27 березня, 2015
Синдром одышки в практике пульмонолога
Каждый человек в своей жизни испытывал одышку. Здоровый ощущает ее при значительной физической нагрузке или волнении и расстается с ней во время отдыха. А тяжелого больного одышка может беспокоить постоянно, в том числе в покое, что делает невозможным осуществление какой-либо активности, вплоть до трудностей с личной гигиеной. Одышка имеет важные социальные последствия, так как больные с хроническими легочными и кардиологическими заболеваниями ограничены в своей деятельности из-за дыхательного дискомфорта, страдают от низкого качества жизни, становятся инвалидами.
Одышка беспокоит больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нейромышечной и онкологической патологией, тревожно-депрессивными расстройствами, ожирением, а также лиц преклонного возраста. Но так как одышка по своей сути – это респираторный симптом, то наибольший научный интерес и практический опыт в этой области принадлежит врачам-пульмонологам.
Что же такое одышка? Это дискомфорт, связанный с дыхательным актом, который осознается человеком как серьезная проблема со здоровьем, побуждает его обращаться к врачу, вызывать «скорую помощь», а в тяжелых случаях приводит к экстренной госпитализации и может стать причиной смерти. Одышка – это обобщенный термин для субъективного описания качественно отличающихся понятий различной интенсивности, которые зависят от широкого спектра факторов: физиологических, психологических, социальных, эмоциональных и поведенческих.
Дыхание и газообмен – уникальная особенность всех живых систем. Вентиляция легких у человека – единственная функция внутренних органов, находящаяся под двойным контролем центральной нервной системы – произвольным и автоматическим. Человек владеет чувственным восприятием паттерна (характера) дыхания и имеет некоторый волевой контроль над дыхательным актом. Нарушения в системе регуляции дыхания, вентиляционной, газообменной функции легких могут лежать в основе появления дыхательного дискомфорта.
Патофизиологические уровни формирования одышки – это афферентная информация с центральных и периферических хеморецепторов, механорецепторов дыхательных путей, легких и грудной клетки, вагусных рецепторов дыхательных путей, легочных рецепторов растяжения, ирритативных рецепторов эпителия бронхов, С-волокон легочного интерстиция, а также информация от высших отделов ЦНС. В ответ на поступающие сигналы дыхательный центр формирует эфферентные респираторные импульсы, которые обеспечивают вентиляцию легких за счет активации дыхательной мускулатуры.
Одышка, как и боль, жажда, рвота и голод, является сигналом тревоги, свидетельствующим о расстроенном физиологическом статусе организма. Такие ощущения строго мотивируют приспособительные реакции в ситуациях, угрожающих гомеостазу и требующих от человека более действенных актов, чем простые рефлексы. В этом смысле одышка – компенсаторный механизм дыхательной недостаточности.
Одышка, или диспноэ, является комплексным ощущением, имеет выраженную эмоциональную окраску, оказывает выраженное влияние на качество жизни. Под термином «диспноэ» понимают целый ряд неприятных ощущений, которые пациенты описывают как:
– ощущение стеснения в грудной клетке;
– возросшее физическое усилие, которое необходимо приложить, чтобы дышать;
– ощущение нехватки воздуха;
– удушье как крайняя степень тяжести одышки;
– учащенное дыхание;
– поверхностное неглубокое дыхание;
– затрудненный вдох;
– дискомфорт при дыхании;
– невозможность выдохнуть до конца;
– утомление при дыхании.
Есть гипотеза, что различные характеристики дыхательного дискомфорта обусловлены разными патофизиологическими нарушениями. Четкое определение и распознавание признаков одышки дает возможность понять ее механизмы.
Так, ощущение стеснения в грудной клетке – частая жалоба у больных бронхиальной астмой, характерная для эпизода бронхоспазма. Это ощущение может возникать изолированно или в комплексе с другими проявлениями одышки и обусловлено стимуляцией чувствительных рецепторов легких: как nervus vagus, так и автономных вегетативных путей. В развитие ощущения стеснения в грудной клетке вносят вклад два механизма: сокращение гладкомышечных волокон бронхов и локальное воспаление дыхательных путей.
Ощущение напряженного усилия при дыхании и тяжелой дыхательной работы может возникнуть при астме, эмфиземе, нейромышечных заболеваниях, застое крови в малом круге кровообращения, для которых характерна усталость дыхательной мускулатуры. Этот дискомфорт усиливается при физической нагрузке.
Ощущение нехватки воздуха связано с усилением респираторного драйва (драйв – центральный нервный импульс к дыхательным мышцам), особенно при гипоксии и гиперкапнии, вызывает дистресс и зачастую сопровождается страхом надвигающейся смерти, как, например, при тромбоэмболии в систему легочной артерии.
