Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов: проблемы и достижения

25-26 мая в г. Киеве на ежегодной традиционной весенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов в очередной раз собрались сотни практикующих врачей из всех уголков страны, ведущие специалисты в этой отрасли и известные отечественные ученые для обсуждения актуальных проблем и достижений в лечении ЛОР-патологии.

Организаторами конференции выступили Академия медицинских наук Украины, Министерство здравоохранения Украины, Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины и Украинское научное медицинское общество оториноларингологов.

24 мая заведующие кафедрами отоларингологии медицинских вузов и заведений последипломного образования, а также главные областные детские и взрослые отоларингологи провели рабочие совещания. Вечером того же дня в актовом зале Киевского национального торгово-экономического университета состоялось торжественное открытие конференции. Научная часть форума, а также выставка лекарственных препаратов, медицинской техники, оборудования и специальной литературы проходили 25-26 мая.

Научная программа конференции традиционно была насыщенной. В течение двух дней врачи имели возможность прослушать более 80 докладов, в которых были рассмотрены практически все актуальные на сегодня вопросы оториноларингологии. Обзор наиболее содержательных выступлений представляем вниманию читателей.

Заведующий кафедрой оториноларингологии Одесского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Пухлик посвятил свой доклад современным принципам лечения хронических экссудативных синуситов.

– Риносинусит является важной медико-социальной проблемой, актуальность которой с каждым годом только возрастает.

Сегодня под риносинуситом подразумевают воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазухах, характеризующийся наличием двух или более из перечисленных ниже симптомов:

– заложенность носа;

– выделения из носа;

– боль/ощущение давления в области лица;

– снижение или потеря обоняния.

При этом обязательным критерием является наличие заложенности носа или выделений из носа.

В диагностике риносинусита применяют эндоскопию (полипы носа и/или слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе и/или отек слизистой оболочки среднего носового хода) и компьютерную томографию (изменения слизистой оболочки).

Говорить о хроническом риносинусите можно в том случае, если симптомы сохраняются более 12 нед.

Схему лечения взрослых пациентов с хроническим риносинуситом без полипоза носа можно представить следующим образом. В случае легкого течения заболевания (0-3 балла по визуально-аналоговой шкале – ВАШ) показаны топические кортикостероиды и промывание носа. При неэффективности таких мер, а также в случае умеренного и тяжелого риносинусита (более 3 баллов по ВАШ), помимо указанных процедур, необходимо провести микробиологическое исследование выделений из носа и назначить продолжительный курс макролидов. Если же такая терапия в течение 3 мес не дает ожидаемого эффекта, необходимо выполнить компьютерную томографию и рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения.

Для лечения хронического риносинусита используют различные препараты и схемы лечения, в том числе системные антибиотики коротким (менее 2 нед) и длительным (более 12 нед), курсом местные антибиотики, топические и системные кортикостероиды. Следует отметить, что из всех перечисленных средств наибольшей доказательной базой (уровень доказательности А) обладают топические кортикостероиды и длительный пероральный прием антибиотиков, в частности макролидов.

В связи со значительной ролью атипичных возбудителей, в первую очередь хламидий, в этиопатогенезе хронического риносинусита пациентам с длительным течением заболевания (более 10 лет), частыми обострениями, двусторонней локализацией процесса рекомендуется проводить обследование на наличие этих возбудителей (ПЦР или ИФА промывной жидкости из верхнечелюстных пазух). При положительных результатах назначают макролиды длительным курсом в невысоких дозах.

О возможностях профилактики рецидивов хронического риносинусита рассказала заведующая отделением ЛОР-аллергологии и фармакологических исследований ГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Галина Дмитриевна Тарасова.

– Целью исследования, проведенного на базе нашего отделения, была оценка возможности использования препарата Синупрет (капли для приема внутрь) как средства профилактики рецидивов хронического риносинусита.

Фармакологическое действие Синупрета основывается на нескольких его эффектах. Препарат обладает секретолитическим (улучшение реологических свойств патологически густой слизи и мукоцилиарного клиренса), противовоспалительным (уменьшение отечности тканей, что приводит к раскрытию устий околоносовых пазух, восстановлению их вентиляции и дренажа), иммуномодулирующим и противовирусным (в отношении вируса гриппа А, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса) действием.

Для определения степени и механизмов проявления иммуномодулирующего эффекта Синупрета нами было проведено исследование с участием пациентов, страдающих хроническим риносинуситом. Это было проспективное моноцентровое открытое клиническое исследование в параллельных группах. В нем приняли участие 60 пациентов в возрасте от 7 до 40 лет (средний возраст 21±3,6 года), недавно перенесшие рецидив хронического риносинусита и получавшие лечение согласно общепринятым схемам.

Критериями включения в исследование были рецидивы хронического риносинусита 3 и более раз в год и наличие характерной клинической картины хронического риносинусита. В исследование не включались дети до 7 лет, больные, принимающие другие иммунокорригирующие и муколитические препараты, пациенты с сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями.

