6 грудня, 2024

Рекомендації з атопічного дерматиту 2023 Американської академії алергії, астми та імунології / Американського коледжу алергії, астми та імунології, засновані на принципах GRADE та Інституту медицини

Мета і цілі рекомендацій

Метою цього Керівництва є надання науково обґрунтованих рекомендацій щодо оптимального лікування атопічного дерматиту (АД) у немовлят, дітей і дорослих. Рекомендації стосуються 5 основних питань ведення АД:

Яке місцеве лікування треба застосовувати в пацієнтів з АД з метою досягнення оптимальних результатів?
Чи можна призначати елімінаційні дієти при АД?
Чи необхідно використовувати ванни з розведеним відбілювачем при АД?
Чи треба застосовувати алерген-специфічну імунотерапію (АСІТ) при АД?
Які системні методи лікування, у тому числі фототерапію (терапію ультрафіолетовим світлом), потрібно застосовувати в пацієнтів з АД для досягнення оптимальних результатів?

Цільовою аудиторією є пацієнти, спеціалісти з АД (алергологи/імунологи та дерматологи), лікарі сімейної медицини, педіатри та інші особи, які приймають рішення. Цей документ також може слугувати основою для прийняття або адаптації місцевих, регіональних чи національних рекомендацій.

Що нового

Ці настанови Спільної робочої групи з практичних параметрів (Joint Task Force on Practice Parameters, JTFPP) є результатом доопрацювання надійних рекомендацій з алергії та відрізняються від інших настанов систематичним переглядом доказів із залученням міждисциплінарних експертів, дотриманням суворих правил розробки настанов, використанням системи GRADE (розробки, оцінки та експертизи ступеня надійності рекомендацій) із дотриманням вимог щодо її належного застосування. Ключовим є врахування думки пацієнтів та їхніх опікунів від початку до кінця, фокус на справедливості, різноманітності та інклюзивності (зокрема концепції, що стосуються АД в разі різного кольору шкіри та стану здоров’я), переведення доказів у клінічно дієві та контекстуальні рекомендації, а також нові підходи для полегшення передачі знань.

Рекомендації підкреслюють важливість не лише стандартів достовірності, а й третього принципу доказової медицини: одних лише доказів ніколи не буває достатньо; при визначенні оптимальних методів лікування для окремих пацієнтів і груп населення необхідно враховувати цінності та вподобання пацієнтів.

В електронному додатку до Керівництва є зручні для пацієнта наочні матеріали для полегшення навчання, обговорення та спільного прийняття рішень.

Поточні настанови мають і інші відмінності від попередніх рекомендацій. Практичні параметри з атопічного дерматиту 2012 року охоплювали широкий спектр тем, таких як імунопатологія, діагностика та тригерні фактори, і були переглядом рекомендацій 2004 та 1997 років. Рекомендації 2023 року зосереджені на 5 основних питаннях, що стосуються терапії. За останні 10 років з’явилося багато нових методів лікування, у тому числі кілька біологічних препаратів, малих молекул та топічний інгібітор фосфодіестерази‑4 (ФДЕ‑4). Вони детально висвітлені в рекомендаціях 2023 року.

Деякі важливі зміни в оновленому Керівництві (рис. 1):

