1 листопада, 2024

Віртуальні консультації в акушерсько-гінекологічній практиці

Автори:

М.В. Майоров, С.І. Жученко, жіноча консультація КНП «Міська поліклініка № 5» Харківської міської ради

Надзвичайно складне сьогодення конструктивно видозмінює процес спілкування хворого з лікарем. Зокрема, повномасштабна війна внесла істотні корективи до стандартів та алгоритмів надання медичної допомоги. Сотні тисяч наших пацієнтів опинилися далеко від звичних поліклінік і лікарень, стикнулися з дуже специфічними особливостями «західної медицини», іншими підходами та стандартами діагностики й лікування, труднощами мовного бар’єру, різною ментальністю тощо. Крім того, сучасний «просунутий» пацієнт найчастіше не хоче гаяти час на очікування в коридорах медичного закладу, більш-менш тривале спілкування з медичним фахівцем, який задає різні, іноді «незручні», запитання й проводить ретельний огляд, на «нудну» здачу аналізів та тривожне очікування їхніх результатів. Отже, дедалі більшої актуальності набуває дистанційне консультування лікарів, у тому числі й акушерів-гінекологів. Пропонуємо розглянути типові питання до віртуального фахівця та проаналізувати відповіді на них.

Ключові слова: віртуальне консультування, TORCH-інфекції, вірус папіломи людини, гормональна контрацепція, рання діагностика вагітності, менструальний цикл, контрацепція.

Відразу відкинемо всі згадки про так звані форуми, де стурбовані жінки і дівчата обмінюються думками про симптоми своїх нездужань, правильність діагнозів і адекватність призначеного лікування, характерологічні особливості та особисті якості лікарів. Фахівець, який поважає себе, ніколи не проводитиме віртуальні консультації на подібній платформі, не буде непродуктивно сперечатися з войовничими неофітами, безуспішно переконувати в чомусь реальних або потенційних пацієнтів психотерапевтів і психіатрів.

На сьогодні існує чимало медичних сайтів, де заочно консультують досвідчені та кваліфіковані дипломовані лікарі – фахівці, які виявили бажання у вільний від роботи час безоплатно допомагати хворим і стражденним, або безпосередньо запрошені адміністраціями сайтів. В ідеальному варіанті проводиться попередня перевірка достовірності особистих і професійних даних та регалій консультанта; іноді для більшої переконливості та наочності для пацієнтів навіть публікуються скани освітніх документів і дипломів ескулапа.

В інтернет-мережі склалися певні правила дистанційного консультування як для пацієнтів, так і для спеціалістів. Дуже важливим є початкове орієнтування віртуальних пацієнтів. Ось приклад звернення онлайн-спеціаліста до пацієнта.

! Слід дуже чітко уявляти: будь-який візит до лікаря передбачає детальне з’ясування того, що з вами відбувається незвичайного, що турбує, що погіршує якість життя. Лікар має ретельно ознайомитися з матеріалами раніше проведених обстежень та аналізів, отримати інформацію щодо методів і результатів лікування, яке раніше проводилося. Він з’ясовує прояви можливого захворювання, уточнює, коли і в результаті чого ці симптоми з’явилися, діагноз хвороби, раніше поставлений спеціалістом, до якого звертався хворий, наскільки ефективно проводилося лікування тієї медичної проблеми, яка змушує пацієнта шукати лікарську допомогу, намітити подальші медичні заходи, надати адекватні рекомендації.

Коли лікар має загальне уявлення про проблеми пацієнта, для точного визначення захворювання або медичної проблеми (встановлення діагнозу) зазвичай необхідна додаткова інформація, насамперед отримана за результатами об’єктивного обстеження. Так, медичному спеціалісту необхідно ретельно оглянути хворого та ідентифікувати зовнішні прояви хвороби: зміни форми та кольору шкірних покривів і слизових оболонок, наявність патологічних висипів і якихось утворень або пухлин, наявність патологічних виділень із природних отворів, порушення нормальних функцій тощо. За допомогою фізикального обстеження лікар може визначити наявність патологічного збільшення лімфатичних вузлів і внутрішніх органів, болісність у тих чи інших частинах тіла, оцінити функцію та стан деяких органів.