Учащенное поверхностное дыхание беспокоит пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, при которых нарушена растяжимость легочной ткани. Недостаточное наполнение легких воздухом снижает импульсацию от рецепторов растяжения легких, что распознается нервной системой как недостаток вентиляции и приводит к тахипноэ. Такая же картина наблюдается при сдавлении легких плевральным выпотом или при тяжелом асците.
У пациентов с обструкцией дыхательных путей в фазу выдоха формируется гиперинфляция (так называемые «воздушные ловушки» – избыточное накопление остаточного воздуха в периферических отделах дыхательных путей в конце выдоха), которая оказывает негативное механическое влияние на дыхательный акт. У этих больных респираторная активность лимитируется из-за выраженного мертвого пространства. При этом возникает несоответствие между инспираторными усилиями и вентиляционным ответом, то есть невозможность увеличить дыхательный объем за счет возрастания механического усилия. Такие больные беспокоятся по поводу того, что не могут сделать глубокий вдох.
Больные, склонные к неврозам, преимущественно жалуются на неудовлетворенность дыханием. Одышка может сопровождаться страхом, тревогой, а иногда паникой и болью. Эти психоэмоциональные изменения сами по себе приводят к увеличению вентиляции и повышают чувственное восприятие одышки вне зависимости от основных заболеваний, связанных с патологией сердца или легких.
Выделяют и так называемый гипервентиляционный синдром как самостоятельную форму тревожно-депрессивного состояния. Для него характерно подчеркнутое чувственное восприятие дыхательного дискомфорта в сочетании с головокружением, тревогой, парестезиями, болевыми ощущениями в грудной клетке, сердцебиением, потливостью. Также этих больных беспокоит чувство неудовлетворенности вдохом, неспособность глубоко вдохнуть, симптомы могут носить приступообразный характер. Клиническое обследование не выявляет патологии со стороны сердца и легких у этих больных.
В практике врача-пульмонолога нарушения дыхания представлены различным образом. Жалобы на одышку предъявляют пациенты с острой и хронической легочной патологией. В ургентной практике это такие заболевания, как пневмонии, плевриты, инородные тела бронхов, ателектазы легкого, пневмоторакс. Хронические заболевания, сопровождающиеся одышкой, – это бронхиальная астма, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), интерстициальные заболевания легких, туберкулез, онкологическая и другая патология.
Так, одышка при бронхиальной астме изначально проявляется как сдавление в груди, что отражает сужение бронхов средней степени тяжести. Этот симптом облегчается после приема быстродействующих b2-агонистов и купирования бронхоспазма. По мере дальнейшего развития воспалительного процесса и, соответственно, утяжеления бронхообструкции развивается тяжесть при дыхании из-за утомления дыхательной мускулатуры. Если же у тяжелого больного с бронхиальной астмой формируется гиперинфляция легких, то у него появляются трудности с осуществлением глубокого вдоха.
У больных с ХОЗЛ гиперинфляция легких и перерастяжение грудной клетки приводит к увеличению функциональной остаточной емкости и укорочению мышц, обеспечивающих вдох. Так как напряжение мышц зависит от их длины, такое укорочение инспираторных мышц значительно снижает их силу. Доказано, что основную роль в патогенезе одышки у этих больных играет именно гиперинфляция, а не сужение бронхов или повышенное сопротивление дыхательных путей. Пациенты жалуются на тяжесть при дыхании, неудовлетворенность вдохом, поверхностное дыхание, этих больных беспокоит усиление одышки при физической нагрузке.
При интерстициальных заболеваниях легких из-за снижения эластичности легочной ткани и рестрикции (ограничения) невозможно осуществить нормальную по объему вентиляцию легких, что приводит к поверхностному учащенному дыханию. Кроме того, эти заболевания характеризуются нарушением диффузионной способности легких, а, следовательно, гипоксией, которая сама по себе стимулирует тахипноэ.
Больные с хронической недостаточностью кровообращения отмечают ограничение переносимости физической нагрузки из-за одышки. Они описывают одышку как нехватку воздуха, удушье, необходимость делать глубокие вздохи, тяжесть и усталость при дыхании. В основе описанных нарушений лежат и слабость дыхательной мускулатуры, и уменьшение эластичности легочной ткани вследствие застоя крови и отека интерстиция, а иногда и сдавление легких при сосуществующем асците. Эти пациенты вынуждены прекращать выполнение какой-либо активности из-за непереносимого усиления одышки, слабости или боли в ногах или двух этих причин одновременно.