керівництво щодо спільного прийняття рішень і фактори, які треба враховувати для кожної рекомендації;
рекомендації з використання місцевих (топічних) кортикостероїдів (ТКС) або топічних інгібіторів кальциневрину (ТІК) у пацієнтів із неконтрольованим АД, незважаючи на використання зволожувальних засобів;
підкреслена безпека ТІК при звичайному використанні 1 або 2 рази на добу;
міркування щодо застосування місцевих препаратів 1 раз на добу;
пропозиція використовувати 2% мазь кризаборолу (crisaborole) в разі АД легкого та середнього ступеня тяжкості;
пропозиція не додавати топічні інгібітори янус-кінази, такі як руксолітиніб, у пацієнтів із легким і помірно тяжким АД, резистентним до монотерапії зволожувальними засобами;
пропозиція не використовувати топічні протимікробні препарати для лікування АД без ознак інфікування;
рекомендації з проактивної терапії ТКС або ТІК для пацієнтів із рецидивним перебігом;
пропозиція використовувати ванни з відбілювачем як додаткову терапію в пацієнтів з АД середньотяжкого і тяжкого ступеня;
пропозиція не приймати ванни з відбілювачем для пацієнтів із легкою формою АД;
пропозиція не застосовувати елімінаційні дієти при АД;
пропозиція використовувати АСІТ у разі середньотяжкого й тяжкого АД;
рекомендації призначати дупілумаб пацієнтам віком ≥6 міс або тралокінумаб пацієнтам віком ≥12 років з АД середнього й важкого ступеня та неефективністю, непереносимістю або неможливістю застосування місцевого лікування середньої активності;
пропозиція застосовувати пероральні інгібітори янус-кінази після ретельного аналізу ризиків і можливої користі в дорослих і підлітків із помірно тяжким і тяжким АД та неефективністю, непереносимістю або неможливістю застосування місцевого лікування середньої та високої активності та системного лікування, у тому числі біологічних препаратів, рекомендованих раніше;
рекомендації не використовувати барицитиніб у дозі 1 мг, а також пропозиції не призначати азатіоприн, метотрексат і мофетилу мікофенолат;
пропозиція розглянути питання про застосування циклоспорину в дорослих і підлітків із помірної тяжкості і тяжким АД та неефективністю, непереносимістю або неможливістю застосування місцевого лікування середньої та високої активності та біопрепаратів;
пропозиція не використовувати системні КС при АД;
електронний додаток до Керівництва містить зручні для пацієнта наочні матеріали (1-2 сторінки) для полегшення навчання, обговорення, практичних міркувань і спільного прийняття рішень;
зобов’язання оновлювати та переглядати рекомендації як частину живої настанови.

Рис. 1. Інфографіка рекомендацій. AAAAI, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, Американська академія алергії, астми та імунології; ACAAI, American College of Allergy, Asthma and Immunology, Американський коледж алергії, астми та імунології; JTFPP, Joint Task Force on Practice Parameters, Спільна робоча група з практичних параметрів

Проблема здоров’я та тягар хвороби

Атопічний дерматит є найпоширенішим хронічним запальним захворюванням шкіри, і дослідження за останні 20 років показують, що воно вражає приблизно 13% дітей і 7% дорослих у всьому світі. АД зазвичай розвивається в дитинстві, причому у 45% пацієнтів симптоми виникають у віці до 6 міс, у 60% – до 12 міс і приблизно у 85% – до 5 років життя. Приблизно в 70% пацієнтів може розвинутися ремісія до досягнення підліткового віку, тоді як у 25% – АД залишиться і в дорослому віці.

Систематичний огляд перехресних і когортних досліджень виявив, що від 16 до 37% дорослих повідомляють про розвиток АД у дорослому віці. Рідкісні синдроми (наприклад, синдром Віскотта–Олдріча) можуть проявлятися разом з АД.

Серед діагностичних підходів до АД найбільш перевіреними та використовуваними є діагностичні критерії Hanifin і Rajka та модифікації Робочої групи Великої Британії (табл. 1), але узгодженого еталонного стандарту немає. Існує понад 180 різних способів класифікації АД. Хоча термін «екзема» найкраще описує сверблячі, запальні та лускаті папули й бляшки (тобто це насамперед морфологічний опис, який можна застосувати до багатьох захворювань, таких як атопічний, радіаційний або контактний дерматит), поняття «атопічний дерматит (атопічна екзема)» точніше описує захворювання.

Симптоми АД, пов’язані з ними порушення сну, атопічні або неатопічні супутні захворювання створюють тягар для пацієнтів та опікунів. АД виявляє негативний вплив на якість життя та повсякденну діяльність і є таким самим або гіршим, ніж вплив інших хронічних шкірних і системних захворювань.

Інтенсивний свербіж, який виникає у більшості пацієнтів з АД, важко контролювати, і його часто називають найбільш обтяжливим симптомом захворювання. Понад 85% пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД повідомляють про щоденний свербіж, а 42% – відчувають свербіж протягом ≥18 год щодня. Крім того, більш ніж 40% дітей і 60% дорослих з АД повідомляють про біль шкіри, який може бути зумовлений свербежем, подряпинами, порушенням цілісності шкіри/тріщинами та, можливо, невропатичним компонентом.

