15 березня, 2025

Менінгококемія: рання діагностика та алгоритм надання невідкладної допомоги

За матеріалами науково-практичної конференції «СіМед 2024/2 «Медицина 360°: інновації та передові практики в первинній допомозі»

Наприкінці минулого року відбувся онлайн-захід для лікарів різних спеціальностей «СіМед 2024/2 «Медицина 360°: інновації та передові практики в первинній допомозі». Під час конференції провідні фахівці представили цікаві доповіді та висвітлили актуальні проблеми, з якими щодня мають справу лікарі, зокрема при наданні медичної допомоги на первинній ланці. Було розглянуто клінічні випадки, надано інформацію про сучасні протоколи лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів, серцево-судинної системи, травного тракту тощо.

Доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), член мультидисциплінарної робочої групи з розробки галузевих стандартів медичної допомоги за напрямом «Інфекційні захворювання» Міністерства охорони здоров’я України, кандидат медичних наук Людмила Олександрівна Палатна виступила з доповіддю «Менінгококемія: рання діагностика та алгоритм надання невідкладної допомоги».

Менінгококова інфекція (МІ) є глобальною світовою проблемою. Інвазивні форми захворювання переважно реєструють у вигляді менінгіту (50%), а в половині випадків спостерігається поєднання з менінгококемією. 20-25% від усіх випадків МІ становить менінгококемія. Летальність у країнах Європи через фульмінантну форму менінгококемії складає ≈15% (Sabatini C. et al., 2012).

МІ – гостре контагіозне захворювання, яке характеризується лихоманкою, петехіальним висипом, або пурпурою, ознаками сепсису та/або менінгітом. Хвороба може швидко прогресувати до септичного шоку з гіпотензією, дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові. Найвища частота інвазивної МІ спостерігається в дітей віком <5 років (особливо першого року життя). Другий пік захворюваності спостерігається у віці 10-15 років, а третій – у людей віком >65 років. Для лікування пацієнтів із МІ використовують цефалоспорини ІІІ покоління. Якщо їхнє застосування неможливе (зокрема, через анафілактичну реакцію в анамнезі), вибір препарату ґрунтується на особливостях пацієнта, чутливості до антибактеріальних препаратів і доступності лікарського засобу.

Летальність при МІ становить 10-15%. У пацієнтів, які одужали, виникають ускладнення, зокрема втрата слуху, рухові та когнітивні порушення, сліпота, ішемічні ураження шкіри чи кінцівок (BMG Best Practice, 2018).

Етіологія та епідеміологія МІ

Менінгокок (Neisseria meningitidis) – грамнегативний диплокок; дуже нестійкий у зовнішньому середовищі, швидко гине за температури 37 °C. Бактерія колонізує носоглотку людини шляхом адгезії до клітин циліндричного епітелію. Збудник передається повітряно-крапельним шляхом або внаслідок прямого контакту.

За антигенними властивостями полісахаридної капсули ідентифіковано 12 серогруп бактерій (A, B, C, H, I, K, L, Z, Y, 29E, W135). Більшість випадків інвазивної МІ спричинені збудниками серогруп A, B, C, X, Y, W135. В Україні до 60% випадків захворювання спричинені серогрупою В.

Характерними є циклічні підйоми захворюваності кожні 10-12 років. Для цієї інфекції характерна зимово-весняна сезонність. Особливо сприйнятливі до менінгококу діти раннього віку.

У країнах із помірним кліматом МІ є спорадичною; більшість випадків спричинені менінгококами серогрупи В і С. Щорічний рівень захворюваності коливається від менш ніж 1 випадку на 100 тис. осіб у Франції до 4-5 випадків на 100 тис. осіб в Іспанії та Великій Британії. В Африці (на південь від Сахари), в країнах, що розташовані в «менінгітному поясі», захворюваність під час епідемій сягає 1000 випадків на 100 тис. осіб. Більшість із них спричинені менінгококом серогрупи А, хоча останні спалахи МІ зумовлювалися менінгококами серогрупи W135. В Африці (на південь від Сахари) 90% випадків захворювання проявляються лише менінгітом.