Эффективность Синупрета в терапии риносинусита определяли с помощью ряда методов: физикального и инструментального осмотра пациентов, рентгенологического, микробиологического и иммунологического исследований. Оценку тяжести заболевания проводили на основании определения количества выделений из носа, степени затруднения носового дыхания, отечности слизистой оболочки полости носа, наличия лихорадки и симптомов общей интоксикации, изменения показателей периферической крови, рентгенологических данных, состояния транспортной функции слизистой оболочки полости носа. Оценка тяжести состояния выражалась в баллах (от 0 до 3 баллов по каждому из критериев). Для оценки эффективности приема Синупрета с целью снижения частоты рецидивов регистрировали количество рецидивов в течение года, а также среднее количество дней нетрудоспособности. Кроме того, проводилась оценка состояния фагоцитоза.

Синупрет назначали пациентам после очередного рецидива хронического риносинусита курсом 28 дней в соответствующей возрастной дозировке.

Мы установили, что на протяжении года в группе приема Синупрета была значительно меньше выражена тяжесть состояния пациентов по всем перечисленным критериям по сравнению с группой контроля. В группе Синупрета среднее количество рецидивов хронического риносинусита составило 1,2 в год, среднее количество дней нетрудоспособности – 8,4 в год, в то время как в контрольной группе – 1,9 и 11,1 соответственно. Таким образом, в группе пациентов, которые принимали Синупрет, средняя частота рецидивов была меньше на 37%, чем в группе контроля. В основной группе также отметили улучшение показателей завершенности фагоцитоза.

Мы пришли к выводу, что использование Синупрета с профилактической целью при хроническом риносинусите является эффективным и позволяет снизить риск рецидива заболевания, а также считаем, что целесообразно назначать его детям и взрослым, перенесшим острый или его обострение хронический риносинусит.

На основных принципах лечения хронического тонзиллита остановился заведующий кафедрой оториноларингологии Украинской медицинской стоматологической академии, доктор медицинских наук, профессор Сергей Борисович Бесшапочный.

– Хронический тонзиллит представляет весьма актуальную проблему, что обусловлено в первую очередь его высокой распространенностью. По данным литературы, среди различных групп населения это заболевание встречается у 2,84-35% (А.Ю. Овчинников и соавт., 2006). При этом самая высокая распространенность приходится на возрастную группу 16-20 лет (C. Thomson et al., 1996). В общей детской популяции Украины распространенность хронического тонзиллита составляет около 25%, а среди часто болеющих детей – 43%.

Методы лечения хронического тонзиллита можно разделить на две большие группы – консервативные и хирургические. К консервативным методам относят: антибиотикотерапию при обострениях; иммуномодулирующую, десенсибилизирующую, антиоксидантную терапию; применение поливитаминных комплексов; промывание лакун; массаж небных миндалин; физиотерапевтические процедуры. Среди хирургических методов лечения хронического тонзиллита следует выделить криотонзиллотомию, которая сопровождается минимальной частотой рецидивов.

Основной задачей в лечении хронического тонзиллита сегодня является совершенствование и разработка средств консервативной терапии и органосохраняющих методов. Почему это имеет такое большое значение? Небные миндалины являются крайне важным иммунным органом и выполняют многочисленные функции, среди которых защитная (секреция иммуноглобулинов, образование В-лимфоцитов, разрушение патогенных микроорганизмов активированными лимфоцитами), информационно-регуляторная (антигенная стимуляция, взаимодействие с другими иммунными органами), регуляция микробиоценоза полости рта, носоглотки и нижних дыхательных путей и т. д. Даже при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита сохраняются определенные иммуногенетические функции небных миндалин (О.Б. Бродовская и соавт., 2003; В.П. Быкова, Ф.А. Хафизова, 2004). Поэтому оперативное вмешательство (тонзиллэктомия) должно проводиться только по строгим показаниям.

Вопросам дифференциальной диагностики и лечения заглоточного, паратонзиллярного и паравертебрального абсцесса у детей посвятил свой доклад доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Федор Алексеевич Тишко.

– В детской отоларингологической практике встречается как заглоточный, так и паратонзиллярный абсцесс, однако первый выявляют чаще у детей первых лет жизни, второй – у детей школьного возраста. Значительно реже развивается паравертебральный абсцесс.

Помимо возраста ребенка, при проведении дифференциальной диагностики следует учитывать характер дыхания, наличие тризма, асимметрии шеи, кривошеи, температуру тела и анамнез (перенесенная ангина, травма глотки, операции на лимфоаденоидном кольце глотки и др.).

Для заглоточного абсцесса характерными являются ранний возраст ребенка, перенесенный острый ринофарингит, возможно, травма. Температура тела, как правило, высокая, имеются признаки интоксикации, отказ ребенка от еды. Дыхание затрудненное, частое (нередко расценивается педиатром как пневмония). Увеличены затылочные лимфатические узлы. Отмечаются изменения на задней стенке глотки. Тризма нет.

