або 2‑го типу, які планують вагітність або вже завагітніли, мають бути проконсультовані щодо ризику розвитку й/або прогресування діабетичної ретинопатії. В ідеалі розширене обстеження очей має відбуватися до вагітності або в І триместрі, а потім вагітні мають спостерігатися кожен триместр і протягом 1 року після пологів відповідно до ступеня ретинопатії та рекомендацій лікаря-офтальмолога (РД В).

Консультування вагітних із ЦД 1‑го або 2‑го типу щодо планування вагітності є дуже ефективним у зниженні ризику вроджених вад розвитку, а також передчасних пологів і госпіталізації до відділень інтенсивної терапії новонароджених. Консультування перед зачаттям також пов’язане зі зниженням перинатальної смертності та малої ваги при народженні для відповідного гестаційного віку. Ключовий момент для лікарів як первинної, так і вторинної ланки – необхідність включення питання щодо майбутньої вагітності в планову первинну та гінекологічну допомогу пацієнткам із ЦД. Перед зачаттям рекомендовано призначення пренатальних вітамінів, що містять принаймні 400 мг фолієвої кислоти і 150 мг йодиду калію. Консультування щодо утримання від вживання нікотинових продуктів, алкоголю та рекреаційних наркотиків, включаючи марихуану, є також важливим заходом.

Стандартний прегравідарний скринінг пацієнток із ЦД включає діагностику захворювань, що передаються статевим шляхом, виключення/діагностування патології щитоподібної залози, проведення рекомендованих щеплень відповідно до віку, генетичний скринінг за наявних факторів ризику, а також ретельний огляд усіх ліків, що відпускаються за/без рецепта, рослинних і нетрав’яних добавок, що використовуються пацієнткою. Важливо провести огляд історії подорожей і планів з особливою увагою до регіонів, що є епідемічними стосовно вірусу Зіка. Рекомендовано визначення конкретних ризиків ожиріння під час вагітності та проведення корекції способу життя для запобігання й лікування ожиріння, включаючи скерування до лікаря-дієтолога для отримання відповідної допомоги.

Хоча найважливішим специфічним для ЦД компонентом нагляду до зачаття є досягнення цільових показників глікемії, наявність мікросудинних ускладнень також пов’язана з вищим ризиком прогресування захворювання та несприятливих наслідків вагітності. Клініко-лабораторні обстеження в пацієнток із ЦД у рамках прегравідарної підготовки мають включати: визначення рівнів HbA_1C, креатиніну і співвідношення альбуміну та креатиніну в сечі. Особливу увагу слід приділяти переліку потенційно шкідливих препаратів, наприклад інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокаторів рецепторів ангіотензину, статинів, якщо їх приймає жінка. Пацієнтки з наявною діабетичною ретинопатією потребують ретельного спостереження під час вагітності, щоб оцінити стабільність або прогресування захворювання та призначити лікування за показаннями. Вагітність у жінок із нормальним метаболізмом глюкози характеризується нижчими, ніж у невагітних, рівнями глюкози в крові натще внаслідок інсулінонезалежного поглинання глюкози плодом і плацентою, а також легкою постпрандіальною гіперглікемією та непереносимістю вуглеводів у результаті впливу діабетогенних факторів плаценти. В осіб з уже наявним ЦД цілі глікемії зазвичай досягаються шляхом поєднання введення інсуліну та лікувальної дієти.

Оскільки цілі глікемії під час вагітності суворіші, ніж у невагітних осіб, важливо, щоб вагітні із ЦД вживали стандартну кількість вуглеводів відповідно до дози інсуліну для уникнення станів гіпер- або гіпоглікемії. Експертна комісія з питань харчування під час вагітності рекомендує дотримуватися балансу макроелементів. Слід уникати дієти, яка суворо обмежує будь-який клас макроелементів, зокрема кетогенної дієти, яка не містить вуглеводів, палео-дієти через обмеження молочних продуктів і будь-якої дієти, яка характеризується надлишком насичених жирів. Рекомендована насичена поживними речовинами цілісна їжа, включно з фруктами, овочами, бобовими, цільнозерновими продуктами й такими, що містять ненасичені жирні кислоти, зокрема горіхи, насіння та риба, які не сприяють надмірному збільшенню ваги. Слід обмежити оброблені продукти, жирне червоне м’ясо, солодку їжу та напої.