Патофізіологія менінгококемії

Менінгококемія – це сепсис, менінгококова бактеріємія. Ліпополісахарид, який виділяє менінгокок, стимулює прозапальну відповідь за участю цитокінів. Розвивається гіпотензія внаслідок збільшення проникності судин, порушується регуляція тонусу судин, активуються фактори згортання крові, виникає ДВЗ‑синдром. Тяжким ускладненням, що спричиняє смерть пацієнтів, є синдром гострої надниркової недостатності – синдром Вотергауза – Фредеріксена, в основі якого лежить білатеральний крововилив у надниркові залози та їхній некроз (BMG Best Practice, 2018).

Клінічні прояви та перебіг менінгококемії

Інкубаційний період МІ – до 10 діб. Розрізняють такі клінічні варіанти інвазивної МІ: менінгококемія, змішана форма (менінгококемія + менінгіт), менінгіт. Генералізовані форми МІ нерідко перебігають так швидко, що в педіатра чи сімейного лікаря є дуже обмежений проміжок часу для діагностики та лікування. МІ маскується під інші інфекційні та неінфекційні захворювання; більшість дітей, хворих на інвазивну МІ, протягом перших 4-6 год мають неспецифічні прояви, а саме гіпертермію, озноб, біль голови. Типова картина – геморагічний висип, септичний шок, симптоми менінгіту; порушення свідомості розвиваються пізніше (протягом 10-24 год).

Для менінгококемії характерними є раптовий гострий початок із підвищенням температури тіла до 38-40 °C і виражений інтоксикаційний синдром протягом 1-ї доби. В більшості хворих через декілька годин на шкірі з’являється плямисто-папульозний висип різної локалізації (низ живота, кінцівки, сідниці). Ще через декілька годин на шкірі сідниць, стегон, гомілок, нижньої ділянки тулуба утворюються геморагічні елементи висипу розміром від 1-2 мм до декількох сантиметрів. Згодом у центрі найбільших елементів висипу утворюється некроз. Можуть спостерігатися крововиливи в склери, слизову оболонку ротоглотки, носові та шлункові кровотечі. Якщо розвивається блискавична форма, наростають прояви септичного шоку, а на тілі утворюються гіпостатичні синюшні плями (венозні гіпостази).

В основі патогенезу геморагічного висипу – тромбоваскуліт капілярів шкіри з утворенням місцевих некрозів. Геморагічний висип локалізується в типових місцях – сідниці, стегна, гомілки, рідше (це прогностично несприятливо) – на обличчі, верхніх кінцівках. Типовий висип має різні розміри – від дрібних петехій до великих екхімозів зірчастої неправильної форми з некрозом у центрі; іноді це великі крововиливи, т. зв. пурпура; висип є щільним на дотик, виступає над поверхнею шкіри.

Що раніше з’являється висип, то тяжчим буде перебіг захворювання. Поява висипу в перші години хвороби на обличчі, шиї, верхній ділянці тулуба – прогностично несприятлива ознака. У більшості випадків геморагічним елементам за 4-6 год передують плямисто-папульозні елементи (rach), висип; за декілька годин з’являються геморагічні елементи зірчастої форми, які не зникають при натисканні, виступають над поверхнею шкіри, багряно-червоного, в тяжких випадках – фіолетово-синюшного кольору. Розміри висипу – від дрібних петехій до великих крововиливів (екхімозів). У центрі великих геморагічних елементів висипу з’являються некрози, після відторгнення яких можуть бути дефекти тканин з утворенням виразок, які загоюються вторинним натягом із формуванням щільних рубців. В особливо тяжких випадках можливий розвиток сухої гангрени пальців рук і ніг, вушних раковин, носа тощо.

Доповідачка наголосила, що ранні симптоми хвороби є неспецифічними: гарячка, дратівливість, втрата апетиту, нудота, блювання, сонливість, біль голови, біль у нижніх кінцівках; нерідко спостерігаються респіраторні прояви (біль у горлі, оталгія, нежить). На біль у горлі часто скаржаться підлітки віком 15-19 років. Ці прояви тривають ≈4 год у дітей раннього віку та 8 год – у підлітків. Симптоми швидко прогресують протягом декількох годин і стрімко змінюються на дуже явні прояви серйозного захворювання – виникають спрага, дихальна недостатність, висип, похолодання кінцівок, порушення свідомості, фотофобія, гіпотонія, біль у ділянці шиї, судоми, тахікардія. Висип, який спочатку може бути макулярним, макулопапульозним, пізніше стає петехіальним. Позитивні менінгеальні ознаки свідчать про запалення мозкових оболонок (BMG Best Practice, 2018).