При нейромышечной патологии слабость дыхательной мускулатуры, с одной стороны, и потеря волевого контроля над актом дыхания –с другой, приводят к несоответствию между центральными двигательными респираторными сигналами и достигаемым уровнем вентиляции, формируют у больного человека чувство удушья. К тому же пациенты с нейромышечной патологией утрачивают важный механизм санации трахеобронхиального дерева – способность откашляться. При этом застой секрета приводит к увеличению сопротивления дыхательных путей, а одышка нарастает. Спастические состояния при неврологической патологии повышают метаболические затраты при физической нагрузке, что также увеличивает вентиляционные потребности и одышку.
Диагностический поиск при одышке включает клинические, инструментальные и лабораторные методы диагностики. Учитывая большое количество факторов и разнообразие патофизиологических механизмов, вызывающих дыхательный дискомфорт, наиболее рациональный подход к больному с одышкой – это определение конкретной причины одышки и разработка индивидуального лечебного плана. Оценку больного с одышкой следует начинать с тщательного анализа анамнестических данных, включая основные характеристики одышки: качество, интенсивность, продолжительность, частоту и переносимость. Качество дыхательного дискомфорта следует описывать как словами пациента, так и использовать фразы из вопросников по одышке. Пациент может испытывать несколько видов одышки, и разные обстоятельства могут вызывать разные комбинации ощущений. Такие качественные характеристики помогают понять патофизиологические механизмы, лежащие в основе дыхательного дискомфорта, и являются достаточно достоверными.
Определив качество дыхательного дискомфорта, врач должен попытаться измерить выраженность ощущений пациента. Также важно выяснить обычные виды активности, провоцирующие одышку. После измерения выраженности одышки нужно установить влияние дыхательного дискомфорта на жизнь больного, определить, мешает ли этот дискомфорт выполнению больным каких-либо видов деятельности. Помимо информации, полученной из анамнеза, врачебный осмотр и лабораторное обследование также должны быть направлены на выявление основного патофизиологического процесса, обусловливающего дыхательный дискомфорт. Прежде всего следует разграничить две большие категории: одышку при сердечно-сосудистой патологии, то есть состоянии, связанном с перегрузкой сердца и неадекватным кровоснабжением тканей, и одышку при легочной патологии, то есть состоянии, связанном с активацией регуляции дыхания, патологией грудной клетки, заболеваниями легких, мышечной слабостью, нарушениями газообмена. Нередко встречается одновременное сочетание ХОЗЛ и застойной сердечной недостаточности, для таких больных помимо всего прочего характерна тяжесть в груди.
Как же врачу оценить – есть ли у пациента одышка, а если есть – то какова ее тяжесть? Так как одышка – субъективное ощущение и разные пациенты оценивают ее в соответствии со своим психологическим статусом, были предприняты попытки стандартизировать оценку состояния и жалоб больного. Количественная оценка одышки очень важна у пациентов с ХОЗЛ, так как при этом заболевании показатель объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), как правило, не улучшается при проведении бронхолитической и противовоспалительной терапии. При ХОЗЛ именно количественная оценка одышки может служить объективным критерием контроля эффективности терапии. С этой целью разработаны и широко внедряются в клиническую практику различные вопросники и шкалы, речь о которых пойдет ниже.
При клиническом осмотре больного с одышкой врач видит цианоз у пациентов с гипоксией, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и втяжение податливых мест грудной клетки у пациентов с нарушением вентиляции легких, «часовые стекла» и «барабанные палочки» при хронической кислородной недостаточности. Больные с тяжелым ХОЗЛ имеют характерный вид – дышат через неплотно сомкнутые или сложенные дудочкой губы, что уменьшает выраженность одышки за счет снижения частоты дыхания, изменения в паттерне работы дыхательных мышц, удлинения времени выдоха, уменьшения гиперинфляции и увеличения дыхательного объема.
Из физикальных данных в зависимости от основной причины одышки могут наблюдаться изменения перкуторного тона (коробочный оттенок или притупление), аускультативных характеристик (жесткое или ослабленное дыхание, крепитация, хрипы). Компенсаторные реакции при дыхательной недостаточности могут выражаться в тахикардии, артериальной гипертензии или гипотензии (артериальная гипотензия – неблагоприятный прогностический признак), нарушениях ритма.