Діти (47-80%) і дорослі (33-87%) часто повідомляють про порушення сну, при цьому якість сну гірша в пацієнтів із тяжким, активним захворюванням і, як наслідок, негативним впливом на денний настрій, поведінку та продуктивність. Суб’єктивними проблемами, пов’язаними зі сном, є труднощі із засипанням, часті нічні пробудження та надмірна сонливість удень порівняно з контрольною групою. Об’єктивними показниками є подовжене засинання, зниження ефективності сну та збільшення часу неспання.

Порушення сну, імовірно, спричинюються свербежем і розчісуванням, які важче тамувати вночі.

Пацієнти часто повідомляють про обмеження активності та відчуття ніяковості щодо зовнішнього вигляду своєї шкіри, що призводить до уникнення соціальних взаємодій внаслідок АД. Опікуни педіатричних пацієнтів з АД повідомляють про часті порушення сну, спільний сон, виснаження, занепокоєння та соціальну ізоляцію, пов’язану з АД, у дитини, при цьому більший сімейний тягар асоційований із тяжчим захворюванням.

Рекомендації щодо ведення АД спільної робочої групи Американської академії алергії, астми та імунології / Американського коледжу алергії, астми та імунології

Інфографіка (див. рис. 1) узагальнює рекомендації.

Рекомендація 1

Заява про належну практику: клініцисти, які лікують АД будь-якої тяжкості, перш ніж призначити будь-яку нову терапію, мають: (1) переконатися, що діагноз АД правильний, та виявити ускладнення, (2) забезпечити навчання, наприклад інформаційний посібник про хворобу та план дій, (3) звернути увагу на уникнення тригерів, (4) забезпечити правильне використання лікарських засобів, дотримання режиму лікування і (5) заохотити пацієнтів застосовувати м’який зволожувальний крем, який титрують до клінічної користі (принаймні один, часто – кілька разів на добу).

Топічне лікування

Оскільки АД є захворюванням, що зачіпає імунітет, пацієнти потребують протизапального лікування. Хоча зволоження саме по собі може забезпечити досягнення цієї мети в осіб із найлегшою формою захворювання, а також допомогти зменшити тяжкість АД та збільшити час до загострення у хворих із тяжчим перебігом, майже всі пацієнти потребуватимуть протизапального лікування. До таких засобів належать безрецептурні зволожувальні засоби, ТКС, ТІК, топічні інгібітори ФДЕ‑4, топічні інгібітори янус-кінази (JAK) і топічні протимікробні засоби.

Спосіб застосування препарату може змінюватися залежно від кількості застосувань на добу або від того, чи його застосовують під оклюзією (наприклад, вологі обгортання). Після досягнення первинного контролю захворювання для його підтримання може знадобитися зміна частоти подальшого застосування топічних засобів. Інші аспекти залежать від віку і локалізації (наприклад, шкіра голови, обличчя або складки).

Лікування неконтрольованого АД (індукування ремісії)

Використання місцевих препаратів для лікування АД можна концептуально розділити на 2 фази (рис. 2):

лікування неконтрольованого захворювання (активне захворювання, яке також визначають як загострення), або, інакше кажучи, індукування ремісії;
періодична терапія для лікування субклінічного запалення та запобігання загостренню в майбутньому, яку також називають підтримувальною терапією (ремісії).

Рис. 2. Концепції індукування ремісії та лікування субклінічного запалення при АД.
Діаграма (вгорі) ілюструє, що може статися, якщо лікування АД припинити, коли вираженість ознак і симптомів дещо зменшується (період від точки A до точки B), на відміну від того, що може статися (внизу), якщо початкове лікування продовжують до усунення субклінічного запалення (точка C). Після індуквання ремісії треба призначити підтримувальне лікування упродовж 2 днів підряд на тиждень на попередньо запалені ділянки шкіри (точки D). Підтримувальну терапію проводять через регулярні проміжки часу, а не тоді, коли починають виникати «загострення». Рисунок із Tang et al.

Іншим терміном для позначення регулярного використання топічного лікування для запобігання загостренням в майбутньому є проактивна терапія.