Серед усіх випадків менінгококемії до 20% можуть бути класифіковані як фульмінантні; супроводжуються летальністю 80-100% (Георгіянц М. А. та співавт., 2006).

Прояви шоку при менінгококемії

Менінгококемія характеризується розвитком шоку, активацією системи комплементу та системи коагуляції, крім того, порушуються тонус і проникність судин, відбувається вихід альбуміну із кров’яного русла до тканин, виникає гіповолемія. Це обумовлює появу ранніх ознак шоку: блідість шкірних покривів, мармуровість, ціаноз, симптом «білої плями», акроціаноз. Кінцівки є холодними за температури тіла 40 °C, крім того, спостерігають тахікардію, тахіпное, зниження діурезу, ішемію кінцівок. Артеріальна гіпотензія і порушення свідомості – пізні ознаки шоку.

Важливо пам’ятати, що в перебігу інвазивних форм МІ є період уявного покращення стану, що спостерігається через 6-8 год від початку захворювання. Навіть у стані шоку І-ІІ ст. дитина може бути без порушення свідомості. Цей період називають найдраматичнішим у перебігу менінгококемії, адже батьки, а також, на жаль, і лікарі можуть недооцінити тяжкість стану дитини, отже, інтенсивні лікувальні заходи можуть бути зупинені чи не розпочаті.

В разі менінгококемії використовують прогностичну шкалу Глазго (табл. 1). Якщо загальна сума >8 балів, прогнозована летальність становить 73%, >10 балів – 87,5%.

Таблиця 1. Прогностична шкала Глазго за менінгококемії
Клінічний критерій	Оцінка в балах
↓ АТ (<75 мм рт. ст. <4 років; <85 мм рт. ст. >4 років)	3
Співвідношення Т шкіри та ректальної Т >3 °C	3
Оцінка за шкалою коми Glasgow 8 балів або погіршення на ≥3 бали протягом 1 год	3
Погіршення стану за 1 год до проведення оцінювання	2
Відсутність менінгізму	2
Поширена пурпура або обширні екхімози	1
Дефіцит основ в артеріальній або капілярній крові (>8,0) = метаболічний ацидоз	1
Максимальна сума балів	15

Доповідач назвала несприятливі прогностичні критерії при менінгококемії (Stiehm, Damrosсh, 1966):

▶ поява петехій менш ніж за 12 год до шпиталізації;

▶ відсутність менінгіту;

▶ гіпертермія >40 °C;

▶ висип на обличчі;

▶ наявність шоку (систолічний АТ <70 мм рт. ст.);

▶ відсутність вираженого лейкоцитозу (<10×10⁹/л);

▶ тромбоцитопенія (<10 0000/мкл).

На що звертати увагу батькам і лікарям?

Підвищення температури тіла (особливо якщо вона складає ≥39 °C) завжди потребує значної уваги до дитини. Лікарі та батьки повинні знати, що в кожному випадку раптового підвищення температури тіла до високих показників (39,7-40 °C) без характерних симптомів певного захворювання слід насамперед виключити менінгококемію. Якщо немає причин для гіпертермії (катарального синдрому, діареї), шкірні покриви необхідно обов’язково оглянути повторно через декілька годин; якщо з’являється висип, негайно потрібно звернутися по медичну допомогу.

Лікар, оглядаючи пацієнта з раптовим початком захворювання, високою гарячкою та без проявів інших захворювань, повинен обов’язково оглянути все тіло – від голови до ніг; за наявності проявів інфекційного токсикозу (попри відсутність висипу) він зобов’язаний терміново шпиталізувати пацієнта в стаціонар, де за ним слід спостерігати, оглядати шкіру, призначити загальний аналіз крові, мікроскопію «товстої краплі» крові на менінгокок.