Из инструментально-лабораторных методов диагностики при одышке наиболее важными являются: рентгенография легких, определение вентиляционной функции легких и параметров газообмена. Рентгенография – важнейший метод своевременной диагностики пневмонии и плеврита, туберкулеза и опухолей легких, а также документирования эмфиземы легких. С помощью ЭКГ можно обнаружить перегрузки отделов сердца, нарушения ритма, гипоксические изменения. Функциональная диагностика – спирометрия и бодиплетизмография – позволяют дифференцировать обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции, установить степень их тяжести и обратимость бронхиальной обструкции, проводить мониторинг эффекта терапии. Оценка силы дыхательной мускулатуры и нейрореспираторного драйва позволяет диагностировать и контролировать в динамике дисфункцию мышц и центральной регуляции дыхания. Исследование диффузионной способности легких, капнометрия – объективные методы оценки газообмена. Другие параметры газообмена оцениваются с помощью пульсоксиметрии – неинвазивного метода оценки насыщения гемоглобина кислородом и лабораторное определение газового состава крови (парциальное напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной крови).
Практическому врачу нужно помнить о том, что, работая с больными с хронической легочной и кардиологической патологией, важно уделять внимание их физическому состоянию. При физической нагрузке у этих пациентов рано вырабатывается и накапливается молочная кислота в скелетных мышцах (как результат анаэробного гликолиза в условиях гипоксии), и формирующийся ацидоз служит дополнительным стимулом для одышки. Этот механизм ведет к ограничению переносимости физической нагрузки вследствие диспноэ и появления боли в ногах, так формируется порочный круг: одышка – снижение физической активности – детренированность – ухудшение общего состояния – усиление одышки. Для назначения адекватной терапии важно оценить переносимость физической нагрузки пациентом.
Более точно оценить выраженность одышки можно при контролируемых нагрузках, например велоэргометрии, тесте с 6-минутной ходьбой, бронхоконстрикторном тесте с метахолином. В этих случаях больные оценивают свою одышку непосредственно в момент нагрузки, что позволяет сопоставить затруднения дыхания с одной либо несколькими кардиальными или респираторными ответными реакциями.
Тест с 6-минутной ходьбой – простой в выполнении, не требующий специального оборудования способ оценки уровня повседневной активности больного. Пациенту необходимо прогуливаться так быстро, как он сможет, в течение 6 мин, отдыхая при необходимости. Для оценки переносимости физической нагрузки рассчитывают количество пройденных метров и оценку выраженности одышки по шкале Борга непосредственно перед тестом и после него. При необходимости, тест можно дополнить пульсоксиметрией – определением сатурации кислорода до и после ходьбы, а также проводить его в динамике.
Тесты с физической нагрузкой проводятся с помощью велоэргометрии или тредмил-теста. Пациенту предлагается выполнение пошагово нарастающей физической нагрузки под контролем общего состояния, а также показателей гемодинамики (частота сердечных сокращений, артериальное давление), электрокардиограммы. Тест останавливают при развитии тахикардии, подъеме артериального давления, десатурации. Пациент может самостоятельно прекратить выполнение теста из-за головокружения, одышки, боли в ногах. Схемы проведения нагрузочных тестов и увеличения нагрузки описаны в специальных протоколах. Результаты нагрузочных тестов информативны для контроля состояния больного и эффективности терапии в динамике.
Возвращаясь к количественной оценке одышки, приводим описание наиболее распространенных методик. Шкала Медицинского исследовательского совета (Medical Research Council Scale – MRC, табл. 1) – простой в использовании вопросник с пятью вопросами с форматом ответов да/нет касательно недавних симптомов одышки. Пациента просят определить уровень своей активности, вызывающий одышку, а в последующие визиты повторяют тест, чтобы определить, увеличивается уровень активности больного или уменьшается. Уровни шкалы находятся в пределах от 0 до 4, при этом высший балл соответствует более тяжелой одышке.
Выраженность одышки определяется и по шкале Борга (табл. 2). Это 10-балльная шкала со словесными описаниями степени тяжести, соответствующей каждому баллу. Дополнительные пояснения в начале и конце шкалы обозначают реакцию на нагрузку, что облегчает оценку переносимости физической нагрузки и делает возможным сравнивать результаты у разных людей. Многочисленные работы доказали надежность и валидность шкалы Борга при балльной оценке одышки. Разработаны нормативные результаты для использования шкалы Борга при велоэргометрии с возрастающей нагрузкой.
Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) – это расположенная на листе бумаги вертикальная или горизонтальная линия длиной 100 мм с обозначениями крайних ощущений. Надписи на шкале не стандартизованы, но чаще используются такие фразы, как «совсем нет одышки», «чрезвычайно тяжелая одышка», «нет ограничения дыхания» и «ограничение дыхания максимально выражено». Для оценки тяжести одышки измеряют расстояние от самой нижней точки шкалы (или от левого ее края при горизонтальном расположении) до точки, указанной пациентом.