Іноді тільки на підставі розпитування та огляду може бути встановлений попередній діагноз захворювання. Однак у більшості випадків шлях до діагнозу не завжди простий і лежить через лабораторні, функціональні, ультразвукові, рентгенологічні та інші спеціальні дослідження. Саме точний діагноз і призначення правильного лікування є основною метою звернення по медичну допомогу.

Заочна консультація лікаря

Чи можна обійтися без очної консультації лікаря та отримати повноцінні рекомендації щодо вирішення медичної проблеми заочно (наприклад, за допомогою інтернет-консультації)?

Відповідь на це питання майже завжди є лише негативною, тому будь-які заочні консультації (зокрема, в інтернеті) носять лише загальний і орієнтовний характер. Дистанційно найчастіше неможливо поставити правильний діагноз, а отже, призначити адекватне, обґрунтоване та ефективне лікування. Тільки за описаними пацієнтом симптомами або важливими (на його погляд) проявами захворювання неможливо скласти об’єктивну думку про проблему.

Існує ще безліч причин, чому в усіх випадках по реальну медичну допомогу треба звертатися тільки очно. Перерахуймо основні з них:

людина, яка не має спеціальної медичної освіти, часто не знає, які найважливіші симптоми слід описати під час викладення своєї проблеми;
одні й ті ж самі симптоми можуть бути характерними для різних захворювань;
тільки на підставі окремих симптомів поставити точний діагноз здебільшого неможливо, потрібне проведення додаткових досліджень;
однакове за назвою захворювання у різних людей може мати різний перебіг, що може вимагати різних підходів до діагностики та інших методів лікування;
у процесі лікування потрібен належний контроль, у тому числі й з використанням об’єктивних діагностичних параметрів, утім далеко не скрізь є відповідні умови та можливості для діагностики захворювань і контролю за якістю лікування.

Але, якщо ви все ж таки вирішили скористатися віртуальною консультацією, перш ніж запитувати, спробуйте витратити трохи особистого часу і знайти відповідь самостійно: багато вже є у статтях та обговореннях попередніх питань. Іноді у лікаря-консультанта просто не буде фізичної можливості швидко відповісти на невідкладне та важливе для вас питання.

Не забувайте: письмові відповіді – це робота, досить часто вона досить складна, потребує глибоких знань, часу та труда. Лікарі консультують у свій вільний час, на добровільних засадах і за власним бажанням.

Не потрібно чекати від онлайн-фахівця конкретної оцінки дій вашого лікаря. Він із вами зустрічався, можливо, неодноразово, а лікарі-консультанти – ні. У разі відсутності у віртуального фахівця об’єктивної та повної інформації зовсім не варто ображатися, отримуючи у відповідь стандартну фразу «Рекомендована очна консультація лікаря».

Щоб отримати максимально докладну відповідь, необхідно:

коротко та інформативно сформулювати тему питання – наприклад, «Хвороблива менструація» або «Надлишкове оволосіння»;
вказати стать, точний вік, зріст і вагу (особливо це важливо для дитини) на момент адресування питання;
вказати у стислій формі й конкретно: що вас турбує, у чому це конкретно проявляється, як саме і коли почалося, які ліки приймали тощо;
якщо є результати аналізів – або опишіть їх повністю, вказавши норми лабораторій (у різних лабораторіях вони можуть відрізнятися), або прикріплюйте чіткі скани бланків із лабораторними даними.

А ось такі питання практично мають дуже мало шансів на конкретну відповідь при заочній консультації:

Що робити, якщо немає можливості відвідати лікаря?
Наші місцеві лікарі нічого не знають, не вміють і не можуть – як бути?
Запропонуйте (або оцініть) призначену схему лікування.
Оцініть цей препарат.
Що зі мною? Це небезпечно? Що буде зі мною? Дайте прогноз!
Розкажіть докладно про моє захворювання.
Як ви ставитеся до щеплень взагалі й до конкретних методів лікування, БАДів, трав... ?

