27 березня, 2015
Pеабилитация больных ХОЗЛ: время действовать
Наступивший XXI век отличается бесспорным преобладанием неинфекционных хронических заболеваний над другими причинами смерти, обусловливающим тяжесть их бремени для общества. Согласно данным экспертов ВОЗ более 19 млн летальных исходов этих болезней можно было бы предотвратить.
В ставшем классическим эпидемиологическом исследовании C.J.L. Murray и A.D. Lopes прогнозируют, что в мире к 2020 году четвертой среди причин смерти станет хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). Основные факторы, ведущие к такому положению дел, – это растущая нагрузка на дыхательную систему, связанная с неконтролируемым загрязнением окружающей среды, пандемией табакокурения и повышением концентрации промышленных и бытовых аэрополлютантов.
Ранее основная ставка в лечении ХОЗЛ делалась на уменьшение бронхиальной обструкции. Однако сегодня очевидно, что даже при оптимальной медикаментозной терапии у таких пациентов помимо нарушения проходимости дыхательных путей продолжают сохраняться выраженные функциональные нарушения, и их коррекция не менее, а порой и более важна. Во многом модификация тактики ведения больных с ХОЗЛ связана с учетом роли системных проявлений болезни.
Все вышесказанное сделало как никогда насущной проблему немедикаментозного вмешательства у пульмонологических больных.
Согласно закону «О реабилитации инвалидов в Украине» реабилитация инвалидов – это система медицинских, психологических, педагогических, физических, профессиональных, трудовых мероприятий, направленных на оказание помощи в восстановлении и компенсации нарушенных или утраченных функций организма, устранении ограничений их жизнедеятельности для достижения и поддержки социальной и материальной независимости, трудовой адаптации и интеграции в общество.
Исходя из этого все реабилитационные мероприятия можно разделить на:
– медицинские;
– профессиональные;
– физкультурно-спортивные;
– социальные;
– психологические.
К одному из видов немедикаментозной восстановительной интервенции относится легочная реабилитация. За последнее десятилетие во всем мире произошли принципиальные изменения в осмыслении как сущности, так и наполнения реабилитационных программ. Значительно выросла доказательная основа пульмонологической реабилитации. В 2006 году было опубликовано Объединенное соглашение по легочной реабилитации Американского торакального (АТО) и Европейского респираторного общества (ЕРО), которое и по сей день является наиболее масштабным анализом по данной проблеме. Согласно этому документу «Пульмонологическая реабилитация – это мультидисциплинарная, основанная на доказательной базе, всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и нарушение уровня повседневной активности. Интегрированная в ежедневное лечение пульмонологическая реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни».
Ключевыми компонентами современных программ легочной реабилитации являются:
– оценка состояния пациента;
– физические тренирующие программы;
– обучение больного;
– коррекция питания;
– психологическая поддержка.
Оценка состояния пациента начинается с определения его физического потенциала. Для этого используют стандартизированные тесты с нарастающей физической нагрузкой на велоэргометре или беговой дорожке, оценку дистанции, пройденной за шесть минут. Мониторирование повседневной активности проводят при помощи шагомеров или трехмерных акселерометров.
Следующим этапом является верификация факторов, ограничивающих функциональные возможности пациентов. Главным симптомом ХОЗЛ, снижающим переносимость физической нагрузки, является одышка. Она оценивается по различным шкалам, наиболее распространенными из которых в клинической практике являются шкалы Борга и МRC. Одышка возникает в результате ограничения вентиляции, нарушений газообмена, дисфункции периферической мускулатуры, патологии сердца или их комбинации.
Не менее значимыми являются усталость мышц конечностей и дыхательной мускулатуры. Примерно у 30% больных ХОЗЛ отмечается снижение веса и последующее ухудшение состояния периферической мускулатуры. Слабость дыхательной мускулатуры усугубляет гиперкапнию, одышку и ухудшает физические возможности лиц с ХОЗЛ.
