20 липня, 2021
Чому результати лабораторної діагностики алергічних захворювань не завжди корелюють із клінічним діагнозом?
У рамках онлайн-конференції «Життя без алергії. УкраїнаNEXT», яка відбулася 12 березня, президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков представив доповідь «Чому результати лабораторної діагностики алергічних захворювань не завжди корелюють із клінічним діагнозом пацієнта?». Основний акцент доповідач зробив на особливостях діагностики алергічних захворювань і визначив найбільш доказові методи дослідження in vitro.
На сьогодні основними завданнями алергологічного обстеження вважаються діагностика алергічної патології з огляду на клінічні прояви конкретного випадку захворювання, отримання відповіді на запитання «Чи має пацієнт алергію?», проведення диференційної діагностики, визначення причинно-значущого алергену, рівня сенсибілізації (гіперчутливості) до певних алергенів, підбір алергенів для алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ) і здійснення раціональних елімінаційних заходів.
Принципи алергодіагностики є загальними для всіх алергічних захворювань. Згідно з консенсусним документом WAO-ARIA-GA2LEN із точної молекулярної діагностики алергічних захворювань, основними є клініко-анамнестичний і фізикальний методи, шкірні та провокаційні тести з алергенами, функціонально- та лабораторно-інструментальні методи.
Існують два діагностичні підходи в алергології. Перший із них передбачає визначення діагнозу шляхом послідовної реалізації клініко-анамнестичного методу (виявлення симптомів, впливу, толерантності, супутньої нозології), проведення шкірного прик-тестування та лабораторної діагностики. Інший підхід передбачає застосування цих самих методів, але у зворотному порядку. На думку алергологів, він має використовуватися лише як виняток, зокрема в період пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19).
Які особливості має лабораторно-інструментальний метод діагностики алергії?
Головним завданням лабораторної діагностики алергопатології є визначення алергічної природи наявної в пацієнта симптоматики. Не менш важливим є виявлення конкретних алергенів, до яких виникла гіперчутливість. Указане дасть змогу розробити оптимальний план лікування з використанням елімінаційних заходів, а також підібрати адекватну АСІТ й оцінити результати лікування.
Лабораторна діагностика алергії in vitro є третім етапом діагностики алергічних захворювань (рівень доказовості В) і передбачає визначення специфічних антитіл класу ІgE до екстрактів та окремих компонентів алергенів. Показаннями до її проведення є:
- складні в діагностичному плані випадки (наявність чіткої симптоматики за відсутності об’єктивних даних анамнезу й алергологічного обстеження in vivo);
- ранній вік пацієнта;
- необхідність постійного застосування антигістамінних препаратів;
- загострення захворювання;
- алергодерматози, особливо атопічний дерматит у стадії загострення;
- вагітність;
- дистанційне обстеження (набуває особливої важливості в період пандемії COVID‑19).
Достеменно відомо, що рівень специфічних антитіл класу ІgE корелює з діагнозом алергічної патології. Проте сенсибілізація до алергенів не завжди означає, що пацієнт має алергопатологію. Особливо це стосується дітей, у котрих сенсибілізація є природним явищем, яке не має клінічного значення.
Скринінгові тести в цьому випадку можуть показати клінічно неактуальну сенсибілізацію.
Однак якщо в пацієнта встановлено неалергічний фенотип нозології, зокрема бронхіальної астми, він усе-таки потребує дообстеження. У результаті застосування більш специфічних методів діагностики приблизно в половини таких пацієнтів буде виявлено алергічну сенсибілізацію. Саме тому слід пам’ятати, що пацієнти з діагнозом неалергічної тяжкої астми здебільшого потребують ретельнішого обстеження, адже іноді така патологія може виявитися все ж алергічного генезу.
Що на сьогодні відомо про діагностику алергії in vitro?
Вимірювання специфічних IgE‑антитіл вважається найскладнішим імунологічним лабораторним методом, адже він полягає у виявленні надзвичайно низьких концентрацій титрів антитіл у сироватці крові. Нині існує кілька різних тестів для визначення специфічних титрів антитіл класу ІgE in vitro й важливо знати особливості кожного з них, щоби встановити точний діагноз і гарантувати правильне лікування пацієнта з алергією.
Як одноплексні, так і мультиплексні системи є корисними для діагностики алергії. Вибір типу залежатиме від складності кожного випадку та конкретних потреб пацієнта. При цьому якісний діагностичний тест на алергію має демонструвати оптимальний баланс між аналітичною чутливістю та специфічністю, підкріплюватися достатньою кількістю наукових даних, які підтверджують його клінічну значущість, характеризуватися широким набором алергенів й економічною ефективністю.
З огляду на наукові дані та досвід повсякденної клінічної практики стає зрозуміло, що результати різних комерційних діагностичних тестів на алергію in vitro не є взаємозамінними. Тож важливо, щоби клініцисти докладали всіх зусиль для послідовного застосування того чи іншого методу виявлення специфічних ІgE з метою діагностики, лікування та подальшого спостереження. Слід зазначити, що будь-яка зміна діагностичного тесту in vitro неминуче потребуватиме всебічних валідаційних досліджень за участю як лабораторії, так і лікарів. Окрім того, зміна методу тестування може мати наслідки для ведення пацієнта з алергією й потенційно негативно впливати на діагностику, вибір методу лікування та подальшого спостереження, а також збільшувати прямі й непрямі витрати з боку пацієнта.