У наступному розділі наведено рекомендації щодо призначення топічного лікування для індукування ремісії АД.

Запитання 1а. Які топічні засоби потрібно використовувати для лікування активного захворювання АД (індукування ремісії)?

Зволожувальні засоби

Зволожувальні засоби зареєстровані та продаються як медичні вироби, що відпускаються без рецепта, і не проходять той самий процес регулювання лікарських засобів Управлінням із санітарного контролю якості харчових продуктів і медикаментів США (Food and Drug Administration, FDA), як більшість інших рецептурних лікувальних засобів, описаних в наступних розділах про топічне лікування.

Рекомендація 2

Комісія JTF пропонує використовувати стандартний м’який (без ароматизаторів та інших потенційних контактних алергенів) безрецептурний зволожувальний засіб пацієнтам з АД замість медичного зволожувального крему, що відпускається за рецептом (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Топічні кортикостероїди

Рекомендація 3

Пацієнтам із неконтрольованим АД, стійким до лише зволожувального лікування, комісія JTF рекомендує додавати ТКС замість відсутності лікування ТКС (сильна рекомендація, докази з високою достовірністю).

Зауваження щодо призначення: ТКС класифікують у кілька способів – у системі США від 1 до 7, де 1 означає найпотужніший. Пов’язаний систематичний огляд і мережевий метааналіз (network meta-analysis, NMA) показали, що систему, прийняту в США, найкраще використовувати в дослідженнях, але в клінічній практиці фактично існують 4 класи активності топічних засобів. Отже, для тлумачення та застосування даних літератури необхідно знати обидві системи.

Вибір, який саме ТКС використовувати, залежить від попередньої історії лікування пацієнта, ділянки шкіри, на яку наносять препарат, вартості, доступності, а також цінностей і переваг пацієнта.

Необхідно уникати застосування сильних (клас 1 і 2) ТКС протягом тривалого періоду часу (понад 4 тиж) і обмежити їх використання на чутливих ділянках шкіри (обличчя, складки, пах) – у цих ділянках імовірніші рідкісні випадки розвитку атрофії, телеангіектазій і стрий. Безперервне та тривале використання слабких ТКС на чутливих ділянках шкіри також може спричинити ці ефекти. У разі застосування більш ніж одного виду потужного топічного засобу на різних ділянках тіла або залежно від тяжкості АД має враховуватися можливість розвитку поліпрагмазії, що може збільшити плутанину, вартість і навантаження на пацієнта та сім’ю, хоча ці перешкоди можна пом’якшити за допомогою чітких планів дій. Після усунення загострення захворювання («досягнення контролю» або «індукування ремісії») дивіться відповідну Рекомендацію 10 щодо продовження періодичної терапії для запобігання майбутнім загостренням («утримання контролю», «підтримка ремісії» або «проактивна терапія»).

Запитання 1b. Чи ефективні та безпечні ТІК при АД порівняно з ТКС?

Топічні інгібітори кальциневрину (топічні пімекролімус і такролімус)

Рекомендація 4. Для пацієнтів віком ≥3 міс з неконтрольованим АД, стійким до одного лише зволожувального лікування, комісія JTF рекомендує додавати ТІК (пімекролімус, такролімус) замість відсутності додаткової терапії ТІК (сильна рекомендація, докази високої достовірності).

Варіанти використання ТКС або ТІК

ТКС під оклюзійну пов’язку (вологі обгортання) в порівнянні зі звичайним неоклюзійним застосуванням.

Тимчасове застосування ТКС під оклюзійною пов’язкою є ще одним методом лікування локалізованих стійких уражень. Його часто називають терапією за допомогою вологих обгортань, оскільки для оклюзійного застосування ТКС використовують мокрий (вологий) одяг або пов’язки.

Рекомендація 5

Для пацієнтів із локалізованим неконтрольованим АД, стійким до топічних препаратів середньої/високої сили (класи 2-5 США або такролімус), комісія JTF пропонує додати обмежене за часом і площею тіла (наприклад, 4-7 днів; від мінімум 1 год до максимуму протягом ночі, один раз на добу) пробне застосування оклюзійної терапії ТКС низької/середньої сили (класи 3-7 США) замість продовження лише стандартної місцевої терапії (умовна рекомендація, докази з дуже низькою достовірністю).