Згідно з оновленими рекомендаціями ADA, виділяють наступні цілі глікемічного контролю під час вагітності:

Для досягнення оптимального рівня глюкози під час вагітності пацієнткам із ЦД рекомендовано проводити натще пре- і постпрандіальний моніторинг глюкози в крові. Цільовими показниками є рівень глюкози в плазмі крові натще <95 мг/дл (<5,3 ммоль/л) і через 1 год після прийому їжі <140 мг/дл (<7,8 ммоль/л) або через 2 год після прийому їжі <120 мг/дл (<6,7 ммоль/л) (РД В).
Завдяки фізіологічно збільшеному об’єму еритроцитів рівень HbA_1Cпід час вагітності дещо нижчий у пацієнток з/без ЦД. В ідеалі цільовий рівень HbA_1C під час вагітності становить <6% (<42 ммоль/моль), якщо цього можна досягти без значної гіпоглікемії, але він може бути послаблений до <7% (<53 ммоль/моль), якщо це необхідно для запобігання гіпоглікемії (РД В).
Використання безперервного моніторингу глюкози (БМГ) може сприяти досягненню цільового рівня HbA_1C при ЦД і вагітності (РД В).
БМГ рекомендований у вагітних із наявним ЦД 1‑го типу. Проведення БМГ у режимі реального часу може знизити ризик народження дітей із великою для гестаційного віку вагою та неонатальної гіпоглікемії при ЦД 1‑го типу (РД А).
Показники БМГ можуть використовуватися як доповнення, але не мають замінювати моніторинг рівня глюкози в крові для досягнення оптимальних пре- і постпрандіального глікемічних цільових показників (РД Е).
Загальноприйняті розрахунки HbA_1C і показників контролю рівня глюкози не мають використовуватися під час вагітності в пацієнток із ЦД (РД С).
Під час консультування з питань харчування слід підтримувати баланс макроелементів, включаючи багаті на поживні речовини фрукти, овочі, бобові, цільнозернові продукти та корисні жири з омега‑3‑ненасиченими жирними кислотами, які включають горіхи, насіння та рибу, в раціоні харчування (РД Е).

З огляду на те що на ранніх термінах вагітності можливі підвищена чутливість до інсуліну та зниження рівня глюкози, у багатьох осіб із ЦД 1‑го типу буде менша потреба в інсуліні й, відповідно, підвищений ризик гіпоглікемії. Приблизно на 16‑му тижні резистентність до інсуліну починає зростати, і загальні добові дози інсуліну лінійно підвищуються на 5% кожні 7 днів до 36‑го гестаційного тижня. Зазвичай це призводить до подвоєння добової дози інсуліну порівняно з потребою до вагітності. У той час як потреба в базальному та болюсному інсуліні (інсулін короткої дії) збільшується, нестача саме болюсного інсуліну становить більшу частку від загальної добової потреби в осіб із ЦД у міру прогресування вагітності. Потреба в інсуліні зменшується до кінця ІІІ триместру. Варто звернути увагу на те, що швидке зниження потреби в інсуліні може свідчити про розвиток плацентарної недостатності. У жінок із нормальною функцією підшлункової залози вироблення інсуліну є достатнім для подолання даної фізіологічної резистентності та підтримання нормального рівня глюкози, однак у жінок із ЦД виникає гіперглікемія, якщо лікування не скориговано належним чином. Зважаючи на дані фізіологічні особливості, для досягнення метаболічного контролю у вагітних із ЦД рекомендовано проводити моніторинг рівня глюкози в крові натще та після їди. При використанні інсулінових помп або базально-болюсної терапії також рекомендовано проведення препрандіального тестування, щоб можна було скоригувати дозу інсуліну швидкої дії перед прийомом їжі. Постпрандіальний моніторинг пов’язаний із кращими показниками глікемії та меншим ризиком прееклампсії.

