27 березня, 2015
Гипервентиляционный синдром
Первое клиническое описание гипервентиляционного синдрома (ГВС) принадлежит Да Коста (1842), который обобщил свои наблюдения за солдатами, участвующими в гражданской войне. Он наблюдал нарушения дыхания и связанные с ними различные неприятные ощущения в области сердца, назвав их «солдатское сердце», «раздраженное сердце». Подчеркивалась связь патологических симптомов с физической нагрузкой, отсюда еще один термин – «синдром усилия». Уже в 1930 г. было показано, что боли в области сердца при синдроме Да Коста имеют связь не только с физической нагрузкой, но и c гипервентиляцией в результате эмоциональных нарушений. Эти наблюдения нашли свое подтверждение во время Второй мировой войны. Гипервентиляционные проявления были отмечены как у солдат, так и у мирного населения, что свидетельствовало о важном значении психологических факторов в генезе ГВС. В 80-90-е годы ХХ столетия было показано, что ГВС входит в структуру психовегетативного синдрома (синдрома вегетативной дистонии).
Предпосылки для возникновения ГВС. Дыхательная система, с одной стороны, обладает высокой степенью автономности, с другой – высокой степенью обучаемости и тесной связью с эмоциональным состоянием, особенно тревогой. Эти особенности дыхательной системы и лежат в основе того факта, что ГВС имеет в большинстве случаев психогенное происхождение. Важную роль в развитии ГВС играют детские психогении (дети становятся свидетелями драматических проявлений приступов бронхиальной астмы, сердечно-сосудистых и других заболеваний, связанных с нарушением функции дыхания). Сами пациенты в прошлом нередко имеют повышенную нагрузку на дыхательную систему: занятия бегом, плаванием, игра на духовых инструментах и др.
Патогенез. Важную роль в патогенезе ГВС играют сложные биохимические изменения, особенно в системе кальций-магниевого гомеостаза. Минеральный дисбаланс приводит к дисбалансу системы дыхательных ферментов, способствует развитию гипервентиляции. В исследовании И.В. Молдована (1991) было показано, что при ГВС наблюдается нестабильность дыхания, изменение соотношения между длительностью вдоха и выдоха.
Таким образом, патогенез ГВС представляется многоуровневым и многомерным. Психогенный фактор (чаще всего тревога) дезорганизует нормальное дыхание, в результате чего возникает гипервентиляция. Увеличение легочной, альвеолярной вентиляции ведет к устойчивым биохимическим сдвигам: избыточному выделению углекислого газа (СО2) из организма, развитию гипокапнии со снижением парциального давления СО2 в альвеолярном воздухе и кислорода в артериальной крови, а также респираторному алколозу. Эти сдвиги способствуют формированию патологических симптомов: нарушению сознания, вегетативным, мышечно-тоническим, алгическим, чувствительным и другим нарушениям. В результате происходит усиление психических расстройств, формируется патологический круг.
Клинические проявления. ГВС может носить перманентный и пароксизмальный характер (гипервентиляционный криз). Для ГВС характерна классическая триада симптомов: дыхательные нарушения, эмоциональные нарушения и мышечно-тонические расстройства (нейрогенная тетания).
Дыхательные нарушения представлены следующими типами:
· «Пустое дыхание». Основное проявление – неудовлетворенность вдохом, ощущение нехватки воздуха, что приводит к глубоким вдохам. Больным постоянно недостает воздуха. Они открывают форточки, окна и становятся «воздушными маньяками» или «борцами за свежий воздух». Дыхательные расстройства усиливаются в агорафобических ситуациях (метро) или социофобических (экзамен, публичное выступление). Дыхание у таких пациентов частое и/или глубокое.
· Нарушение автоматизма дыхания. Проявление – у больных появляется ощущение остановки дыхания, поэтому они непрерывно следят за актом дыхания и постоянно включаются в его регуляцию.
· Затрудненное дыхание. Данный тип отличается от первого варианта тем, что дыхание ощущается пациентами как трудное, совершается с большим напряжением. Они жалуются на «ком» в горле, непрохождение воздуха в легкие, зажатость дыхания. Объективно отмечаются усиленное дыхание с неправильным ритмом. В акте дыхания используются дыхательные мышцы. Вид больного напряженный, беспокойный. Исследование легких патологии не выявляет.
· Гипервентиляционные эквиваленты – характеризуют периодически наблюдаемые вздохи, кашель, зевота, сопение. Указанные проявления являются достаточными для поддержания длительной гипокапнии и алкалоза в крови.
Эмоциональные нарушения при ГВС носят в основном тревожный или фобический характер. Наиболее часто наблюдается генерализованное тревожное расстройство.