Стратегія алерготестування включає три етапи. Перший із них передбачає скринінг алергії до найпоширеніших інгаляційних і харчових алергенів (Phadiatop, Phadiatop Infant, міксти алергенів) і дає змогу відповісти на запитання «Алергія це чи ні?». Другий етап полягає в застосуванні цільних екстрактів алергенів, третій – молекулярних алергенних компонентів. Необхідним є використання однієї й тієї самої технології в діагностичному пошуку від масових скринінгових тестів до кількісних вимірювань алергенспецифічних IgE до натуральних екстрактів і далі до молекулярних алергокомпонентів. Різні платформи мають різну специфічність і чутливість, тому комбінувати їх некоректно.
Який метод алергодіагностики in vitro обрати?
При вирішенні питання щодо використання певного методу лабораторного алергологічного дослідження найперше варто звернути увагу на валідацію діагностичних in vitro алерготестів. Зважаючи на виклики, зумовлені різницею в аналізах для визначення in vitro специфічного IgE, група експертів представила в документі VALIDA project низку рекомендацій щодо наслідків, які може мати використання певної технології in vitro, та впливу на лікування пацієнта з алергічною патологією (Casas et al., 2020).
Рівні специфічних антитіл класу IgE ≥0,1 kU/l вважаються позитивними та мають діагностичне значення, адже вказують на розвиток сенсибілізації ще до початку клінічної симптоматики. Отже, кількісні алерготести мають бути достатньо чутливими задля надання клініцистам інформації про рівні специфічних антитіл ІgE, починаючи з 0,1-0,3 kU/l, особливо в дітей молодшого віку.
На сьогодні метод ImmunoCAP є золотим стандартом алергодіагностики та найбільше відповідає визначеним критеріям якості. Клінічна цінність ImmunoCAP для діагностики алергії in vitro підтверджується серйозною доказовою базою (найбільша кількість опублікованих досліджень). Саме тому результатам ImmunoCAP довіряють клініцисти в усьому світі.
Чому важливий зовнішній контроль якості?
Програма оцінки якості для тестів специфічного IgE Quality Club, яка допомагає проводити аудит лабораторного вимірювання показників, має найкращу точність досліджень, забезпечує надійність і впевненість у результатах, дає змогу здійснити раннє визначення помилки та проблем калібрування й характеризується відсутністю скарг пацієнта на результат.
Направлення контрольних сироваток від лабораторій що 4 міс у референс-лабораторію, яка визначатиме правильність проведеного дослідження, є надзвичайно важливим. Наприклад, лабораторії-учасники Quality Club отримують одну чи дві пробірки з сироваткою невідомих їм пацієнтів із зазначенням виміряти рівень алергенспецифічних ІgE до певного алергену та відправити результати в референс-центр. У відповідь вони отримують докладний звіт про референтні значення титрів антитіл досліджуваних сироваток і порівняння їхніх результатів із результатами інших лабораторій у всьому світі. У разі значних відхилень лабораторія може вчасно вжити необхідних заходів щодо виправлення ситуації, щоб запобігти видачі недостовірних результатів. Саме тому найперше при виборі методу діагностики потрібно звертати увагу на його якість і достатню кількість доказових даних, які її підтверджують.
Чому ж результати лабораторної діагностики алергії не завжди корелюють із клінічним діагнозом?
Сенсибілізація до алергенів не завжди означає наявність алергопатології, оскільки в дітей, зокрема, являє собою природне явище, що не має клінічного значення. Скринінгові тести можуть показати клінічно неактуальну сенсибілізацію, а визначення низької концентрації специфічних антитіл класу ІgE може бути недоступним для низки лабораторних методів. До того ж лабораторні тести різних виробників мають різну чутливість і специфічність, тому комбінувати їх недоцільно.
Крім того, не всі діагностичні тести на алергію характеризуються прийнятним балансом між аналітичною чутливістю та специфічністю, оптимальним набором алергенів і достатньою кількістю наукових даних, які підтверджують їхню клінічну значущість. Саме тому недотримання вимоги щодо використання однієї й тієї самої технології в діагностичному пошуку від масових скринінгових тестів до кількісних вимірювань специфічних IgE‑антитіл до натуральних екстрактів і молекулярних алергокомпонентів може мати негативні наслідки.
Отже, лабораторні методи дослідження, що мають доказову базу, посідають чинне місце в специфічній алергодіагностиці. Отримані дані обов’язково слід оцінювати в комплексі з даними анамнезу пацієнта та результатами шкірного тестування з алергенами. Існує ціла низка об’єктивних і суб’єктивних причин, які впливають на результати лабораторних методів дослідження. Можливо, через них результати лабораторного алергологічного дослідження не завжди корелюють із клінічним діагнозом алергопатології. Розв’язання вказаних проблем дасть змогу ефективніше діагностувати та лікувати алергію.
Підготувала Лілія Нестеровська
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (504-505), 2021 р.