Диференційна діагностика менінгококемії

Диференційна діагностика менінгококемії проводиться з інфекційними та неінфекційними захворюваннями (насамперед із грипом із геморагічним синдромом, геморагічним васкулітом, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, кором). Менінгококемію також диференціюють з вітряною віспою, бактерійними септицеміями, кором, скарлатиною, ентеровірусною інфекцією, лейкозами тощо (табл. 2).

Таблиця 2. Диференційна діагностика менінгококемії
Група захворювань	Захворювання
Вірусні інфекції (з геморагічним компонентом)	Грип, кір, вітряна віспа
Бактеріальні септицемії	Інфекції, спричинені Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae B
Васкуліти	Пурпура Шенлейна – Геноха, хвороба Кавасакі
Стани, що характеризуються порушенням згортання крові, дефектами / ураженням тромбоцитів	Гемофілія, тромбоцитопенія, лейкемія

Доповідачка представила клінічні випадки, що демонструють типовий тяжкий перебіг МІ, зокрема менінгококемії.

Клінічний випадок 1

Дитину 3 років скеровано із приватного медичного центру з діагнозом ГРВІ, гіпертермічний, геморагічний, суглобовий синдром. Під час шпиталізації до Київської міської дитячої клінічної інфекційної лікарні (КМДКІЛ) о 23:50 установлено такий діагноз: МІ, інвазивна форма, менінгококемія.

Анамнез хвороби: дитина захворіла раптово о 10:00, коли підвищилася температура тіла до 38,3 °C, з’явилися в’ялість, озноб. О 12:00 спостерігався яскравий плямистий висип на руках. Пацієнтку оглянув лікар, було встановлено діагноз ГРВІ, призначено симптоматичне лікування (жарознижувальні препарати, рясне пиття). Ввечері температура тіла підвищилася до 40 °C, з’явився плямисто-папульозний висип на тулубі та кінцівках із поодинокими геморагічними елементами та некрозами в центрі.

Стан дитини на момент шпиталізації був тяжким: частота серцевих скорочень – 150/хв, частота дихання – 38/хв, артеріальний тиск – 95/50 мм рт. ст. Свідомість збережена, періодично спостерігалися збудження, неспокій; судом не було. Шкіра на кінцівках ціанотична; на шкірі тулуба, спини, верхніх і нижніх кінцівок – геморагічний висип з елементами розміром 5-10 мм неправильної форми (щільні при пальпації, у разі натискання не зникають). У легенях – жорстке дихання, серцеві тони ясні, ритмічні, систолічний шум – на верхівці. Менінгеальних і вогнищевих симптомів немає.

У подальшому в центрі геморагій з’явилися некрози.

Клінічний аналіз крові: еритроцити – 2,5×10¹²/л, гемоглобін – 90 г/л, тромбоцити – 210×10⁹/л, лейкоцити – 16,5×10⁹/л, еозинофіли – 1%, паличкоядерні нейтрофіли – 22%, сегментоядерні нейтрофіли – 4%, лімфоцити – 72%, моноцити – 15%, швидкість осідання еритроцитів – 26 мм/год (за методом Панченка).

Бактеріологічний посів мазка з ротоглотки на менінгокок негативний.

Пряма мікроскопія «товстої краплі» крові на менінгокок – менінгокок не виявлено.

На підставі клінічних даних установлено такий діагноз: МІ (інвазивна форма), менінгококемія (тяжка форма), септичний шок І ст.

Невідкладну допомогу надавали згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України № 737 від 12.10.2009 «Протокол лікування менінгококемії у дітей».

Клінічний випадок 2

Дитина віком 3 роки 2 міс доставлена швидкою медичною допомогою в КМДКІЛ о 17:20 з попереднім діагнозом ГРВІ, вітряна віспа. На момент огляду стан хворої був украй тяжким. Дитина в сопорі. Шкіра бліда. Кінцівки холодні, геморагічний висип по всьому тілу розміром до 1,5 см із некрозом у центрі. Артеріальний тиск – 40/20 мм рт. ст.