Наиболее значительной степени дыхательные нарушения достигают во время гипервентиляционного криза, развивающегося как один из вариантов панической атаки. У пациента возникает страх задохнуться и другие характерные для панической атаки симптомы. Для постановки диагноза панической атаки необходимо наблюдать четыре из следующих 13 симптомов: сердцебиение, потливость, озноб, одышка, удушье, боль и дискомфорт в левой половине грудной клетки, тошнота, головокружение, ощущение дереализации, страх сойти с ума, страх смерти, парестезии, волны жара и холода. Эффективным методом купирования гипервентиляционного криза является дыхание в бумажный или целлофановый мешок. При этом пациент дышит собственным выдыхаемым воздухом с повышенным содержанием углекислого газа, что приводит к уменьшению дыхательного алкалоза и перечисленных симптомов. Если не удается купировать гипервентиляционный криз, у больного может развиться липотимия и обморок.
Особое место в клинической картине ГВС занимает повышение нервно-мышечной возбудимости, проявляющееся тетанией.
Мышечно-тонические расстройства (нейрогенная тетания) включают:
· чувствительные нарушения в виде парестезий (онемения, покалывания, жжения);
· судорожные мышечно-тонические феномены – спазмы, тонические судороги в руках с феноменом «руки акушера» или карпопедальных спазмов;
· синдром Хвостека II-III степени;
· положительную пробу Труссо.
Кроме того, для повышения нервно-мышечной возбудимости характерен симптом Хвостека, положительная манжеточная проба Труссо и ее вариант – проба Труссо-Бансдорфа. Существенное значение в диагностике тетании имеют характерные электромиографические (ЭМГ) признаки скрытой мышечной тетании. Повышение нервно-мышечной возбудимости вызвано наличием у больных с ГВС минерального дисбаланса кальция, магния, хлоридов, калия, обусловленного гипокапническим алкалозом. Отмечается четкая связь между повышением нервно-мышечной возбудимости и гипервентиляцией. Нейрогенная тетания чаще всего возникает в картине гипервентиляционного криза.
Критерии диагностики ГВС
1. Наличие полиморфных жалоб: дыхательные, эмоциональные и мышечно-тонические нарушения, а также дополнительные симптомы.
2. Отсутствие органических нервных и соматических заболеваний.
3. Наличие психогенного анамнеза.
4. Положительная гипервентиляционная проба.
5. Исчезновение симптомов гипервентиляционного криза при дыхании в мешок или ингаляции смеси газов (5% СО2).
6. Наличие симптомов тетании: симптом Хвостека, положительная проба Труссо, положительная проба ЭМГ на скрытую тетанию.
7. Изменение pH крови в сторону алкалоза.
Лечение ГВС требует терпения как от врача, так и пациента и направлено на коррекцию психических и вегетативных нарушений, обучение правильному дыханию, устранение минерального дисбаланса.
Немедикаментозные методы:
– психотерапевтические методы (больному объясняют сущность заболевания, происхождение симптомов заболевания, особенно соматических, взаимосвязь их с психическим состоянием, убеждают в отсутствии органического заболевания и т.п.);
– рекомендации по правильному образу жизни (бросить курить, меньше употреблять кофе и алкоголь);
– дыхательная гимнастика, целью которой является формирование нового психофизиологического паттерна дыхания.
Принципы:
· Диафрагмальное брюшное дыхание, во время которого включается «тормозной» рефлекс Геринга-Брейера, обусловливающий снижение активности ретикулярной формации ствола мозга и в результате – мышечную и психическую релаксацию.
· Определенные соотношения между вдохом и выдохом: вдох в 2 раза короче выдоха.
· Дыхание должно быть редким.
· Дыхательная гимнастика должна проводиться на фоне психической релаксации и положительных эмоций. Вначале дыхательные упражнения продолжаются несколько минут, в последующем – довольно длительное время. При выраженных гипервентиляционных расстройствах рекомендуют дыхание в пакет.
1. Аутогенная тренировка, дыхательно-релаксационный тренинг, акупунктура.
2. Метод биологической обратной связи.
Лекарственные методы
Гипервентиляционный синдром относится к психовегетативным синдромам. К его основным этиологическим факторам относятся тревожные, тревожно-депрессивные и фобические нарушения, поэтому приоритетной в его лечении является психотропная терапия, а именно анксиолитические средства (небензодиазепиновые – для длительной терапии перманентных гипервентиляционных нарушений; бензодиазепины – для купирования панической атаки). При необходимости назначаются антидепрессанты с выраженными седативными или анксиолитическими свойствами, которые с позиции доказательной медицины являются приоритетными для лечения частых панических атак и, соответственно, гипервентиляционных кризов.
В качестве средств, снижающих нервно-мышечную возбудимость, назначают препараты, регулирующие обмен кальция и магния. Наиболее часто применяют лекарственные средства, содержащие кальций, в течение 1-2 месяцев.
К повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, снижению внимания, памяти, судорожным приступам, расстройствам сна, тетании, парестезиям, атаксии в ряде случаев приводит дефицит магния. Общепринятым является воззрение на магний как ион с четкими нейроседативными и нейропротекторными свойствами. Назначение препаратов магния в монотерапии и в комплексной терапии в сочетании с психотропными средствами и нелекарственными методами лечения приводит к уменьшению клинических проявлений ГВС.