Нами проведено короткий аналіз питань, які були адресовані лікарям акушерам-гінекологам на різних електронних медичних ресурсах протягом кількох останніх років. Відвідувачів сайтів часто цікавлять теми преконцепції, діагностики та лікування безпліддя, альгодисменореї, необхідності оперативного лікування в тих чи інших випадках, перебігу вагітності та способу оптимального розродження, трактування результатів різноманітних аналізів і досліджень (захворювання, що передаються статевим шляхом, TORCH-інфекції, гормональний статус, пренатальний біохімічний скринінг, ультразвукове дослідження, доплерометрія, кардіотокографія та біофізичний профіль плода тощо).

Багато питань зумовлені не стільки «прискіпливістю» й «занудливістю» деяких пацієнток, скільки неможливістю отримати докладну та вичерпну відповідь у свого лікаря, у зв’язку із чим і виникають сумніви в правильності призначень та рекомендацій.

Деякі колеги досі дуже невпевнено орієнтуються в діагностиці TORCH-інфекцій, вважаючи підвищений рівень антитіл Ig G при нормальному рівні Ig M патологією і призначаючи зовсім не показане лікування. Це відноситься і до агресивної та нераціональної терапії безсимптомної наявності в аналізах міко-/уреаплазми, а також носійства вірусу папіломи людини (ВПЛ) (Березовська О.П., 2011; 2012).

Чимало питань стосуються особливостей застосування методів гормональної контрацепції, що дозволяє зробити висновок про недостатню роз’яснювальну та інформаційну роботу окремих лікарів при призначенні цієї групи препаратів. Так, для багатьох пацієнток несподіванкою, що лякає, є «проривні» кровотечі; значна частина інтернет-аудиторії не обізнана про необхідність додаткової контрацепції на початку прийому, при пропуску прийому >36 год, при одночасному з комбінованими оральними контрацептивами використанні багатьох лікарських засобів (Майоров М.В., 2003; 2004; 2007).

Велика кількість питань присвячені ранній діагностиці вагітності (значущості суб’єктивних симптомів, актуальності, правильності застосування та достовірності різних «домашніх» тестів), можливому негативному впливу різноманітних зовнішніх факторів на перебіг вагітності (прийом лікарських препаратів, вживання алкоголю, куріння, рентгенологічні дослідження, лікування зубів тощо).

Пацієнтки часто звертаються з детальним викладом симптомів порушень менструального циклу (МЦ), інфекційно-запальних захворювань геніталій, із питаннями щодо конкретного застосування та сумісності як різних лікарських препаратів, так і БАДів, «народних» засобів і навіть шарлатанських методів лікування.

Цікавою особливістю сучасної загальної доступності інтернету є, на наш погляд, полярність змісту та стилю викладення запитань: від докладних, високоінтелектуальних листів, що свідчать про справжню освіченість автора, – до коротких, вкрай малограмотних за формою, орфографією та змістом.

Поширеними, на наш погляд, тактичними помилками деяких колег у ролі віртуальних медичних консультантів є наступні:

Детальні теоретичні та диференційно-діагностичні міркування за уривчастими даними, наведеними заочною пацієнткою, спроби поставити діагноз і викласти прогноз.
Рекомендування конкретних препаратів.
Призначення схеми лікування. Слід пам’ятати, що «Omnia non pariter rerum sunt omnibus apta» («Не всім одне й те саме однаково корисно», лат.). Але в деяких особливо термінових ситуаціях при повній неможливості надання безпосередньої медичної допомоги припустимо призначати конкретні лікарські препарати за принципом «з того, що є в наявності».
Абсолютно неприпустиме жахливе залякування пацієнток, що може призвести до дуже тяжких наслідків. Нам відомі такі випадки, коли, наприклад, після яскравого опису на сайті колегою венерологом наслідків погано лікованого сифілісу пацієнт вчинив суїцид. Його листування з лікарем згодом стало надбанням інтернет-спільноти.

