23 січня, 2024
Контроль свербежу при атопічному дерматиті в дітей
Одним з основних клінічних проявів атопічного дерматиту (АД) у дитячому віці є свербіж. Найчастіше цей симптом виникає вночі, причому його частота помітно збільшується в зимову пору року. Свербіж значно погіршує якість життя пацієнтів, тому важливим завданням у комплексному лікуванні АД є протисвербіжна терапія.
Механізми виникнення АД у дітей, особливості діагностики та терапевтичні стратегії боротьби зі свербежем висвітлила головний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна Рудольфівна Уманець.
АД – це хронічне запальне захворювання шкіри, яке супроводжується свербежем, характеризується хронічним або хронічно рецидивним перебігом, часто трапляється в сім’ях з іншими атопічними захворюваннями (бронхіальною астмою, алергічним ринітом).
Діагноз АД встановлюється за наявності трьох основних і трьох додаткових критеріїв. До основних (великих) ознак належать:
1. свербіж;
2. типова локалізація та характер уражень:
- локалізація;
- обличчя («червоні щічки», лоб, вилиці, підборіддя);
- голова (завушна ділянка) та шия в ранньому дитинстві;
- ніжна шкіра кінцівок (ліктьові ямки, тил кисті, передня поверхня передпліч, підколінні ямки);
- сідниці;
3. характер шкірних висипань:
- еритема, набряклість та інфільтрація шкіри;
- папули, можливі везикули;
- ексудація та попрілості;
- лущення, розчухи (екскоріації);
- кірки, тріщини;
- ліхеніфікації (підліткова форма);
4. хронічний рецидивний перебіг;
5. атопія в родині (сімейний анамнез).
Додаткові критерії – ксероз; іхтіоз / волосяний лишай / посилення малюнка на долонях; кон’юнктивіти; складки Деньє – Моргана; кератоконус тощо (Hanifin J.M., Rajka G., 1980).
Також діагностичні критерії АД було запропоновано робочою групою з Великої Британії:
- свербіж протягом не менш як 12 міс;
- не менш як 3 ознаки: початок захворювання до 2 років, історія уражень шкіри в зоні згинів, генералізована суха шкіра, наявність атопічних захворювань, екзема в зоні згинів (Williams H.C., Burney P.G. et al., 1994).
АД – багатофакторне захворювання. У його патогенезі беруть участь генетичні чинники, чинники довкілля, інфекції, алергени, стрес. Постійне розчухування шкіри та хронічне ушкодження тканин призводять до запуску так званого циклу «свербіж – розчухування», при цьому може активуватися автореактивний механізм виникнення АД.
Пруритогени активують рецептори, пов’язані з білком G (GPCR), на вільних нервових закінченнях сенсорних нейронів, зокрема С-волокнами, які сприяють відкриттю катіонних каналів транзиторного рецепторного потенціалу групи іонних каналів, особливо транзиторного рецепторного потенціалу ванілоїду‑1 (TRPV1) і транзиторного рецепторного потенціалу анкірину‑1 (TRPA1). TRPV1 і TRPA1 активуються різними стимулами на додаток до лігандів GPCR, включаючи позаклітинний рН, аденозинтрифосфат, простагландини, оксиданти, капсаїцин, алілізотіоціанат, тепло й холод, а також TRPV1 і TRPA1, які беруть участь у патогенезі АД та свербежу. Сигнал свербіння периферичних сенсорних аферентів передається через спинний мозок у гангліях спинного корінця або гангліях трійчастого нерва до соматосенсорної кори, що зумовлює розпізнавання відчуття свербежу.
Підвищене проникнення патогенів і антигенів в атопічній шкірі, а також набагато вища, ніж у здоровій шкірі, щільність нервових волокон із рецепторами свербіння спричиняють сильний свербіж після дисфункції шкірного бар’єра чи запалення. Крім того, знижений поріг свербіння атопічної шкіри порівняно зі здоровою шкірою провокує аномальне відчуття свербіння (алокінез, гіперкінез) (Umehara Y., Kiatsurayanon C. et al., 2021).
У патогенезі свербежу бере участь велика кількість медіаторів, які діють на певні рецептори: ацетилхолін (нікотинергічні та мускаринергічні рецептори), кальцитонін-ген-пов’язаний пептид (CGRP-рецептор), кортикотропін і проопіомеланокортин (CRH-R- і CRH-R2-рецептор), цитокіни (цитокінові рецептори), гістамін (гістамінові рецептори HR1-HR4, частково через протеїназо-активаційні рецептори) тощо.
Контроль свербежу при АД є одним із головних лікувальних напрямів. Він досягається шляхом гідратації шкіри, використанням емолієнтів, зовнішньої терапії із застосуванням топічних глюкокортикоїдів та інгібіторів кальциневрину, призначенням антигістамінних препаратів. Розробляються потенційно нові препарати для цільової терапії АД з урахуванням провідного патогенетичного механізму свербежу (антагоністи рецепторів PAR‑2, Н4 і TRPV1, антитіла до інтерлейкіну‑31 і прозапальних цитокінів та ін.). Усі ці заходи наявні в протоколі лікування хворих на АД (табл.).
|
Таблиця. Протокол лікування хворих на АД |
|
|
Базисна терапія |
Просвітницька робота, емолієнти, олії для ванн, елімінація клінічно значущих алергенів (особливо при підтвердженні провокаційними тестами) |
|
Легкий ступінь (SCORAD <25, транзиторна екзема) |
Реактивна терапія топічними глюкокортикоїдами II групи або іншими засобами залежно від супутніх чинників: топічні інгібітори кальциневрину; антисептики, включно зі сріблом; текстильні вироби з додаванням срібла |
|
Середньотяжкий ступінь |
Проактивна терапія топічним такролімусом або топічними глюкокортикоїдами II/III групи, терапія вологими обгортаннями, ультрафіолетом (випромінювання – 311 нм), психосоматичне консультування, кліматична терапія |
|
Тяжкий ступінь (SCORAD >50, стійка екзема) |
Госпіталізація, системна імуносупресивна терапія, циклоспорин А, метотрексат, азатіоприн, мофетилу мікофенолат |
У всіх фазах захворювання можна розглянути будь-які додаткові терапевтичні заходи. У разі суперінфекцій слід додати антисептики/антибіотики. За відсутності клінічного ефекту – переглянути прихильність і діагноз.