При паратонзиллярном абсцессе ребенок также отказывается от еды, но температура тела не всегда высокая. В анамнезе чаще всего имеется указание на перенесенную ангину. Отмечается гиперсаливация, асимметрия шеи за счет регионарного лимфаденита, тризм (может и отсутствовать), асимметрия зева за счет изменений в области небной миндалины.

Паравертебральный абсцесс характеризуется высокой температурой тела, контрактурами задней группы мышц шеи, кривошеей. Может отмечаться выпячивание задней стенки глотки по парамедианной линии. Нередко в анамнезе указание на перенесенную тонзиллэктомию под местной инфильтрационной анестезией.

Относительно лечения во всех случаях применяются хирургические методы:

– при заглоточном – рассечение абсцесса;

– при паратонзиллярном – абсцесстонзиллэктомия;

– при паравертебральном – пункция в предполагаемом месте абсцесса в затылочной области по паравертебральной линии с последующим рассечением и дренированием (2 трубки и ушитая вокруг них рана). Обязательно назначаются системные антибиотики.

Своевременная и правильная диагностика, а также адекватный выбор хирургического метода лечения позволяют достичь полного выздоровления практически в 100% случаев.

В докладе заведующего лабораторией патофизиологии и иммунологии Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Олега Феодосиевича Мельникова были освещены иммуномодулирующие свойства препарата Имупрет.

– В последнее время все чаще в качестве иммуномодулятора используют препарат Имупрет («Бионорика АГ», Германия), поскольку, кроме хорошо известных врачам противовоспалительных, антисептических, обезболивающих и обволакивающих свойств, он также обладает выраженным иммуномодулирующим действием.

В состав комбинированного фитопрепарата Имупрет входят трава хвоща, одуванчика и тысячелистника, кора дуба, листья ореха, цветы ромашки, корень алтея. Клинически значимыми иммуномодулирующими свойствами обладают ромашка и алтей.

Целью проведенного на базе нашей лаборатории исследования было оценить влияние препарата Имупрет как на клетки иммунитета in vitro, так и на гуморальный и клеточный иммунитет in vivo в условиях нормы и иммунодефицита.

В условиях in vitro мы изучали действие Имупрета на культуру клеток небных миндалин больных хроническим тонзиллитом. Для этого мы определяли фенотип клеток (CD2, CD4, CD25, CD56), активность натуральных киллеров (с помощью Hb-спектрофотометра), активность фагоцитоза (захват латекса). Иммуномодуляция in vitro осуществлялась за счет добавления препарата в питательную среду в различных разведениях от 1:50 до 1:1000. Длительность контакта препарата с клетками небных миндалин человека составляла 1 ч.

Мы установили, что активность фагоцитоза клеток небных миндалин больных хроническим тонзиллитом после воздействия на них in vitro препаратом Имупрет повышалась при любых его разведениях в указанном диапазоне. Однако относительное количество фагоцитирующих клеток в большей степени увеличивалось при разведении препарата 1:500 – от среднего исходного уровня 50,2% (29-88%) до 70,6% (49-92%).

В эксперименте in vivo мы изучали особенности антителообразования у крыс, иммунизированных эритроцитами барана, при пероральном приеме препарата Имупрет. В эксперименте использовали как иммунокомпетентных животных, так и особей с индуцированным иммунодефицитом (введение циклофосфана). При этом мы оценивали локальный гемолиз в геле по Jerne, активность натуральных киллеров в отношении чужеродных эритроцитов, активность фагоцитоза; проводили морфологическую оценку лимфоидной ткани. Критериями исключения были любые заболевания животных, а также повышенное содержание нейтрофилов в крови.

Как показало наше исследование, в группе здоровых животных применение Имупрета приводило к достоверному увеличению количества антителопродуцирующих клеток по сравнению с группой контроля – 130 на 1 млн ядерных клеток в группе Имупрета и 95 на 1 млн – в группе контроля. Применение Имупрета у крыс с иммунодефицитом сопровождалось более выраженным эффектом. В данном случае количество антителопродуцирующих клеток у животных, получавших Имупрет, увеличилось до 42 на 1 млн, в то время как в группе контроля составило 19 на 1 млн.

Проведенные сотрудниками лаборатории патофизиологии и иммунологии Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины (г. Киев) исследования in vitro позволяют полагать, что иммуномодулирующая активность препарата Имупрет связана, в основном, с влиянием растительных компонентов препарата на филогенетически древние клеточные механизмы неспецифической защиты. Естественные цитотоксические клетки (NK (natural killer)-клетки и K-клетки) и фагоциты, обеспечивающие эти клеточные механизмы, в значительной степени формируют противоопухолевую и антивирусную резистентность организма. Исследователи считают, что в свете этих данных применение препарата Имупрет может быть значительно расширено с лечебной и профилактической целью при широком спектре заболеваний дыхательных путей и не должно ограничиваться только терапией пациентов с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей.

Подготовила Наталья Мищенко