Baseline Dyspnea Index (BDI) разработан для измерения одышки в конкретный момент времени. Для использования этого индекса достаточно короткой беседы с больным. Индекс включает оценку функционального ухудшения (степень трудности выполнения повседневных физических задач) и величину усилия (общее усилие, необходимое для выполнения этих видов активности) в дополнение к размеру нагрузки. BDI применяется для оценки одышки больного по каждому из перечисленных критериев от 0 (нет ухудшения) до 4 (чрезмерное или тяжелое ухудшение) баллов.
Аналогичная шкала, Индекс транзиторной одышки (Transition Dyspnea Index – TDI), была разработана для оценки одышки в динамике, по сравнению с исходной, измеренной по BDI.
Диаграмма цены кислорода (Oxygen Cost Diagram – OCD) – шкала, разработанная для оценки физической активности в целом по количеству калорий, затраченных на данную деятельность. Эта шкала явилась результатом попыток сопоставить спектр видов активности и возникновение одышки. Диаграмма цены кислорода – это 100-миллиметровая вертикальная визуально-аналоговая шкала с перечнем из 13 видов физической активности, которые расположены вдоль линии, отражающей возрастание потребности в кислороде, начиная от состояния сна (самая нижняя точка) до ходьбы в гору в быстром темпе (самая верхняя точка). Пациента просят отметить на вертикальной линии уровень физической активности, вызывающий одышку. Балльную оценку одышки получают, измерив в миллиметрах расстояние от нижней точки линии до отметки. К сожалению, не все пациенты выполняют все виды физических нагрузок, указанные на шкале, и некоторым необходимы повторные разъяснения для того чтобы определить соответствующий уровень физической активности.
Вопросник одышки Университета Калифорнии в Сан-Диего (University of California at San Diego Shortness of Breath Questionnaire – UCSDQ) состоит из 24 пунктов, оценивающих одышку в течение последней недели. В модифицированном варианте пациентов расспрашивают о частоте появления одышки при выполнении 21 вида различных физических нагрузок, результат оценивают по шкале, состоящей из 6 пунктов. Пациенту задают три дополнительных вопроса об ограничении его физической активности, связанной с затрудненным дыханием, страхом ухудшения состояния в результате перегрузки или страхом появления затрудненного дыхания.
С целью измерения физической, эмоциональной, социальной и профессиональной активности в повседневной жизни на фоне заболевания разработаны показатели качества жизни. Вопросники такого типа в контексте влияния болезни на жизнь пациента обычно оценивают и одышку.
Вопросник хронических респираторных заболеваний (Chronic Respiratory Disease Questionnaire – CRQ) состоит из 20 пунктов, оценивающих 4 критерия болезни: одышку, усталость, эмоциональную сферу и профессиональные навыки. Вопросник заполняется врачом. Первое заполнение требует 15-25 мин, при повторных опросах требуется меньше времени. Для оценки одышки пациента просят выбрать 5 самых обременительных видов физической нагрузки, которые провоцировали одышку в последние 2 недели. После этого пациент определяет тяжесть одышки по 7-балльной шкале. Выбранные пациентом виды физической нагрузки, разумеется, индивидуальны, что затрудняет сравнение результатов опроса разных больных.
Респираторный вопросник Святого Георгия (the Saint George Respiratory Questionnaire – SGRQ) – состоящая из 76 пунктов анкета, оценивающая 3 раздела: симптомы, активность и влияние болезни на повседневную жизнь. Вопросник заполняется пациентом, время, необходимое для его заполнения, – 20 мин. Одышка не оценивается отдельно, она включена в перечень симптомов наряду с информацией о кашле, мокроте и хрипах.
Специально для оценки влияния дыхательных нарушений на функциональные возможности больного при повседневной активности разработаны 2 шкалы.
Вопросник легочного функционального статуса и одышки (Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire – PFSDQ), который заполняется пациентом, что занимает от 10 до 15 мин, и оценивает одышку и функциональный статус независимо друг от друга. Пациент оценивает свои способности выполнять различные виды деятельности, а также тяжесть связанной с этим одышки. Кроме этого, общая выраженность одышки характеризуется по трем вопросам, которые составляют общую шкалу одышки.
Вторая шкала – шкала легочного функционального статуса (Pulmonary Functional Status Scale – PFSS) – вопросник, заполняемый пациентом и оценивающий ментальные, физические и социальные функции больного ХОЗЛ. Заполнение вопросника занимает 20 мин, одышка оценивается в баллах относительно нескольких видов деятельности.