Продовжуючи давню традицію наших «Лікарських монологів» («Медичні аспекти здоров’я жінки», 2007, №№ 1, 5, 6), наводимо приклади відповідей на найпоширеніші питання на медичних сайтах з акушерсько-гінекологічної тематики.

Загальні питання

Без лікарського огляду продуктивна відповідь неможлива, здогадки не мають сенсу. Раціонально вирішити конкретні питання лікування заочно неможливо. Лікування, призначене навмання, може принести не користь, а шкоду.
Причини можуть бути різними; здогадки або «список можливого» непродуктивні. Доцільний огляд гінеколога.
Доцільним є направлення на більш високий рівень медичної допомоги, наприклад до обласної лікарні.
Давні римляни цілком справедливо стверджували: «Ignoti nulla curatio morbi» («Не можна лікувати невпізнанну хворобу», лат.). Тобто спочатку діагноз, а тільки потім лікування.
Зверніться до гінеколога вищого рівня для проведення повноцінної діагностики та призначення адекватного й грамотного лікування. Заочно це здійснити неможливо.
Раджу не займатися «самодіагностикою» і теоретичними міркуваннями, а звернутися до гінеколога для огляду та з’ясування всіх питань, що вас цікавлять. Заочно ані поставити діагноз, ані вилікувати вас неможливо. Припущення позбавлені сенсу.
Заочно подібні питання не вирішуються. Тільки ваш лікар володіє повною інформацією для прийняття аргументованого рішення.
Судячи з викладених симптомів, у вас досить серйозні порушення, які потребують невідкладного та кваліфікованого лікарського втручання. Припущення про можливі діагнози, як і лікування, призначене навмання, недоречні.
Заочно вирішити вашу проблему неможливо. Необхідно проведення ретельного діагностичного пошуку для з’ясування причини порушень та їх правильної корекції.
Це досить тривожний симптом, що вимагає невідкладного огляду гінеколога.
Щоб не цитувати десятки сторінок, наберіть цю назву в будь-якій пошуковій системі інтернету – й отримаєте масу інформації.

Найбільш типові спеціальні питання

Вагітність

Будь-які відхилення в звичному графіку менструацій – вагомий привід для невідкладного відвідування гінеколога. Припущення і теоретичні міркування є непродуктивними.

Суб’єктивні відчуття та симптоми недостовірні. Припущення непродуктивні. Усі тести на вагітність мають сенс не раніше ніж через 2-3 дні після затримки менструації. Причин затримки, яка не пов’язана з вагітністю, не один десяток.

Термін вагітності у всьому світі визначається з першого дня останньої минулої менструації.

Лабораторна діагностика. Трактування аналізів

Лабораторії роблять аналізи за різними методиками. Лабораторії використовують різноманітні тест-системи. При виконанні деяких аналізів норму визначає сама лабораторія – для кожної конкретної серії тест-систем. У своєму бланку лабораторія вказує норми результатів, зокрема рівнів гормонів, у відповідності до фази МЦ та терміну вагітності.

! Лікар трактує результати аналізів залежно від конкретної клінічної ситуації.

Обстежуючись навмання, ви ризикуєте даремно витратити гроші на непотрібні аналізи, а потрібні — не зробити. Обстежуватись «на всі хвороби» дуже втратно й нераціонально. Наприклад, судячи з аналізів, лікар відзначить, що ви маєте довічний імунітет до перенесеної раніше краснухи, ніяке лікування не потрібне, вагітнійте на здоров’я.