Также вклад в плохую переносимость физической нагрузки вносят психологические расстройства, в первую очередь тревожность и депрессия. Однако прямая зависимость между эмоциональным состоянием пациентов с ХОЗЛ и их толерантностью к нагрузкам пока не установлена.
Наиболее информативным и прогностически значимым показателем, характеризующим состояние пациентов с ХОЗЛ, участвующих в реабилитационных программах, по мнению C.G. Cote и B.R. Celli, является индекс BODE.
Так как ограничение функциональных возможностей пациентов непосредственным образом сказывается на их качестве жизни, необходимым компонентом обследования больных ХОЗЛ является его оценка при помощи специальных опросников (Респираторного опросника госпиталя св. Георгия, анкеты хронических респираторных больных и др.).
Физические тренирующие программы расцениваются как краеугольный камень легочной реабилитации и являются наиболее доступным способом улучшения состояния мышц при ХОЗЛ. Согласно данным, приведенным в Объединенном соглашении по легочной реабилитации АТО и ЕРО, улучшение функции скелетных мышц на фоне тренировок повышает физическую толерантность, несмотря на отсутствие изменений со стороны легочной функции. Более того, возрастающая окислительная емкость скелетных мышц ведет к снижению альвеолярной вентиляции при той же мощности работы. Это может уменьшить динамическую гиперинфляцию и, следовательно, одышку при физической нагрузке.
Существующих на сегодняшний день данных недостаточно для однозначного выбора оптимальной частоты и продолжительности физических тренировок в программах легочной реабилитации. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что больные с ХОЗЛ должны заниматься лечебной физкультурой минимум три раза в неделю, и чем длительнее такие программы, тем более выражен и стоек их реабилитационный эффект.
Для определения интенсивности тренировок рекомендуется использование шкал одышки. В частности, рациональный уровень нагрузки соответствует 4-6 баллам по шкале Борга. Другим критерием адекватности физических нагрузок может служить частота сердечных сокращений при достижении пороговых показателей газообмена.
Специфичность физических тренировок пульмонологических больных заключается в том, что, помимо тренировки, улучшающей силу и выносливость мышц нижних конечностей (велоэргометры, беговая дорожка), в комплекс нагрузок обязательно следует вводить упражнения для мышц плечевого пояса (гантели, эспандеры, ручные велоэргометры). Тренировка мышц верхних конечностей уменьшает одышку при нагрузке на руки и вентиляционные потребности при работе, сопровождающейся поднятием рук.
Так как при ХОЗЛ большая часть пациентов имеет значимую сопутствующую патологию, во время составления плана тренировок и реализации тренирующих программ следует учитывать вопросы безопасности физических занятий, их необходимости и задачи реабилитации в каждом конкретном случае. На наш взгляд, у пациентов, имеющих противопоказания к физическим упражнениям из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, могла бы в качестве альтернативы использоваться электрическая миостимуляция. Ее принято назначать только больным с очень тяжелым ХОЗЛ, с выраженной слабостью периферических мышц, как правило, прикованным к постели, получающим механическую вентиляцию, с выраженной дисфункцией периферических мышц. Доказано, например, что пациентам, которым было отказано в проведении стандартной легочной реабилитации в связи с их состоянием, смогли участвовать в регулярных реабилитационных занятиях спустя шесть недель после курса электрической миостимуляции. Однако для определения более широких показаний к ней требуются дальнейшие исследования.
Особое место в системе физических тренировок больных ХОЗЛ принадлежит повышению силы и выносливости дыхательной мускулатуры.
В научных источниках имеются данные о трех типах тренировок инспираторных мышц:
· тренировки инспираторным сопротивлением;
· тренировки пороговой нагрузкой;
· нормокапническое гиперпноэ.
Однако в настоящее время нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществах одной из методик перед другой.
К дополнительным мероприятиям, повышающим переносимость физических упражнений при ХОЗЛ относят также кислородотерапию и неинвазивную механическую вентиляцию легких.