Застосування ТКС або ТІК один раз на добу в порівнянні із застосуванням двічі на добу

Рекомендація 6

Пацієнтам із неконтрольованим АД, які використовують топічні засоби середньої та високої сили (такролімус, ТКС класів 1-5 США), комісія JTF пропонує застосовувати препарат один раз на добу в порівнянні із застосуванням двічі на добу (умовна рекомендація, помірна достовірність доказів).

Топічні інгібітори фосфодіестерази‑4

Оскільки багато топічних інгібіторів ФДЕ‑4 перебувають в розробці, наразі доступний лише кризаборол.

Рекомендація 7

Пацієнтам із легким або помірно тяжким АД, стійким до лише зволожувального лікування, комісія JTF пропонує додавати місцево 2% мазь кризаборолу замість лише звичайного догляду (умовна рекомендація, докази високої достовірності).

Топічні інгібітори янус-кінази

Оскільки багато топічних JAK-інгібіторів перебувають поки на стадії розробки, наразі доступний тільки руксолітиніб у Північній Америці. Крем і/або мазь деглоцитинібу доступні в інших країнах, хоча вони радше можуть бути ліцензовані для лікування екземи рук, а не АД.

Рекомендація 8

У підлітків і дорослих пацієнтів із легким або помірно тяжким АД, резистентним до лише зволожувального лікування, комісія JTF не рекомендує додавати топічний руксолітиніб замість продовження звичайного догляду (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Топічні протимікробні препарати в порівнянні з відсутністю протимікробного лікування

Рекомендація 9

У пацієнтів із неконтрольованим АД та без серйозної бактеріальної інфекції шкіри (тобто без сильного мокнуття, утворення кірочок, пустул або болючості шкіри чи інших ознак поширеної інфекції чи системного захворювання) комісія JTF рекомендує не додавати місцеві протимікробні препарати до стандартного топічного лікування (умовна рекомендація, докази з дуже низькою достовірністю).

Підтримання ремісії

У вступному слові до попереднього розділу «Лікування неконтрольованого атопічного дерматиту (індукування ремісії)» наведено визначення та обґрунтування підтриманню контролю АД (що також називають підтриманням ремісії, проактивною терапією або продовженим періодичним лікуванням). Підтримання контролю АД є важливим для запобігання загостренням та ескалації терапії (у тому числі системний вплив через інтенсивне застосування топічних засобів і/або пероральних або парентеральних медикаментів для полегшення симптомів), а також пов’язаних ускладнень АД і побічних ефектів ліків.

Запитання 1c. Яке топічне лікування треба використовувати для підтримання контролю АД (підтримання ремісії)? Лікування за потребою у порівнянні з рутинним періодичним використанням ліків 2-3 рази на тиждень (проактивна терапія).

Рекомендація 10

У пацієнтів із рецидивним перебігом АД комісія JTF рекомендує використовувати проактивну терапію на ділянках шкіри, на яких часто виникають загострення, ТІК або ТКС середньої сили (класи 3-5 США) замість застосування топічних засобів лише в разі загострення (сильна рекомендація, докази середньої достовірності).

Зауваження щодо застосування: проактивна терапія була найкраще досліджена у вигляді застосування топічних засобів після індукування ремісії 1 раз на добу протягом 2 днів поспіль 1 раз на тиждень (наприклад, у вихідні) протягом кількох місяців для підтримання контролю АД. Однак найліпшими для рекомендації є найбільш прийнятні для пацієнта і його сім’ї дні. Загальне використання 1 раз на добу топічних препаратів середньої сили (рекомендація 6) може сприяти проактивній терапії. Відповідні рекомендації щодо належної практики відносно навчання та наочні матеріали, наприклад план дій, продовжують застосовувати для підтримання оптимального контролю АД.

Ванни з відбілювачем

Запитання 2. Чи варто використовувати ванни з відбілювачем при АД? Які найкращі докази користі та шкоди ванн із відбілювачем для лікування АД і кому їх потрібно застосовувати?