Без зазначення норм даної лабораторії (у різних лабораторіях вони можуть відрізнятися) та фази МЦ (або терміну вагітності) жодні коментарі не мають сенсу. Кваліфікований лікар будь-якої спеціальності ставить діагноз не тільки за скаргами, результатами аналізів або УЗД, а й за сукупністю багатьох компонентів і нюансів: скарги хворого, анамнез життя, анамнез даної хвороби, дані об’єктивного огляду, додаткових методів дослідження (аналізи, УЗД, КТ, МРТ). При призначенні лікування також враховується багато різних факторів.

Поставити діагноз, визначити необхідність лікування та призначити його лише за аналізом неможливо. Теоретичні міркування на цю тему при мінімумі даних абсолютно непродуктивні.

Пренатальна діагностика

Оцінка виключно цифр є непродуктивною. Достовірна лише спеціальна комп’ютерна програма, яка враховує різні фактори пренатального (допологового) ризику: точний термін вагітності (УЗД), вага, вік, статус курця, наявність цукрового діабету та інші показники. Серйозні лабораторії у всьому світі працюють лише так.

Медикаментозне лікування

Практично всі препарати, що вводяться в піхву, забезпечують тільки місцеву дію, не всмоктуються і в системний кровотік (отже, і до плода, і до грудного молока) не потрапляють. Те, що написано в інструкції – зазвичай пересторога фармацевтичних фірм.

Жодної доведеної ефективності будь-які БАДи не мають, тому й не зареєстровані як ліки, а мають лише санітарно-гігієнічний висновок про нешкідливість, як, наприклад, мило та шампуні.

Контрацепція

За умови регулярного лікарського контролю гормональні контрацептиви можна приймати багато років – увесь час, поки потрібна контрацепція. Жодні перерви (крім звичайних 7‑денних при початку прийому наступної упаковки препарату) не потрібні. Гормональна контрацепція заочно не призначається. Це не полівітаміни, а серйозні рецептурні препарати для тривалого застосування.

Екстрена контрацепція

У разі пропуску у прийомі таблеток доцільна екстрена контрацепція – ескапел (краще) або постинор, якщо з моменту «аварії» минуло не більше 72 год. Уважно прочитайте інструкцію! Кров’янисті виділення після прийому постинору або ескапелу можуть свідчити про ефективність екстреної контрацепції, але не є обов’язковими. Чергова менструація може розпочатися вчасно або затриматися. У цьому випадку доцільний тест на вагітність. Порушення гормонального балансу після застосування екстреної контрацепції трапляються нерідко, але вони, як правило, не надто серйозні й не є критичними.

Підрахунок «небезпечних» днів МЦ (не надто надійний метод контрацепції!)

Метод 1. Тривалість МЦ (з 1‑го дня менструації до першого дня наступної) розділити на 2. Нижня межа = від отриманого числа відняти 2. Верхня межа = додати 5.

Метод 2. Від кількості днів МЦ відняти 16. Отримуємо першу межу. Друга межа = додати 4. Для більшої надійності додаємо (віднімаємо) по 3 дні.

Штучне переривання вагітності

Будь-який аборт цілком реально може стати останньою вагітністю в житті жінки. Медикаментозний аборт проводиться виключно лікарем-гінекологом, який має спеціальну підготовку та відповідний сертифікат. Самостійно це робити смертельно небезпечно!

Уреа-/мікоплазма та ВПЛ

Уреа-/мікоплазма – умовно патогенна мікрофлора, яка найчастіше взагалі не потребує лікування, тим більше громіздкого та агресивного. Особливо під час вагітності.

У 90% усіх жінок ВПЛ без будь-якого лікування елімінується протягом 2 років. На даний час не існує лікарських препаратів, що ефективно діють на ВПЛ.

Для дівчат-підлітків

Потрібна тільки очна консультація гінеколога. У цьому немає нічого страшного, особливо болісного чи «соромного», а здогадки та теоретичні міркування – непродуктивні. Кожна сучасна дівчина, тим більше користувач інтернету, повинна регулярно відвідувати гінеколога, навіть якщо немає скарг, і незалежно від того, чи вже розпочала статеве життя. Це показник наявності високого інтелекту та істинної культури.Сказати своїм подругам «Я регулярно відвідую гінеколога» у всьому цивілізованому світі вважається настільки ж звичайним і «крутим», як, наприклад, регулярне спілкування в соціальних мережах, відвідування спортзалу, наявність власного блогу, знання іноземних мов тощо.