Лечение одышки остается непростой задачей для врача. Выбор первоначальной терапии диктуется лежащим в основе одышки патофизиологическим механизмом: устранение механических нарушений вентиляции, улучшение газообмена, стимуляция сердечного выброса, снижение внутрисердечного давления. Однако часто пациент продолжает испытывать значительную одышку, несмотря на эти попытки. В таком случае лечение следует направить на специфические элементы патофизиологических процессов у данного больного: снижение инспираторной нагрузки при ХОЗЛ, уменьшение утомляемости дыхательных мышц и гиперинфляции, устранение нейромеханической диссоциации, улучшение физического состояния. Полный план лечебных мероприятий должен также учитывать поведенческие и эмоциональные реакции больного и любые проявления ограничений его активности.
Для лечения одышки используется целый арсенал средств и методов. В первую очередь терапия должна быть направлена на обучение больного и устранение причины одышки. Это коррекция гипоксемии с помощью оксигенотерапии; коррекция гиперкапнии с применением неинвазивной вспомогательной вентиляции легких с положительным давлением; лечение бронхоспазма с помощью бронхолитиков и стероидов; устранение рестрикции (дренирование плевральной или брюшной полости при выпотах и асците); другие виды фармакотерапии, а также реабилитационные программы, хирургические и паллиативные методики.
Обучение – важная составляющая ведения пациента с одышкой. Информация о болезни и ее лечении дает пациенту возможность лучше понимать и контролировать свои ощущения, в том числе одышку. Обучение методам самоконтроля (например, избегание триггеров, прослеживание динамики симптомов, регуляция приема лекарств, распознавание проблем по мере их появления) повышает уверенность больных, поскольку они учатся контролировать свои ощущения. Эти знания изменяют восприятие одышки и, следовательно, улучшают ее переносимость. Для более успешной самооценки и самоконтроля можно сочетать мониторинг одышки с объективными измерениями физиологических параметров, например пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии.
Уменьшение гипоксии с помощью кислородотерапии приводит к уменьшению одышки. В ургентных ситуациях показаниями к применению кислорода являются РаО2<60 мм рт. ст. или SaO2<90%. При хронической дыхательной недостаточности длительная кислородотерапия показана больным при значении РаО2<55 мм рт. ст. или SaO2<88%, а также при РаО2=56-59 мм рт. ст. или SaO2=89% в сочетании с полицитемией (гематокрит >55%) или легочным сердцем. Ситуационная кислородотерапия у хронических больных назначается при РаО2<55 мм рт. ст. или SaO2<88% во время физической нагрузки или ночного сна.
Кислородотерапия подавляет гипоксическую стимуляцию дыхательного центра через периферические хеморецепторы каротидных телец. Кислород способствует вазодилатации в системе легочной артерии, замедляет повышение давления в легочной артерии на фоне нагрузки, улучшает функцию дыхательных мышц, уменьшает одышку. Соприкосновение потока воздушной смеси с кожей лица и слизистой носа при ингаляции кислорода тоже уменьшает ощущение одышки. Использование кислорода увеличивает продолжительность жизни у больных ХОЗЛ.
Исторически кислород подавали больному через кислородные подушки, что было малоэффективно, затем в практику вошли кислородные баллоны – громоздкое взрывоопасное оборудование. Позже появилась централизованная подача медицинских газов, в том числе кислорода, через специальную разводку в стационарах. Однако и этот способ доставки кислорода имеет недостатки: он требует госпитализации пациента, к тому же не все стационары имеют такое оборудование. Есть и портативные кислородные баллоны, которые неудобны тем, что их нужно часто заправлять.
На смену вышеназванным методам пришли кислородные концентраторы, достаточно портативные мобильные приборы, которые могут быть установлены и в больничной палате, и дома у больного. Кислородные концентраторы – это приборы, образующие кислород из атмосферного воздуха, отделяя его от азота. Питание приборов осуществляется от сетевого тока с небольшим потреблением энергии. Современные модели концентраторов кислорода снабжены дозиметрами и увлажнителями.
Обычно кислород подают через назальные канюли со скоростью потока 4-5 л/мин (данная скорость создает 90% концентрацию кислорода в подаваемой смеси), что оптимально для коррекции гипоксемии и облегчения одышки на фоне домашней активности. Транстрахеальное введение кислорода – альтернативный эффективный способ доставки кислорода в дыхательные пути. Суть метода заключается в чрескожной катетеризации трахеи пластиковым катетером. В течение недели вокруг катетера формируется свищ, и после этого пациент самостоятельно может вводить катетер в трахею перед сеансом терапии, а после окончания процедуры – извлекать катетер и закрывать свищ пластырем. Достоинство этого метода – высокая эффективность при достаточной подвижности больного, минимальном дискомфорте, оптимальном расходе кислорода.