Дитину одразу шпиталізували до відділення інтенсивної терапії, де розпочали лікування. О 20:00 зафіксовано зупинку серцевої діяльності. Проведено реанімаційні заходи. Відновлено серцевий ритм. О 21:30 розвинулася критична брадикардія (частота серцевих скорочень – 20/хв), артеріальний тиск – 40/20 мм рт. ст., повторно проведено реанімаційні заходи, дитину переведено в стан медикаментозного сну. Пізніше в пацієнтки повторно спостерігалася зупинка серця, вводили симпатоміметики (допамін, добутамін), препарати волемічної дії, сольові розчини. Гемодинаміка стабілізувалася.

Клінічний аналіз крові: еритроцити – 3,6×10¹²/л, гемоглобін – 117 г/л, тромбоцити – 250×10⁹/л, лейкоцити – 21,5×10⁹/л, еозинофіли – 1%, паличкоядерні нейтрофіли – 36%, сегментоядерні нейтрофіли – 39%, лімфоцити – 15%, моноцити – 10%, швидкість осідання еритроцитів – 10 мм/год (за методом Панченка).

Пряма мікроскопія «товстої краплі» крові – менінгокок не виявлено.

Клінічно встановлено такий діагноз: МІ (інвазивна форма), менінгококемія (тяжка форма). Септичний шок ІІ ст. Постасистолічний синдром. Набряк головного мозку.

Клінічний випадок 3

Дитина 9 років у вкрай тяжкому стані шпиталізована о 05:30 до відділення інтенсивної терапії та анестезіології (ВАІТ) КМДКІЛ із таким діагнозом: МІ, менінгококемія, менінгіт.

Анамнез хвороби: дитина захворіла гостро, в другій половині дня підвищилася температура тіла до 39,4 °C. Бабуся для зниження температури тіла давала дитині порошок для перорального застосування. Після прийому порошку було одноразове блювання. Близько 20:00 викликано бригаду екстреної медичної допомоги; на момент її приїзду температура знизилася до 37,4 °C. Оскільки дитина скаржилася на біль у горлі, встановлено діагноз гострого тонзиліту (зі слів матері) та призначено місцеве лікування. Зранку батько побачив, що шкіра дитини синюшна, а на обличчі та тілі – багряний висип. О 04:47 повторно викликано екстрену медичну допомогу, о 05:15 введено 7,0 мл преднізолону, 0,5 г левоміцетину сукцинату внутрішньом’язово. О 05:30 дитину шпиталізували до ВАІТ КМДКІЛ.

При надходженні до стаціонару стан дитини був украй тяжким, що було зумовлено порушеннями гемодинаміки, дихальною недостатністю, інтоксикаційним синдромом. Температура тіла становила 37,3 °C, рівень свідомості за шкалою ком Глазго – 8 балів, кома І. Артеріальний тиск – 80/35 мм рт. ст., частота серцевих скорочень – 135-150/хв, частота дихання – 32-35/хв. Шкіра бліда, із сіруватим відтінком, спостерігалися акроціаноз, мармуровий рисунок шкіри тулуба й обличчя, холодні кінцівки, геморагічний висип по всьому тілу (місцями зливний), геморагічна енантема на піднебінні та дужках.

Встановлено такий діагноз: МІ (інвазивна форма), менінгококемія, менінгіт, септичний шок, ДВЗ‑синдром, ДН ІІ ст., ГССН ІІ ст., набряк головного мозку.

О 05:30 дитина екстрено переведена до реанімаційного залу, налагоджена інсуфляція зволоженого кисню через лицеву маску. Розпочато внутрішньовенну інфузію сольових розчинів у дозі 20-40-60 мл/кг. Введено 0,3 мл 0,1% розчину атропіну внутрішньовенно, 2,0 мл 5% розчину кетаміну внутрішньовенно, 2,0 мл 2% розчину суксаметонію внутрішньовенно. Дитина заінтубована та переведена на ШВЛ. Введено 2,0 г цефтріаксону внутрішньовенно. Катетеризовано центральну вену (v. subclavia dextra).