Лікар-гінеколог індивідуально підкаже, як правильно дотримуватися загальної та інтимної жіночої гігієни, як раціонально й безпечно використовувати методи запобігання вагітності та захисту від статевих інфекцій.

Безпліддя

Безпліддям є відсутність вагітності протягом 12 міс регулярного статевого життя (не рідше 2-3 разів на тиждень) без застосування того чи іншого методу контрацепції.

Поради щодо підвищення фертильності

Для підвищення можливості зачаття рекомендуємо дотримуватися кількох нескладних правил:

статеві акти бажано здійснювати у так звані небезпечні дні (проводиться підрахунок), але не щодобово, а з одно-дводенною перервою;
за 3-5 хвилин до статевого акту за допомогою гумової спринцівки, наконечник якої потрібно ввести у піхву, промити її слабким розчином питної соди (0,5 чайної ложки на 1 склянку теплої води). Тобто ввести розчин і дочекатися його витікання, потім знову ввести наступну порцію;
статеві акти рекомендовано здійснювати в положенні з дещо піднятим тазом (можна підкласти валик або подушку) й обов’язково залишатися в цьому положенні до півгодини (щоб уникнути витікання сперми).

Для деяких осіб, які намагаються конфліктувати на сайті

Якщо ви хочете неодмінно і терміново отримати заочно поставлений діагноз, схему лікування та прогноз на одужання, то звернулися явно не за адресою. Вибачте, але тут консультують лікарі, а не екстрасенси. Обговорення різних «можливих варіантів» непродуктивне та неконструктивне. Ви, напевно, хочете знати точно, а не навмання?
Сенс даного сайту – не в заочній діагностиці та лікуванні, що позбавлене здорового глузду, а в орієнтуванні пацієнтів у потрібному напрямку. Або в короткій відповіді на конкретні питання, що не потребують огляду.
Віртуальне консультування іноді підносить несподівані сюрпризи. Ось приклад із практики.

Питання. Марія (Ужгород):

Здрастуйте! Я вагітна, 6 місяців. Але на облік не стала. І не збираюся цього робити. Я не хочу, щоб мене оглядала, як корову, вибачте, чужа мені людина. Я ненавиджу лікарів. Через це постійно знервована, я навіть шкодую, що завагітніла. Я не знаю, що робити. Вашу відповідь я знаю наперед: мовляв, так краще (стати на облік), це ніби для мого блага та інше. Але чому так?

Відповідь. Лікар-гінеколог Майоров М.В. (Харків):

Ваша ненависть до всіх без винятку лікарів дуже сумнівна. Невже за все життя вам не траплявся лікар, якому можна було б довіряти? Ніколи не повірю! А якщо це дійсно так — моя порада буде дещо парадоксальною: взагалі не звертайтеся до лікарів, нікому нічого не кажіть про свою вагітність, щоб «не капали на мізки», народжуйте вдома самі — із мамою, із чоловіком, співмешканцем, сусідкою, подругою… Обійдеться все благополучно — радійте, продовжуйте ненавидіти лікарів і всім розповідайте, які вони негідники і як чудово можна без них обходитися в житті. Але якщо щось погане, не дай Боже, трапиться — не шукайте потім винних, окрім себе, коханої!

Отже, віртуальні медичні консультації є важливим аспектом діяльності практикуючого лікаря акушера-гінеколога. При цьому слід завжди пам’ятати девіз: «Quidquid agis, prudenter agas et response finem» («Що б ти не робив, роби розумно і май на увазі результат», лат.).

Список літератури знаходиться в редакції.

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 4 (60) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 4 (60) 2024 р.