Обучение больного является одной из главных составляющих пульмонологической реабилитации. Образование должно проходить на всех этапах ведения пациента от момента постановки диагноза до терминальных стадий заболевания, с равным участием самого больного, его семьи, врача первичного звена, узкого специалиста и других работников здравоохранения.
Методики обучения пациентов, применяемые в современной реабилитации, в последнее время модифицируются от традиционных обучающих лекций к формированию навыков самообразования и самоконтроля. Первый способ несет пациенту информацию о заболевании и его терапии, в то время как новый подход обучает принципам самостоятельного контроля над болезнью. Большой опыт в разработке обучающих программ для больных с респираторной патологией накоплен на кафедре факультетской терапии и эндокринологии ДГМА. Организованная нами «Астма-школа» для больных с бронхообструктивной патологией и регулярные Дни больного ХОЗЛ способствовали лучшему пониманию пациентами особенностей течения заболевания, усвоению знаний по тактике его лечения. Больные научились методикам правильного использования ингаляторов различных конструкций, многие были обучены технике использования спейсеров и небулайзеров при проведении бронхолитической и муколитической терапии. Сегодня в рамках длительного наблюдения и реабилитации пациентов нами широко используется «План действий для больного ХОЗЛ», помогающий пациенту получать адекватное лечение как в период обострения, так и при стабильном состоянии.
Важными компонентами обучения респираторных больных являются также навыки осуществления дыхательных приемов и поддержания гигиены бронхов.
Особое внимание у пациентов с ХОЗЛ должно уделяться продолжению обучения и физических тренировок в домашних условиях.
Коррекция нарушений телосложения и потери мышечной массы. Согласно имеющимся на сегодня данным дефицит массы тела встречается у 32-63% пациентов со среднетяжелым и тяжелым ХОЗЛ. Поэтому как минимум простое взвешивание и подсчет индекса массы тела (ИМТ) должны быть компонентом стандартной легочной реабилитации. ИМТ<21 кг/м2 расценивается как недостаток массы тела, 21-24,9 кг/м2 – нормальная масса, 25-29,9 кг/м2 – избыточная масса и >30 кг/м2 – ожирение. Кроме того, потеря >10% массы тела в течение последних 6 месяцев или >5% в течение последнего месяца также является независимым неблагоприятным фактором прогноза летальности при хронических легочных заболеваниях.
Однако прогностически более неблагоприятным является уменьшение нежировой (преимущественно мышечной) массы – менее 16 кг/м2 у мужчин и менее 15 кг/м2 у женщин, которое может наблюдаться при нормальной и даже избыточной массе тела. Сегодня все чаще в этой связи вместо понятия «кахексия» употребляют термин «саркопения». И именно потерю мышечной массы, а не снижение общей массы тела некоторые авторы считают показанием к активной коррекции нарушений телосложения.
Потерю массы нежировой ткани при ХОЗЛ можно установить, измеряя толщину кожной складки, используя биоимпедансный анализ или применяя двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию.
К методам коррекции нутритивного статуса относят введение в рацион большого количества белка, применение калорийных добавок, физические тренировки, направленные на наращивание мышечной массы, применение анаболических гормонов. Однако до сих пор не существует единых стандартов относительно оптимального режима и длительности подобных интервенций.
Психологическая поддержка. Во многих работах показано, что наличие ХОЗЛ связано с повышенным риском возникновения тревожности, депрессии, вегетативной лабильности и других психических нарушений. Тенденция к уменьшению социальной активности при наличии депрессий усиливает чувство изоляции как у самих больных, так и их близких. Психологическая и социальная поддержка в рамках легочной реабилитации может облегчить адаптацию больного.
Программа обследования пациента перед началом легочной реабилитации должна обязательно включать оценку его психологического статуса. Для этого помимо беседы с больным и его близкими следует использовать скрининговые шкалы (например, Госпитальную шкалу тревоги и депрессии, шкалы депрессии Зунга или Бека, шкалу тревожности Спилбергера).