Рекомендація 11

Пацієнтам з АД середньотяжкого або тяжкого ступеня комісія JTF пропонує на додаток до топічної терапії ванни з розведеним відбілювачем замість звичайних ванн (без відбілювача) (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Рекомендація 12

Пацієнтам із легким АД комісія JTF пропонує не додавати ванни з розведеним відбілювачем (і ванни без відбілювача) до топічного лікування (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Елімінаційні дієти(з або без шкірного тестування)

Запитання 3. Чи треба застосовувати елімінаційні дієти при АД?

Рекомендація 13

Пацієнтам з АД комісія JTF пропонує не дотримуватись елімінаційних дієт порівняно з харчуванням без обмежень (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Алерген-специфічна імунотерапія (підшкірна та сублінгвальна)

Запитання 4. Чи необхідно використовувати АСІТ при АД? Які найкращі докази користі та шкоди АСІТ у разі АД і в кого її треба застосовувати?

Рекомендація 14

У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД та за неефективності, непереносимості або неможливості використовувати топічні засоби середньої сили комісія JTF пропонує додавати АСІТ до стандартного топічного лікування замість того, щоб не додавати АСІТ (умовна рекомендація, докази середньої достовірності).

Рекомендація 15

У пацієнтів із легким АД комісія JTF пропонує не додавати імунотерапію алергенами до стандартного місцевого лікування (умовна рекомендація, докази середньої достовірності).

Системна терапія

Запитання 5. Які системні засоби (наприклад, біологічні препарати, низькомолекулярні імуносупресанти, фототерапія) потрібно призначати для лікування АД?

Існує кілька варіантів системного лікування АД, резистентного до топічної терапії. У таких пацієнтів захворювання часто має середньотяжкий або тяжкий перебіг. До засобів системного лікування належать біологічні препарати (здебільшого моноклональні антитіла, які націлені на шляхи передачі сигналів цитокінів IL‑4 та IL‑13 або лише передачу сигналів IL‑13; малі молекули (переважно імунодепресанти) та ультрафіолетове світло (фототерапія).

Дупілумаб

Рекомендація 16. У пацієнтів віком ≥6 міс із помірно тяжким і тяжким АД за неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої та високої сили комісія JTF рекомендує додавати дупілумаб у порівнянні з продовженням стандартного місцевого лікування без дупілумабу (сильна рекомендація, висока достовірність доказів).

Тралокінумаб

Рекомендація 17

У пацієнтів віком ≥12 років із помірно тяжким і тяжким АД за неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої сили комісія JTF рекомендує додавати тралокінумаб у порівнянні з продовженням стандартного топічного лікування без тралокінумабу (сильна рекомендація, висока достовірність доказів).

Пероральні JAK-інгібітори (аброцитиніб, барицитиніб, упадацитиніб)

На сьогодні доступні кілька пероральних JAK-інгібіторів, а також триває розробка інших. Більшість пероральних JAK-інгібіторів ліцензовані насамперед для лікування аутоімунних захворювань, таких як ревматоїдний артрит або запальні захворювання кишечнику, або, у випадку барицитинібу, тяжкої або критичної форми COVID‑19 і тяжкої гніздової алопеції.

Рекомендація 18

У дорослих і підлітків із помірно тяжким і тяжким АД за неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої і високої сили та системного лікування, у тому числі біологічних препаратів, рекомендованих вище, комісія пропонує замінити системне лікування на один із наведених нижче пероральних JAK-інгібіторів (аброцитиніб* у дозі 100-200 мг [вік ≥12 років], барицитиніб у дозі 2-4 мг [вік ≥18 років], упадацитиніб у дозі 15-30 мг [вік ≥12 років]) у порівнянні з відсутністю використання одного з цих JAK-інгібіторів (умовна рекомендація, докази низької достовірності).

Користь і шкода: пов’язаний систематичний огляд і NMA виявили, що користь і шкода JAK-інгібіторів, аброцитинібу, барицитинібу та упадацитинібу, відрізняються та є дозозалежними. Відносна ефективність детальніше описана в пов’язаному NMA щодо результатів відповідно до добової дози: упадацитиніб 30 мг > упадацитиніб 15 мг і аброцитиніб 200 мг > аброцитиніб 100 мг і барицитиніб від 2 до 4 мг > барицитиніб 1 мг.