Цільові показники глікемії, рекомендовані ADA для вагітних із ЦД 1‑го або 2‑го типу:

рівень глюкози натще – 70-95 мг/дл (3,9-5,3 ммоль/л);
рівень глюкози після прийому їжі – 110-140 мг/дл (6,1-7,8 ммоль/л);
рівень глюкози через 2 год після прийому їжі – 100-120 мг/дл (5,6-6,7 ммоль/л).

Нижні порогові значення рекомендованих рівнів глікемії базуються на середньому значенні нормального рівня глюкози в крові під час вагітності. Нижні порогові значення не застосовуються в осіб із ЦД 2‑го типу, які контролюють діабет лише дієтичним харчуванням. Найбільш прийнятний пороговий рівень гіпоглікемії під час вагітності точно не встановлено, але він коливається в межах від <60 до <70 мг/дл (від <3,3 до <3,9 ммоль/л). Поточні рекомендації щодо порогових значень гіпоглікемії включають рівні глюкози в крові <70 мг/дл (<3,9 ммоль/л) і згідно замірів датчика <63 мг/дл (<3,5 ммоль/л) (для капілярної крові). Ці значення глюкози натще/перед їдою та після їди є оптимальними рівнями, якщо їх можна досягти безпечно. На практиці особам із ЦД 1‑го типу може бути складно досягти цих цільових показників без гіпоглікемії, особливо тим, у кого в анамнезі була повторна гіпоглікемія або погіршення самопочуття при гіпоглікемії. Якщо особа не може досягти цих цільових рівнів без значної гіпоглікемії, ADA пропонує менш суворі цільові рівні на основі клінічного досвіду та індивідуалізації нагляду за пацієнткою.

Обсерваційні дослідження за участю вагітних із раніше встановленим діагнозом ЦД показують найнижчі показники несприятливих наслідків для плода при HbA_1C<6-6,5% (<42-48 ммоль/моль) на ранніх термінах вагітності. Проте клінічні випробування не оцінювали ризики та переваги досягнення цих цільових рівнів, а цілі лікування мають враховувати ризик гіпоглікемії в матері при встановленні індивідуального показника HbA_1C від <6% (<42 ммоль/моль) до <7% (<53 ммоль/моль). Через фізіологічне збільшення кількості еритроцитів рівень HbA_1C знижується під час нормальної вагітності. Крім того, оскільки показник HbA_1C являє собою інтегровану міру глюкози, він може не повністю охоплювати постпрандіальну гіперглікемію, яка спричиняє макросомію. Таким чином, хоча HbA_1C може бути корисним для моніторингу глікемії, його слід використовувати як вторинний показник під час вагітності після моніторингу рівня глюкози в крові. У ІІ та ІІІ триместрах HbA_1C <6% (<42 ммоль/моль) має найнижчий ризик великої для гестаційного віку ваги при народженні, передчасних пологів і прееклампсії. З огляду на це цільове значення <6% (<42 ммоль/моль) є оптимальним під час вагітності, якщо його можна досягти без значної гіпоглікемії, яка, на додаток до звичних несприятливих наслідків, може збільшувати ризик низької ваги дитини при народженні.

Враховуючи зміну кількості еритроцитів під час вагітності та фізіологічні зміни параметрів глікемії, рівень HbA_1C необхідно контролювати частіше, ніж зазвичай (наприклад, щомісяця). Обсерваційне когортне дослідження K. Kristensen, L.E. Ogge, V. Sengpiel et al. (2019), яке оцінювало глікемічні змінні, отримані за допомогою систем БМГ, виявило, що нижчий середній рівень глюкози, нижче стандартне відхилення та вищий відсоток часу в діапазоні обстеження були пов’язані з меншим ризиком народження дитини з великою для гестаційного віку вагою та інших несприятливих неонатальних наслідків.