Клінічний аналіз крові: еритроцити – 4,32×10¹²/л, гемоглобін – 61 г/л, гематокрит – 30, тромбоцити – 43×10⁹/л, лейкоцити – 15,6×10⁹/л, еозинофіли – 1%, паличкоядерні нейтрофіли – 20%, сегментоядерні нейтрофіли – 69%, лімфоцити – 5%, моноцити – 3%, швидкість осідання еритроцитів – 9 мм/год (за методом Панченка).

УЗД надниркових залоз: помірна кількість вільної рідини по контуру правої надниркової залози.

Пряма мікроскопія крові: виявлений Гр (–) диплокок, схожий з менінгококом.

За час перебування у ВАІТ загальний стан дитини залишався критичним із негативною динамікою, оскільки поліорганна недостатність прогресувала. Свідомість за шкалою ком FOUR (E0M0B0R0) – 0 балів, атонія, арефлексія. Шкіра кінцівок синьо-багряного кольору, рясний зливний геморагічний висип, елементи великого розміру з некрозами в центрі. Розвинувся тромбоз нижніх та верхніх кінцівок.

Дитина отримувала інфузійну терапію сольовими розчинами, розчинами для корекції електролітного балансу, антибактеріальну терапію, симпатоміметики (дофамін, добутамін, норадреналін, адреналін), глюкокортикоїди. На 3-тю добу виникла асистолія. Проводилася серцево-легенева реанімація, але констатовано біологічну смерть.

Діагноз клінічний заключний: МІ (інвазивна форма), менінгококемія, менінгіт? Рефрактерний шок, СПОН: ДВЗ‑синдром, ДН ІІІ ст., ГССН ІІ ст., ГНН, набряк головного мозку, синдром гострої надниркової недостатності.

Лікування дітей з МІ

Надання невідкладної допомоги дітям із менінгококемією слід здійснювати згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України № 737 від 12.10.2009 «Протокол лікування менінгококемії у дітей».

Основні заходи, які проводять:

◆ забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватного дихання. При збереженій свідомості, відсутності шоку, судом та ознак ГРДС показана оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO₂ 0,35-0,4 (C);

◆ забезпечення венозного доступу (при тяжких станах – центрального; в разі блискавичних форм МІ необхідно забезпечити 2 венозні доступи одночасно) (А);

◆ за потреби – інтубація трахеї та ШВЛ (А);

◆ інфузійна терапія сольовими розчинами для стабілізації ОЦК (А);

◆ корекція гіпо- та гіперглікемії (А);

◆ внутрішньовенне введення цефотаксиму та цефтріаксону;

◆ інотропна та симпатоміметична підтримка (А);

◆ глюкокортикоїди тільки внутрішньовенно (преднізолон, гідрокортизон у дозі 10 мг/кг, розрахунок дози за преднізолоном) (В);

◆ протисудомна терапія (у разі необхідності) – діазепам у дозі 0,3-0,5 мг/кг одноразово (не більше 10 мг на одне введення) (А);

◆ антипіретична терапія (у разі необхідності) – парацетамол 10-15 мг/кг, ібупрофен – 5-10 мг/кг через рот (А), метамізол натрію 50% в/в 0,1 мл/рік життя (С).

Доповідачка акцентувала увагу на помилках, які спостерігаються під час надання допомоги хворим на МІ:

пізнє звернення батьків дітей з МІ по медичну допомогу;
ненадання медичної допомоги дітям з МІ на дошпитальному етапі;
неправильне встановлення діагнозу МІ медичними працівниками під час первинного огляду на дошпитальному етапі;
пізня шпиталізація дітей з МІ після звернення по медичну допомогу;
відсутність шпиталізації дітей до відділення (палати) інтенсивної терапії;
переведення дітей, яких не вивели зі стану шоку, в інший стаціонар.

Людмила Олександрівна підсумувала, що з метою зниження летальності через менінгококемію хворих слід якнайшвидше шпиталізувати до найближчого стаціонару, а у випадку загрози для життя – одразу до ВАІТ. За підозри на менінгококемію надзвичайно важливим є раннє призначення бактерицидних антибіотиків на тлі адекватної інфузійної терапії. Необхідно вчасно діагностувати та здійснювати корекцію критичних станів на дошпитальному етапі.

Підготувала Наталія Горбаль

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (589), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (589), 2025 р