Адекватная психологическая поддержка является важной составляющей пульмонологической реабилитации. Доказан позитивный эффект групповых и индивидуальных консультаций. Важное место занимают также методики «самоведения» пациентов: мышечная релаксация, аутотренинг, йога. При необходимости специалистом могут быть назначены антидепрессанты и анксиолитики.
Время начала и длительность реабилитационных мероприятий. На сегодняшний день нет единого мнения об оптимальном времени начала активной реабилитации пульмонологических больных. Большинство специалистов считает, что лечебные стратегии в рамках ведения больного с хронической респираторной патологией должны начинаться с появлением первых симптомов, ограничивающих функциональную активность и ухудшающих качество жизни. Активное динамическое сотрудничество между больным, его семьей и работниками здравоохранения подразумевается на протяжении всей его жизни, а согласно последним публикациям реабилитационные мероприятия призваны поддержать членов семьи и после смерти пациента. Современная тенденция такова, что реабилитация эволюционировала в обязательную составляющую лечения респираторных больных на любом этапе.
Реабилитация проводится чаще в фазе ремиссии, чем в период обострения ХОЗЛ. Однако назначение легочной реабилитации во время или сразу после обострения имеет рациональную основу и, как было показано, тоже эффективно. Точное время начала реабилитации после обострения пока не установлено и является предметом сегодняшних исследований.
Строгое сравнение зависимости эффекта от длительности различных программ физических тренировок пока не проведено, и степень улучшения функционального статуса и качества жизни могут различаться. Иногда состояние больного продолжает улучшаться даже после завершения программы, но такой результат пока изучен недостаточно. В настоящее время нами проводится изучение оптимальной продолжительности и частоты активной реабилитации пациентов с ХОЗЛ.
Место проведения реабилитационных программ. До недавнего времени под реабилитацией в нашей стране понималось в основном санаторно-курортное лечение. Однако накопленный мировой и отечественный опыт и наши собственные исследования позволяют сделать вывод об уместности и необходимости легочной реабилитации на всех этапах оказания медицинской и социальной помощи пульмонологическим больным. В таблице нами обобщены основные реабилитационные мероприятия не только на различных этапах медицинского наблюдения, но и в домашних условиях и на производстве.
Участники реабилитационной программы. Согласно объединенному соглашению АТО и ЕРО легочная реабилитация проводится мультидисциплинарной группой, структура которой зависит от популяции больных, ресурсов, культурных и религиозных особенностей. Реабилитационная программа для больных ХОЗЛ на кафедре факультетской терапии и эндокринологии осуществляется коллективом, состоящим из врачей-пульмонологов, психотерапевта, инструктора ЛФК, физиотерапевта и медсестры.
По мнению С.С. Солдатченко и соавт., особое внимание сегодня уделяется согласованности действий всех медицинских работников – организаторов здравоохранения, пульмонологов, терапевтов, семейных врачей, профпатологов, врачей медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК) и сотрудников страховых компаний – в процессе постановки диагноза, оценки тяжести, лечении и реабилитации больных ХОЗЛ. Такой подход соответствует концепции интегрированной медицинской помощи, сформулированной Всемирной организацией здравоохранения в 2001 г.
Как следует из изложенного, за последние годы мультидисциплинарная реабилитация стала краеугольным камнем общей стратегии ведения пациентов с ХОЗЛ. Однако как в мире, так и в нашей стране в этой сфере существует ряд проблем, требующих скорейшего решения.
Во-первых, легочная реабилитация должна стать доступной для всех пациентов, нуждающихся в ней. Это требует не только обучения медицинских работников всех уровней, но и создания материальной базы для проведения реабилитационных мероприятий (включая аппаратуру для кислородной поддержки, спортивное оборудование и пр.).
Во-вторых, назрела необходимость в создании стандартов проведения пульмонологической реабилитации с выработкой оптимального комплекса мероприятий и длительности их проведения.
В-третьих, необходимо разрабатывать способы сохранения эффектов легочной реабилитации, особенно за счет совершенствования долговременного «самоведения» и приверженности пациентов к физическим тренировкам в домашних условиях.
Список литературы находится в редакции.