Існують дані, які свідчать про те, що використання середнього рівня глюкози, отриманого за допомогою БМГ, є кращим за розрахункові показники HbA_1C як індикатори контролю рівня глюкози через зміни цього параметру, які відбуваються під час вагітності. Розвиток ГЦД підвищує ризик великої маси тіла дитини при народженні, неонатальних ускладнень та ускладнень під час вагітності, а також можливість розвитку ЦД 2‑го типу в матері та порушення метаболізму глюкози в дитини. Ця кореляція є чітко встановленою за результатами перорального тесту на толерантність до глюкози в матері. Ризик розвитку ГЦД можна зменшити шляхом консультування щодо дієти, фізичних вправ і способу життя, особливо якщо втручання розпочато під час І або на початку ІІ триместру. Натомість лікування метформіном під час вагітності не знижує ризик ГЦД в осіб з ожирінням, синдромом полікістозних яєчників або існуючою резистентністю до інсуліну. Після встановлення діагнозу ГЦД лікування починається з корекції раціону харчування, фізичної активності та контролю ваги, а також здійснення моніторингу рівня глюкози з метою досягнення цілей, рекомендованих П’ятим міжнародним семінаром – Конференція з гестаційного цукрового діабету (Fifth International Workshop-Conference on Gestation Diabetes Mellitus):

рівень глюкози натще <95 мг/дл (<5,3 ммоль/л);
рівень глюкози після прийому їжі <140 мг/дл (<7,8 ммоль/л);
рівень глюкози через 2 год після прийому їжі <120 мг/дл (<6,7 ммоль/л).

Результати дослідження показують, що 70-85% жінок із діагнозом ГЦД можуть керувати захворюванням лише за допомогою зміни способу життя. Лікувальна дієтична терапія при ГЦД – це насамперед індивідуальний план харчування, розроблений за участю пацієнтки та лікаря-дієтолога. Рекомендоване дієтичне харчування для всіх вагітних включає споживання мінімум 175 г вуглеводів (35% від 2000‑калорійної дієти), мінімум 71 г білка та 28 г клітковини. У плані харчування слід акцентувати увагу на моно- і поліненасичених жирах, одночасно обмежуючи насичені жири та уникаючи трансжирів. Збільшення споживання високоякісних, насичених поживними речовинами вуглеводів приводить до забезпечення контрольованого рівня глюкози натще/після прийому їжі, знижує вміст вільних жирних кислот, покращує дію інсуліну та стан судин, а також може зменшувати надмірну вагу в немовлят. Особи, які замінюють вуглеводи жирами, можуть ненавмисно посилити ліполіз, сприяти підвищенню вмісту вільних жирних кислот і погіршити резистентність матері до інсуліну. Тест на кетони у сечі натще може бути корисним для виявлення тих пацієнток, які сильно обмежують вуглеводи для контролю рівня глюкози в крові.

Лікування ГЦД за допомогою модифікації способу життя та інсулінотерапії покращує перинатальні результати. Інсулін є препаратом першої лінії, рекомендованим для лікування ГЦД у США. Хоча окремі дослідження вказують на обмежену ефективність метформіну та глібуриду (глібенкламіду) щодо зниження рівня глюкози при лікуванні ГЦД, ці препарати не рекомендовані у якості терапії першої лінії, оскільки проникають через плацентарний бар’єр. Відомо, що похідні сульфонілсечовини проникають крізь плаценту й пов’язані зі збільшенням частоти неонатальної гіпоглікемії.

