27 березня, 2015
Возможности повышения эффективности ингаляционной терапии заболеваний дыхательной системы: правильный выбор устройства доставки препарата как один из важных аспектов лечения пациентов с БА и ХОЗЛ
6-10 апреля текущего года в г. Москве прошел XVI Национальный конгресс «Человек и лекарство». В ходе форума состоялся ряд научных симпозиумов, посвященных вопросам лечения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) и бронхиальной астмы (БА), в которых участвовали ведущие российские специалисты в области пульмонологии, а также известный ученый из Великобритании Питер Барнс, что свидетельствует о важности и актуальности обсуждаемых проблем. Докладчики осветили самые разнообразные вопросы, касающиеся как базисной терапии заболеваний дыхательной системы, так и дополнительных способов влияния на эффективность проводимого лечения. На одном из симпозиумов обсуждались пути и способы повышения эффективности ингаляционной терапии (ИТ) в лечении ХОЗЛ и БА.
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Евгений Иванович Шмелев (Центральный НИИ туберкулеза РАМН, г. Москва) представил доклад «Оптимизация ИТ обструктивных заболеваний легких в клинической практике».
– Ингаляционная терапия является важным аспектом лечения обструктивных заболеваний легких. К достоинствам ИТ относятся:
· возможность создания достаточной концентрации действующего вещества в органе-мишени;
· отсутствие биотрансформации препарата до начала его действия в органе-мишени;
· снижение системного действия лекарственного средства;
· возможность уменьшения общей дозы препарата.
Однако следует помнить, что эффективность ИТ зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к «мишени». В свою очередь, полнота доставки аэрозоля зависит от способа его доставки в дыхательные пути.
Существующие системы доставки препаратов в дыхательные пути можно разделить на 4 группы:
· дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), включая ДАИ со спейсером и лицевой маской, а также ДАИ, активируемые вдохом;
· дозированные жидкостные ингаляторы;
· порошковые ингаляторы;
· небулайзеры, включая активируемые вдохом.
Лечащий врач должен уметь ориентироваться в большом выборе ингаляторов, представленных сегодня на фармацевтическом рынке и осуществлять выбор системы доставки препарата с учетом оценки многих факторов, а именно: техники ингаляции, возраста и объемной скорости вдоха (ОСВ) пациента.
Сегодня в клинической практике широко используются ДАИ, создающие качественный аэрозоль. Однако применение обычных ДАИ сопряжено с определенными трудностями, в частности со сложностями координации момента вдоха и момента впрыскивания препарата. Кроме того, использование некоторых ингаляторов становится затруднительным при падении ОСВ до 10-30 л/мин, наблюдающемся при тяжелых формах или при обострении обструктивных заболеваний дыхательных путей.
Как показали результаты наблюдений за пациентами, совершающими регулярные ингаляции при помощи ДАИ, большинство из них не выполняет важнейших условий эффективного использования ингаляторов (медленный акт вдоха, впрыскивание препарата в начале вдоха, задержка дыхания в конце вдоха) (D. Gonderton, 1997).
Главным последствием погрешностей в технике ингаляций является снижение доставки препарата в дыхательные пути, что обусловливает:
– увеличение числа ингаляций и риска передозировки препарата;
– увеличение частоты побочных реакций;
– снижение эффективности лечения;
– ухудшение контроля заболевания.
Для решения проблемы синхронизации вдоха и момента впрыскивания препарата на современном этапе предложены ДАИ, активируемые вдохом – доставочные устройства четвертого поколения Easy-Breathe («Легкое Дыхание»).
Главное преимущество таких ингаляторов состоит в том, что для их активации оказывается достаточной ОСВ 10-25 л/мин, что делает возможным применение устройства у большинства пациентов даже при тяжелой обструкции дыхательных путей.
Очень важным является и высвобождение фиксированных доз препарата при использовании устройства «Легкое Дыхание», что исключает его передозировку или применение недостаточных доз.
Кроме того, ДАИ, активируемый вдохом, прост в использовании и не требует дополнительных затрат времени на освоение техники ингаляции, что обусловливает высокую приверженность пациентов к данному виду лечения.
Сегодня одними из наиболее часто используемых в форме ингаляций при обструктивных заболеваниях легких препаратов являются глюкокортикостероид (ГКС) беклометазона дипропионат и b2-агонист короткого действия сальбутамол.
Беклометазона дипропионат и сальбутамол используются в качестве действующих веществ в современных ДАИ, активируемых вдохом, Беклазон-Эко Легкое Дыхание и Саламол-Эко Легкое Дыхание.
В российском многоцентровом открытом проспективном исследовании БАЗИС Беклазон-Эко Легкое Дыхание применялся в схеме базисной терапии у 11 853 пациентов с БА в течение 2 мес. Согласно результатам исследования, 77% больных БА легкой и средней степени тяжести через 2 мес терапии отмечали полное исчезновение дневных симптомов заболевания (кашель, одышка, чувство заложенности в груди), 95,3% – отсутствие ночной симптоматики, а 48,1% больных отказались от использования b2-агонистов короткого действия.
Очень важно, что все пациенты, участвовавшие в исследовании, без ошибок выполняли технику ингаляций и большинство из них (96%) оценили ингалятор Беклазон-Эко Легкое Дыхание как удобное в использовании устройство.
Таким образом, регулярное применение в исследовании Беклазона-Эко при помощи доставочного устройства «Легкое дыхание» способствовало улучшению контроля БА и повышению комплайенса проводившейся терапии.