Определенную осторожность в проведении кислородотерапии нужно проявлять при лечении тяжелых больных с гиперкапнией. Подача высокой концентрации кислорода приводит к повышению насыщения крови кислородом у этих больных, может угнетать работу дыхательного центра, снижать вентиляцию легких и тем самым усиливать гиперкапнию. В таких случаях кислородотерапию проводят под контролем газов артериальной крови и дополняют вспомогательной вентиляцией легких.
Использование неинвазивной вентиляции легких – это возможность разгрузки и отдыха дыхательных мышц у пациентов с нейромышечной слабостью или тяжелым ХОЗЛ.
Клинические показания к вспомогательной вентиляции легких:
– инвалидизирующая одышка;
– расстройства сна и изменения личности;
– легочное сердце, не поддающееся консервативной терапии.
Функциональные показания к вспомогательной вентиляции легких:
– показания к постоянной длительной терапии кислородом +
– РаСО2>55 мм рт. ст.;
– РаСО2 в пределах от 50 до 54 мм рт. ст. в сочетании с ночной десатурацией (SaO2<88% на протяжении более 5 мин во время проведения кислородотерапии с потоком более 2 л/мин).
Для создания положительного давления парциальная респираторная поддержка может применяться неинвазивно с использованием назальной или лицевой маски. Постоянное положительное давление в дыхательных путях уменьшает гиперинфляцию и противодействует ее негативным механическим эффектам, разгружает дыхательные мышцы и улучшает работу нервно-мышечного аппарата и таким образом уменьшает одышку. Невысокое постоянное положительное давление в дыхательных путях (continuous positive airway pressure – CPAP) уменьшает одышку при острой бронхоконстрикции у больных астмой и у пациентов, отлучаемых от аппарата искусственной вентиляции легких, а также во время физической нагрузки у больных с тяжелым ХОЗЛ.
У больных с обструктивными заболеваниями легких следует осторожно подбирать уровень СРАР до индивидуального максимального положительного результата. Создание высокого уровня постоянного давления в дыхательных путях может способствовать дальнейшему увеличению гиперинфляции, усилению симптоматики и высокому риску баротравмы. Поэтому сейчас для пациентов с тяжелым ХОЗЛ более предпочтительной является респираторная поддержка в режиме BiPAP (bilevel positive airway pressure – двухуровневое положительное давление в дыхательных путях), при котором отсутствует риск усугубления гиперинфляции легких. Аппараты BiPAP создают различное давление – на вдохе больше, чем на выдохе, благодаря чему достигаются неинвазивная вспомогательная вентиляция легких и обеспечивается приемлемый для пациента процесс выдоха. Обеспечение приемлемого выдоха очень важно для пациентов с гиперкапнией, так как адекватный выдох способствует выведению избытка углекислоты.
Фармакотерапия одышки, вызванной пульмонологической патологией, проводится с помощью бронходилататоров, кортикостероидов и других групп лекарственных препаратов.
Бронходилататоры улучшают динамическую функцию дыхательных путей, способствуют освобождению легких от избытка воздуха, то есть уменьшают гиперинфляцию, снижают сопротивление дыхательных путей при астме или у больных ХОЗЛ с обратимой бронхоконстрикцией и облегчают одышку. Ингаляционные
b2-агонисты, ингаляционные антихолинергические препараты и пролонгированные теофиллины уменьшают одышку у больных со стабильным ХОЗЛ. Терапия теофиллинами имеет дозозависимую связь с улучшением переносимости физических нагрузок в тесте с 6-минутной ходьбой и снижением внутригрудного объема газа.
Стероиды могут оказывать положительное воздействие на легочных больных, уменьшая воспалительный процесс и отек в дыхательных путях и снижая вентиляционное сопротивление, а также повышать жизненную емкость легких при интерстициальных легочных заболеваниях. Наряду с этим хорошо известно о стероидной миопатии – нежелательном влиянии стероидов на мышцы, которое может свести к нулю клинический эффект прироста легочной функции. Так, у стероидозависимых больных астмой снижается выносливость инспираторных мышц, по сравнению с нестероидозависимыми астматиками и больными ХОЗЛ. При назначении системных стероидов для быстрого снижения одышки следует учитывать их потенциальный негативный эффект в виде слабости и истощения мышц.
Что касается применения анксиолитиков в респираторной медицине, то они не смогли продемонстрировать стабильного снижения одышки по сравнению с плацебо и, кроме того, плохо переносятся. Тем не менее, учитывая высокую частоту тревожности у пульмонологических больных с одышкой, в отдельных ситуациях, особенно у пациентов с сопутствующими тревожными состояниями или респираторными паническими атаками, возможно их применение под контролем клинического ответа и побочных эффектов.