У систематичних оглядах метформін асоціювався з меншим ризиком неонатальної гіпоглікемії та меншою прибавкою у вазі матері, ніж інсулін. Однак метформін також легко проникає через плаценту. Натомість спостереження за потомством після прийому метформіну у жінок із ЦД 2‑го типу під час вагітності (дослідження MiTy Kids, 2014) не показало відмінностей в антропометричних показниках дітей через 24 міс порівняно з дітьми, матері яких не мали ГЦД. Рандомізовані подвійні сліпі контрольовані дослідження, у яких порівнювали метформін з іншими методами лікування індукції овуляції у жінок із синдромом полікістозних яєчників, не продемонстрували користі щодо запобігання спонтанним абортам або ГЦД, тому немає жодної доказової необхідності продовжувати прийом метформіну у цих групах пацієнток. Деякі жінки із ГЦД, які не мають змоги використовувати інсулін безпечно або ефективно під час вагітності через високу вартість, мовні бар’єри, уявлення чи культурні впливи, потребують призначення таблетованих форм препаратів. Пероральні препарати можуть бути альтернативою у цих пацієнток лише після обговорення відомих ризиків і необхідності отримання більш довгострокових даних щодо безпеки для потомства. Однак через можливість обмеження росту або ацидозу в умовах плацентарної недостатності метформін не слід застосовувати вагітним з артеріальною гіпертензією чи прееклампсією або особам із ризиком затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВР) плода.

Серед основних положень ведення ГЦД ADA виділяє:

Зміна способу життя є важливим компонентом лікування ГЦД і може бути достатнім методом лікування у багатьох випадках. Інсулін слід додавати за показаннями для досягнення глікемічних цільових значень (РД А).
Інсулін є найкращим препаратом для лікування гіперглікемії при ГЦД. Метформін і глібурид, окремо або в комбінації, не слід використовувати як терапію першої лінії, оскільки обидва препарати проникають через плаценту до плода (РД А).
Інші пероральні та неінсулінові ін’єкційні цукрознижувальні препарати не мають довгострокових даних щодо безпеки (РД Е).
Метформін, який застосовують для лікування синдрому полікістозних яєчників та індукції овуляції, слід відмінити до кінця І триместру (РД A).
Телемедичні консультації в поєднанні з особистими візитами у вагітних із ЗВР плода можуть покращити результати порівняно зі стандартним лікуванням (РД A).

Щодо інсулінотерапії, то багаторазові щоденні ін’єкції інсуліну і безперервне підшкірне його введення є раціональними стратегіями лікування ЦД під час вагітності. Фізіологія вагітності вимагає частого титрування інсуліну відповідно до мінливих потреб і підкреслює важливість щоденного моніторингу рівня глюкози в крові. На сьогодні немає жодних даних, що будь-який із препаратів людського інсуліну проникає через плаценту. Слід зазначити, що жодна з поточних автоматизованих систем доставки інсуліну (AID), схвалених Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA), не має налаштованих алгоритмів для досягнення цільових рівнів глюкози під час вагітності. Пацієнтки, які користуються системами допоміжної технології доставки інсуліну й які не мають специфічних для вагітності цільових показників глюкози, часто отримують користь від допоміжних методів керування помпою. Терапія з частковим замкнутим циклом, зокрема технологією прогнозованої затримки при низькому рівні глюкози (PLGS), була визнана у невагітних жінок кращою, ніж інсулінові помпи із сенсорним підсиленням (SAP) для уникнення низьких рівнів глюкози. Ця технологія може бути показана під час вагітності, оскільки прогностичний поріг низького рівня глюкози для призупинення надходження інсуліну знаходиться в діапазоні цільових значень глюкози перед їдою та на ніч, проте може дозволити більш агресивне дозування препарату після їди.

Загальні положення інсулінотерапії в менеджменті ЦД під час вагітності включають:

для лікування ЦД 1‑го типу під час вагітності слід використовувати інсулін (РД A);
інсулін є найкращим засобом для лікування ЦД 2‑го типу під час вагітності (РД B);
під час вагітності, ускладненої ЦД 1‑го типу, можна використовувати або багаторазові щоденні ін’єкції, або технологію інсулінової помпи (РД C).