Прекрасные результаты, полученные в ходе клинических исследований и в клинической практике при применении ДАИ, активируемых вдохом, стали причиной формирования мнения о том, что на современном этапе разработка эффективных систем доставки аэрозолей является не менее актуальным направлением в области оптимизации лечения заболеваний органов дыхания, чем разработка новых лекарственных субстанций.
Доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Лещенко (Уральская государственная медицинская академия) акцентировал внимание слушателей на проблеме достижения контроля БА в реальной клинической практике и важности правильного выбора системы доставки в достижении главных целей терапии этого заболевания.
– На современном этапе международными экспертами в области лечения БА в качестве главной цели терапии этого заболевания определено достижение его максимального контроля.
Согласно рекомендациям GINA 2007 БА считается контролируемой в случае полного отсутствия ночных симптомов, отсутствия или возникновения не более 2 раз в неделю дневных симптомов и потребности в неотложной помощи. Кроме того, для контролируемой БА характерно отсутствие обострений, нормальные показатели функции легких, а также сохранение обычной активности пациентов.
Практическим врачам хорошо известно, что в реальной клинической практике полный контроль БА, то есть практически бессимптомное ее течение наблюдается крайне редко. Современная стратегия лечения БА предполагает достижение контроля заболевания всеми возможными методами, включая назначение комбинированных препаратов, увеличение дозы ингаляционных ГКС (ИГКС), добавление в схему терапии системных ГКС. Таким образом, каждое обострение БА требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.
Однако в реальной клинической практике перед каждым практическим врачом всегда встают вопросы о возможных сроках и последствиях высокодозовой базисной терапии (терапевтических и экономических), а также о том, какими дополнительными способами можно повлиять на уровень контроля БА. Возникновение этих вопросов обусловлено тем, что пациенты с БА, с которыми врачи сталкиваются в повседневной практике, редко соответствуют критериям включения в клинические исследования, результаты которых являются основой для создания клинических рекомендаций. Достаточно отметить, что для участия в таких исследованиях пациенты должны иметь клинически доказанную БА с вариабельностью бронхиальной обструкции выше 15%, определенные значения ОФВ1 (50%-80%) и определенный стаж курения. Кроме того, к участникам исследований часто выдвигается такое требование, как отсутствие какой-либо сопутствующей патологии.
Сформировать группу пациентов с БА, соответствующих таким критериям, всегда очень сложно, не говоря уже о том, что в повседневной клинической практике врачи сталкиваются чаще всего с больными, у которых БА характеризуется тяжелым течением или сочетается с ХОЗЛ, что исключает возможность достижения требуемых значений ОФВ1 или прироста этого показателя. Кроме того, многие пациенты с БА имеют сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой, гепатобилиарной системы и т. д.). Такие больные, как правило, уже получают достаточно высокие дозы ИГКС и других лекарственных средств, поэтому дальнейшее значительное увеличение доз препаратов с целью улучшения контроля БА может иметь для них негативные последствия.
В таких случаях долг врача – использовать возможные способы улучшения контроля БА с минимальным риском развития осложнений у пациента. Таким образом, на сегодня с полным правом можно считать целесообразным применение современного доставочного устройства «Легкое Дыхание». Это подтверждают и результаты недавно завершившегося в Великобритании исследования, в ходе которого анализировались данные наблюдений большого количества пациентов с БА в возрасте от 5 до 60 лет (использовалась база данных Департамента здравоохранения Великобритании).
В этом исследовании, где сравнивались результаты применения ИГКС при помощи обычных ДАИ (более 46 тыс. пациентов) и устройства Easy-Breathe (порядка 11 тыс. пациентов), получены достоверные данные о преимуществах применения ДАИ, активируемого вдохом, в плане улучшения контроля БА. Кроме того, в группе пациентов, которым с целью улучшения контроля заболевания повышали дозу ИГКС, получены достоверно лучшие результаты при увеличении дозы ИГКС в сочетании со сменой способа доставки препарата (то есть с переходом на пользование устройством Easy-Breathe).
Такие преимущества устройства «Легкое дыхание», как увеличение количества препарата, попадающего в нижние отделы дыхательных путей, низкий риск развития кандидоза полости рта, упрощение техники ингаляции, а также меньший объем аэрозольных частиц действующего вещества, делают его устройством выбора для осуществления ИТ у пациентов с БА.
Применение ингалятора Беклазон-Эко Легкое Дыхание в комплексной терапии БА способствует:
– повышению комплайентности пациентов – одного из важнейших факторов эффективности терапии БА;
– достижению клинических эффектов препарата при использовании меньших доз;
– снижению риска развития побочных явлений при длительном применении ИГКС;
– улучшению качества жизни и сохранению активности пациентов.
Следует отметить большую роль врачей первичного звена системы здравоохранения, особенно терапевтов и врачей общей практики, в оптимизации ингаляционной терапии пациентов с БА.
Современные реалии (широкая распространенность БА, дефицит квалифицированных кадров в области пульмонологии и т. д.) требуют от этих специалистов высокого уровня знаний в области лечения БА и умения ориентироваться в широком спектре препаратов и доставочных устройств, используемых для проведения ИТ.
Своевременная грамотная консультация и коррекция терапии, направленная на улучшение контроля БА и осуществленная врачом амбулаторной практики, будет способствовать сокращению расходов на лечение, снижению риска обострений БА и связанных с ними госпитализаций.
Подготовила Наталья Очеретяная