Важливо зазначити, що аброцитиніб (переважне інгібування JAK1), барицитиніб (переважне інгібування JAK1 = JAK2) і упадацитиніб (переважне інгібування JAK1) є більш селективними, ніж тофацитиніб (переважне інгібування JAK1=JAK2=JAK3 > TYK2 [тирозинкінази 2]).

Рекомендація 19

У дорослих і підлітків із помірно тяжким і тяжким АД за неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої і високої сили та системного лікування, у тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів (дупілумаб або тралокінумаб), комісія рекомендує не використовувати барицитиніб у добовій дозі 1 мг (сильна рекомендація, докази низької якості).

Азатіоприн

Рекомендація 20

У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД за неефективності, непереносимості або неможливості застосування місцевого лікування середньої та високої сили та системного лікування, в тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів, комісія пропонує не використовувати азатіоприн (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Циклоспорин

Рекомендація 21

У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД за неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої та високої сили та системного лікування, у тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів, комісія JTF пропонує замінити системне лікування на циклоспорин замість того, щоб продовжувати місцеве та системне стандартне лікування (умовна рекомендація, докази низької достовірності).

Метотрексат

Рекомендація 22

У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД за неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої і високої сили та системного лікування, у тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів, комісія JTF пропонує не використовувати метотрексат (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Мофетилу мікофенолат

Рекомендація 23

У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД за неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої і високої сили та системного лікування, у тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів, комісія JTF пропонує не використовувати мофетилу мікофенолат (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Вузькосмугова фототерапія ультрафіолетом В (UVB)

Рекомендація 24

У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД за неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої та високої сили та системного лікування, у тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів, комісія JTF пропонує додавання клінічного лікування вузькосмуговим ультрафіолетом В (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Системні кортикостероїди

Рекомендація 25

У пацієнтів з АД комісія JTF пропонує не використовувати системні кортикостероїди (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Обмеження цих рекомендацій

Обмеженнями цих рекомендацій є фокус на найпоширеніших аспектах лікування АД. Зокрема, ми не торкалися традиційної, комплементарної або інтегративної медицини чи місцевих способів пізнання. Якщо ці або інші втручання використовуватимуться частіше, ми розглянемо їх у наступних рекомендаціях, в яких індивідуальні рекомендації оновлюються або додаються з появою нових доказів. Майбутні дослідження можуть надати надійні докази щодо цих втручань.

У разі АД, як і в багатьох інших галузях медицини, немає надійних доказів безпеки ліків під час вагітності та годування груддю. Украй необхідні належним чином проведені дослідження для цієї популяції. Інша проблема полягає в тому, що багато досліджень АД є плацебо-контрольованими, що може бути найбільш доцільним на ранніх стадіях розробки ліків, але необхідно сприяти фінансуванню та дослідженням через професійні та урядові організації (наприклад, Національний інститут здоров’я / Національний інститут алергії та інфекційних хвороб), а також приватні організації – для сприяння вивченню порівняльної ефективності та безпеки схвалених ліків та їх оптимального використання за різних варіантів лікування. Достовірні дані, що стосуються вагітних, а також порівняльної ефективності, можуть стати джерелом майбутніх керівних настанов.

AAAAI/ACAAI JTF Atopic Dermatitis Guideline Panel; Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et al.; Patient Groups: Global Parents for Eczema Research; Capozza K; National Eczema Association; Begolka WS; Evidence in Allergy Group; Chu AWL, Zhao IX, Chen L, Oykhman P, Bakaa L; AAAAI/ACAAI Joint Task Force on Practice Parameters; Golden D, Shaker M, Bernstein JA, Greenhawt M, Horner CC, Lieberman J, et al. Atopic dermatitis (eczema) guidelines 2023: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force on Practice Parameters GRADE and Institute of Medicine-based recommendations. Ann Allergy Asthma Immunol. 2024;132(3):274–312

Друкується в скороченому обсязі.

Адаптований переклад – канд. мед. наук С.Г. Опімах.

Повну версію дивіться: https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(23)01455-2/fulltext

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (68) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія» №3 (68), 2024 р.