Вагітні із ЦД 1‑го типу мають підвищений ризик гіпоглікемії у І триместрі. Навчання пацієнток із ЦД і членів їхніх сімей запобігати, розпізнавати та усувати гіпоглікемію є важливим до, під час і після вагітності. Натомість інсулінорезистентність швидко знижується з народженням дитини. Вагітність є кетогенним станом, і жінки із ЦД 1‑го типу й, меншою мірою, із ЦД 2‑го типу мають ризик розвитку діабетичного кетоацидозу (ДКА) при нижчих рівнях глюкози в крові, ніж у невагітних. Вагітним із ЦД 1‑го типу слід рекомендувати використовувати тест-смужки на кетони й пройти навчання щодо профілактики та виявлення ДКА, який несе високий ризик мертвонародження. Пацієнткам з установленим ДКА, які не можуть повноцінно харчуватися, часто потрібна 10% декстроза із крапельним уведенням інсуліну, щоб адекватно задовольнити більші потреби плаценти та плода у вуглеводах у ІІІ триместрі для запобігання кетозу.

Ретинопатія викликає особливе занепокоєння під час вагітності. Необхідне швидке досягнення еуглікемії, пов’язане з погіршенням ретинопатії. Метааналізи також демонструють високий ризик нової та прогресування наявної ретинопатії у вагітних із ЦД 1‑го або 2‑го типу. Оптимальних цільових показників глікемії часто легше досягти у вагітних із ЦД 2‑го типу, ніж 1‑го типу, але це може потребувати значно вищих доз інсуліну, у деяких випадках – концентрованих інсулінових форм. Інсулін є кращим засобом лікування ЦД 2‑го типу під час вагітності, ніж таблетовані препарати. РКД із застосуванням метформіну, доданого до інсуліну для лікування ЦД 2‑го типу, виявило менший набір ваги матір’ю та зниження частоти пологів шляхом кесаревого розтину та макросомних новонароджених. Як і при ЦД 1‑го типу, потреба в інсуліні різко знижується після пологів. Ризик асоційованої гіпертензії та інших супутніх захворювань може бути вищим при ЦД 2‑го типу порівняно із ЦД 1‑го типу, навіть якщо діабет краще контролюється і його діагностована тривалість менша, причому втрата вагітності є більш поширеною у ІІІ триместрі у жінок із ЦД 2‑го типу порівняно з І триместром у хворих на ЦД 1‑го типу.

ЦД під час вагітності також пов’язаний із підвищеним ризиком прееклампсії. Робоча група з профілактичних послуг США (USA Preventive Services Task Force) рекомендує призначати низькі дози аспірину (81 мг/день) як профілактичний засіб на 12‑му тижні вагітності жінкам із високим ризиком прееклампсії, наприклад хворим на ЦД 1‑го або 2‑го типу. Проте додаткові дослідження показують, що низькі дози аспірину (<100 мг) не ефективні для зменшення ризику прееклампсії. Дієва доза аспірину становить >100 мг/добу. Аналіз рентабельності призначення показав, що цей підхід може зменшити захворюваність, врятувати життя та знизити витрати на охорону здоров’я. Жінки із ГЦД можуть бути кандидатами на терапію аспірином для профілактики прееклампсії, якщо вони мають один вагомий фактор ризику, такий як хронічна гіпертензія, або аутоімунне захворювання, або кілька помірних факторів ризику, таких як перша вагітність, ожиріння, вік >35 років. Тому загальні рекомендації щодо призначення аспірину при високому ризику еклампсії є наступними:

Вагітним із ЦД 1‑го або 2‑го типу слід призначати низькі дози аспірину – 100-150 мг/добу починаючи з 12-16‑го тижня вагітності для зниження ризику прееклампсії (РД E).
Доза 162 мг/добу може бути прийнятною (РД E).