У європейських рекомендаціях (ETFAD/EADV, 2020) щодо протисвербіжної терапії при АД зазначено, що топічні кортикостероїди є ефективними засобами для зменшення свербежу в початковій фазі загострення АД. Топічні інгібітори кальциневрину справляють істотний протизапальний і дуже хороший протисвербіжний (вплив на TRPV1-нейрони) ефекти на уражену шкіру в пацієнтів з АД порівняно з плацебо. Також для зменшення свербежу може бути використаний топічний полідоканол.
Серед рекомендацій щодо лікування АД є терапія ультрафіолетом, яка також може використовуватися для зменшення свербежу. Найефективнішими методами є ВУФВ та УФА‑1 (не призначається в препубертаті, хоча не протипоказана).
Рутинне застосування в клінічній практиці місцевих антигістамінних препаратів, агоністів канабіноїдних рецепторів, антагоністів μ-опіоїдних рецепторів або анестетиків не може бути рекомендоване як ад’ювантна протисвербіжна терапія при АД. Недостатньо доказових даних, щоб рекомендувати використання капсаїцину з метою зменшення свербежу у хворих на АД. Також для рутинної терапії свербежу у хворих на АД не рекомендовані антагоністи опіоїдних рецепторів налтрексон і налмефен, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну пароксетин і флувоксамін.
Існує недостатньо доказів, що підтверджують потребу в рутинному застосуванні Н1-антигістамінних препаратів як І, так і ІІ покоління для лікування свербежу при АД. Їх можна спробувати застосувати лише в разі, якщо стандартного лікування топічними глюкокортикоїдами й емолієнтами недостатньо. Терапевтична цінність антигістамінних препаратів пов’язана з їхньою седативною властивістю: їх можна використовувати як короткостроковий допоміжний засіб у разі загострення АД, що супроводжується тяжким свербежем.
Антигістамінні препарати І покоління можуть застосовуватися на ніч, особливо в пацієнтів із погіршенням якості життя внаслідок вираженого свербежу в нічний час. Тривале застосування седативних антигістамінних препаратів у дітей може вплинути на якість сну та спричинити побічні ефекти, тому не рекомендується. Антигістамінні препарати ІІ покоління малоефективні при лікуванні АД, проте в контролі свербежу вони можуть мати значення. Стабілізатори тучних клітин і антилейкотрієнові препарати також не рекомендовані.
Одним з антигістамінних препаратів І покоління, що широко використовується при лікуванні АД (зокрема в дитячій практиці) є хлоропіраміну гідрохлорид (Супрастин). Його перевагами є наявність ін’єкційної форми, швидкість дії, максимум терапевтичної дії протягом 1 год після введення, виражені протисвербіжний і седативний ефекти, можливість призначати дітям від 1 міс (ін’єкції), багаторічний досвід застосування.
Супрастин має широкий спектр показань. Він використовується в лікуванні сверблячих дерматозів, при алергічих реакціях, спричинених лікарськими засобами та укусом комах. Також може призначатися як допоміжна терапія при системних анафілактичних реакціях і ангіоневротичному набряку.
Антигістамінним препаратом ІІ покоління, що може застосовуватися додатково за неефективності топічної стандартної терапії, є левоцетиризин. Ця молекула має високу спорідненість із Н1-рецепторами, чинить антиексудативну, протисвербіжну, протизапальну дії, при цьому майже не чинить антихолінергічної й антисеротонінової дій. Перевагами левоцетиризину є швидкий початок дії (через 12 хв у 50% пацієнтів, у 95% – через 30-60 хв), зручність використання (1 р/добу), безпечність за тривалого прийому (до 12 міс). Препарат майже не взаємодіє з іншими ліками та їжею. Крім того, левоцетиризин практично не має седативної дії. Також слід зазначити, що препарат випускається у формі крапель для дітей Алерзин (1 мл = 5 мг левоцетиризину), які не містять барвників і ароматизаторів.
За даними багатоцентрового рандомізованого подвійного сліпого дослідження, в якому порівнювалася ефективність дії левоцетиризину та дезлоратадину при лікуванні хронічної ідіопатичної кропив’янки, в групі левоцетиризину спостерігалася вища ефективність щодо симптомів (інтенсивність, тривалість свербежу), а також вища задоволеність пацієнтів результатами лікування (Potter P.C., Kapp A., Maurer M. et al., 2009).
Інші дослідження ефективності левоцетиризину в дозі 5-10 мг продемонстрували зменшення свербежу в 96% хворих на псоріаз протягом 5 днів (Mueller S.M., Navarini A.A. et al., 2019) і в 91% здорових добровольців, яким проводилися внутрішньошкірні ін’єкції гістаміну (Clough G.F. et al., 2001). Обидва дослідження показали, що використання левоцетиризину щоденно як додаткової терапії ефективно зменшує свербіж і покращує якість життя хворих, що пов’язана зі свербежем, протягом декількох днів.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (560-561), 2023 р