При неэффективности вышеназванных мероприятий у больных муковисцидозом и онкологическими заболеваниями в зарубежной практике используются аэрозольные опиоиды с паллиативной целью. Опиоиды применялись в лечении одышки с конца ХІХ века, но в 50-е годы прошлого столетия после установления их угнетающего влияния на дыхание и других нежелательных эффектов от этой практики отказались. В 80-е годы были открыты периферические опиоидные рецепторы, что привело к разработке аэрозольного способа применения опиоидов при одышке с минимальными побочными эффектами. С этой целью применяют небулизированный морфин. Опиоиды уменьшают чувство нехватки воздуха, успокаивают тревогу и, кроме того, угнетают высвобождение провоспалительной субстанции Р, уменьшая местное воспаление в дыхательных путях. Таким образом, для больных с терминальной стадией сердечных или легочных заболеваний, страдающих от не поддающейся лечению одышки, ощутимое облегчение возможно после разумного использования опиатов.
Другой современный способ ингаляционной терапии, применяемый за рубежом, – использование аэрозольного фуросемида. Оказывая местное действие в бронхах и не влияя на диурез в целом, фуросемид имеет ряд эффектов. Это бронходилатационное и противоотечное действие, угнетение кашля, уменьшение частоты дыхания и одышки, снижение участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Доказана эффективность реабилитационных программ в лечении одышки у больных ХОЗЛ. Физические упражнения увеличивают аэробную емкость организма и тормозят высокую скорость образования лактата при нагрузке. На фоне физических тренировок снижается одышка при нагрузке и увеличивается физическая толерантность, улучшается общее состояние даже у больных с далеко зашедшим заболеванием.
Известно, что от 30 до 50% больных ХОЗЛ имеют сниженный вес и, соответственно, сниженную массу, силу и выносливость дыхательных мышц. При снижении веса уменьшается масса диафрагмы, размер волокон межреберных мышц, толщина грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и возникает их утомляемость. Изменения энергетического баланса дыхательных мышц за счет снижения энергетического обеспечения мышц и повышения энергетических потребностей дыхательной мускулатуры отягощают эти нарушения. Таким образом, в реабилитационных программах у больных ХОЗЛ нужно обращать внимание на нормализацию пищевого статуса пациента.
У больных с избыточной массой тела также необходима коррекция питания. Ожирение приводит к сокращению объемов вентиляции, слабости дыхательной мускулатуры, развитию синдрома обструктивного сонного апноэ. Таких пациентов нужно мотивировать на снижение массы тела.
Специальные лечебные стратегии, направленные на поддержание либо улучшение функции дыхательной мускулатуры, могут облегчить одышку. Тренировка инспираторных мышц улучшает легочную функцию, силу и выносливость дыхательных мышц, переносимость физической нагрузки и функциональный статус пациентов с ХОЗЛ. Дыхательная гимнастика, диафрагмальное дыхание и дыхание через неплотно сомкнутые губы, режим медленного глубокого дыхания облегчают одышку у пациентов с обструктивными заболеваниями легких.
Хирургическое вмешательство показано больным с выраженной гиперинфляцией, у которых, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию и реабилитационные мероприятия, сохраняется тяжелая инвалидизирующая одышка. Это больные с крупными буллами (более 1/3 объема половины грудной клетки) или с выраженной эмфиземой. Хирургическая редукция объемов приводит к уменьшению симптоматики и улучшению переносимости физической нагрузки за счет нормализации механики грудной клетки, улучшения работы дыхательной мускулатуры, повышения эластической тяги легких с уменьшением ограничения экспираторного воздушного потока и у некоторых пациентов – к снижению вентиляционных потребностей в результате повышения сатурации артериальной крови. Несмотря на хорошие краткосрочные результаты, окончательное место хирургического уменьшения объема легочной ткани у больных ХОЗЛ требует дальнейшего изучения.
В заключение следует отметить, что эффективное лечение одышки у пульмонологических больных по-прежнему остается вызовом для практикующего врача. Понимание причин и механизмов этого комплексного симптома продолжает развиваться, а вместе с ним развиваются современные стратегии в лечении этих пациентов. Применение современных методов респираторной терапии в комплексе с лечением основного заболевания, таких как кислородотерапия, неинвазивная вспомогательная вентиляция легких, способствует уменьшению одышки, повышению качества и увеличению продолжительности жизни больных.
Список литературы находится в редакции.