За нормального перебігу вагітності артеріальний тиск (АТ) є нижчим, ніж фізіологічний без вагітності. Дані клінічного дослідження «Контроль гіпертензії під час вагітності» (CHIPS) підтверджують цільове значення АТ 110-135/85 мм рт. ст. під час вагітності. Під час вагітності лікування інгібіторами АПФ і блокаторами рецепторів ангіотензину протипоказане, оскільки вони можуть спричиняти у плода дисплазію нирок, олігогідрамніон, гіпоплазію легень і ЗВР. Прийом інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину слід припинити якнайшвидше в І триместрі, щоб уникнути фетопатії у ІІ та ІІІ триместрах. Антигіпертензивні препарати, відомі як ефективні та безпечні під час вагітності, включають метилдопу, ніфедипін, лабеталол, дилтіазем, клонідин і празозин. Атенолол не рекомендований, але за необхідності можна використовувати й інші b-блокатори. Тривале застосування діуретиків під час вагітності не рекомендоване, оскільки це пов’язано зі зменшенням об’єму плазми в матері, що може знизити матково-плацентарну перфузію. На підставі наявних доказів також слід уникати під час вагітності прийому статинів.

Терапія супутніх захворювань під час вагітності представлена у вигляді наступних тверджень:

У вагітних із ЦД і хронічною гіпертензією поріг АТ 140/90 мм рт. ст. для початку або титрування терапії асоціюється із кращими наслідками вагітності, ніж відкладене лікування тяжкої гіпертензії, без збільшення ризику народження дитини з малою для гестаційного віку масою тіла (РД A).
Дані щодо оптимального нижнього граничного значення обмежені, але терапія має бути деінтенсифікована при зниженні АТ до рівня <90/60 мм рт. ст. (РД Е).
Цільовий рівень АТ 110-135/85 мм рт. ст. пропонується для зниження ризику передчасного розвитку артеріальної гіпертензії у матері (РД A).
Потенційно шкідливі під час вагітності ліки (наприклад, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, статини) слід відмінити до зачаття й уникати їх прийому особами репродуктивного віку, які не використовують надійні засоби контрацепції (РД B).

Оскільки ГЦД часто є ознакою раніше не діагностованого переддіабету, ЦД 2‑го типу, діабету зрілого віку в молодому віці або навіть розвитку ЦД 1‑го типу, жінок з установленим ГЦД слід перевіряти на персистуючий діабет або переддіабет через 4-12 тижнів після пологів із застосуванням 75 г глюкози натще. Пероральниий глюкозотолерантний тест (ПГТТ) рекомендований замість визначення HbA_1C на 4-12‑му тижні після пологів, оскільки на HbA_1C може постійно впливати (знижувати) збільшений обмін еритроцитів, пов’язаний із вагітністю, крововтрата під час пологів або попередній 3‑місячний профіль глюкози. ПГТТ є більш чутливим при виявленні непереносимості глюкози, включаючи як переддіабет, так і діабет. За відсутності однозначної гіперглікемії позитивний скринінг діабету вимагає двох відхилених значень. Якщо рівень глюкози у плазмі натще становить 7,0 ммоль/л, а рівень глюкози у плазмі через 2 год після їди – 11,1 ммоль/л, що виходять за межі норми в одному скринінговому тесті, то діагноз ЦД є вірогідним. Якщо тільки одне відхилене значення ПГТТ відповідає критеріям діабету, тест слід повторити. Обстеження за допомогою ПГТТ одразу після пологів у стаціонарі продемонструвало кращу залученість до тестування, але так чи інакше зменшувало чутливість до діагностики. Особи із ГЦД в анамнезі повинні проходити постійний скринінг на переддіабет або ЦД 2‑го типу кожні 1-3 роки, навіть якщо результати початкового 4-12‑тижневого післяпологового ПГТТ є нормальними. Постійну оцінку можна проводити за допомогою будь-якого рекомендованого глікемічного тесту (наприклад, щорічний тест на HbA_1C, щорічний аналіз на рівень глюкози в плазмі натще або трирічний 75‑грамовий ПГTT із використанням порогових значень для невагітних).

Зміна способу життя після пологів ефективна для зниження ризику ЦД 2‑го типу. Як метформін, так й інтенсивне втручання у спосіб життя запобігають або затримують прогресування ЦД у жінок із переддіабетом і ГЦД в анамнезі. Чутливість до інсуліну різко зростає з пологами. Дані показують, що потреба в інсуліні в період відразу після пологів може бути на 34% нижчою, ніж до вагітності. Чутливість до інсуліну повертається до рівня до вагітності протягом наступних 1-2 тижнів. Жінкам, які отримують інсулін, особливу увагу слід приділяти профілактиці гіпоглікемії в умовах грудного вигодовування та нерегулярного режиму сну і харчування.

ADA виокремлює наступні особливості післяпологового нагляду та ведення ЦД:

Інсулінорезистентність стрімко знижується одразу після пологів, тому потребу в інсуліні необхідно оцінити й скоригувати, оскільки вона часто становить приблизно половину такої під час вагітності в перші кілька днів після пологів (РД C).
План контрацепції має бути обговорений і впроваджений у всіх категорій жінок із ЦД, які мають репродуктивний потенціал (РД А).
Проводити скринінг слід обов’язково у жінок із недавнім анамнезом ГЦД через 4-12 тижнів після пологів, використовуючи 75‑грамовий ПГТТ (РД B).
Особи з надмірною вагою/ожирінням і виявленим в анамнезі ГЦД повинні отримувати інтенсивні заходи щодо зміни способу життя й/або метформін для профілактики ЦД (РД A).
Усім особам із діабетом рекомендовано підтримувати грудне вигодовування (РД A).
Грудне вигодовування рекомендовано жінкам із ГЦД в анамнезі через численні переваги, включаючи зниження ризику розвитку ЦД 2‑го типу в подальшому житті (РД В).
Особи із ГЦД в анамнезі повинні проходити скринінг на розвиток ЦД 2‑го типу або переддіабету кожні 1-3 роки впродовж усього життя (РД B).
Особи із ГЦД в анамнезі повинні проходити преконцепційний скринінг на ЦД і медичне спостереження для виявлення й лікування гіперглікемії та запобігання вродженим вадам розвитку (РД E).
Післяпологовий нагляд має включати психосоціальну оцінку та підтримку самообслуговування (РД E).

Беручи до уваги безпосередні харчові та імунологічні переваги грудного вигодовування для дитини, усім матерям, у тому числі хворим на ЦД, слід підтримувати лактацію. Аналіз систематичних оглядів і метааналізів зв’язку між грудним вигодовуванням та результатами обстеження дітей виявив, що грудне вигодовування пов’язане з численними перевагами для здоров’я дітей, такими як зниження дитячої смертності внаслідок інфекційних захворювань у віці <6 міс, зменшення частоти респіраторних інфекцій у дітей віком до 2 років та астми або хрипів у дітей віком 5-18 років. Той самий аналіз показав, що грудне вигодовування було пов’язане з покращенням здоров’я матері, включаючи зниження ризику раку грудної залози, раку яєчників і ЦД 2‑го типу. Слід зазначити, що лактація може підвищувати ризик нічної гіпоглікемії, що може потребувати коригування дози інсуліну.

Основною перешкодою для ефективного ведення вагітності є той факт, що у більшості випадків вона незапланована. Планування вагітності має вирішальне значення в осіб із наявним ЦД для досягнення цільових показників глікемії, оптимальних для запобігання вродженим вадам розвитку та зниження ризику інших ускладнень.

Таким чином, ГЦД є порушенням вуглеводного обміну, яке вперше діагностовано у жінки під час вагітності. Його декомпенсація, зумовлена пізньою діагностикою або невідповідним лікуванням, може спричиняти діабетичну фетопатію у плода, а для матері ускладнитися такими станами, як прееклампсія та еклампсія. Для своєчасного виявлення цього патологічного стану необхідні ретельна діагностика та вибір подальшої ефективної лікувальної тактики.

Реферативний огляд підготувала Катерина Пашинська

За матеріалами: American Diabetes Association Professional Practice Committee (2024) 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes — 2024. Diabetes Care 1 January; 47 (Supplement_1): S282-S294. https://doi.org/10.2337/dc24-S015.

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 4 (60) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 4 (60) 2024 р.