27 березня, 2015
Внебольничные инфекции дыхательных путей
Глава 15. Внебольничная пневмония
Этиология ВП у пациентов, госпитализированных в отделение общего профиля и ОРИТ, представлена на рисунках 14 и 15.
С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе заболевания Таблица 43.
Весьма важным (прежде всего для выбора соответствующего направления эмпирической антибактериальной терапии) является и знание структуры резистентности ключевых возбудителей ВП, тем более что, во-первых, российскому врачу стали доступны результаты масштабного многоцентрового национального исследования (ПеГАС), а во-вторых, уровни резистентности возбудителей внебольничных инфекций (в отличие от нозокомиальных) удается предсказать в пределах обширных географических регионов.
Важная проблема – распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными. Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу.
В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), «респираторные» фторхинолоны (левофлокацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.
Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС с 1999 по 2005 год, представленные в таблице 44 , свидетельствуют о том, что уровень устойчивости пневмококков к пенициллину остается стабильным и не превышает 10%. При этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллинорезистентные пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату, а резистентность к цефтриаксону варьирует от 0 до 2% [18].
Резистентность S. pneumoniae к макролидам также остается невысокой – частота выявления штаммов, не чувствительных к 14- и 15-членным макролидам (эритромицину, кларитромицину, азитромицину), составляет 6-9%. Уровень устойчивости к 16-членным макролидам (джозамицину, спирамицину, мидекамицину) и линкозамидам оказывается еще более низким (<4,5%).
Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют «респираторные» фторхинолоны (резистентность пневмококков к левофлоксацину в 2003-2005 гг. составила 0,1%) и ванкомицин.
Отмечена тенденция к росту устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу, несмотря на отмечающееся в последние годы существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.
Основной механизм резистентности Н. influenzae связан с продукцией b-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов Н. influenzae в РФ в 2003-2005 гг. составил всего 4,7%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II-IV поколений (цефтриаксону, цефепиму), карбапенемам, хинолонам. Резистентность к рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину – 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости Н. influenzae отмечался к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).
Диагностика
Установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на этот диагноз [19, 20]. Однако, скорее, отсутствие какого-либо из числа неспецифичных симптомов, равно как и локальных стетоакустических изменений в легких, делают диагноз пневмонии менее вероятным.
Подозрение на пневмонию должно возникать при лихорадке в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. У пациентов пожилого и старческого возраста нарушения функции дыхательной системы менее демонстративны или могут отсутствовать вовсе, а на первый план в картине заболевания выходят симптомы общего характера – сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушения цикла сна и бодрствования, снижение аппетита, тошнота, рвота, признаки обострения/декомпенсации сопутствующих заболеваний внутренних органов [21].
Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, сопутствующие заболевания. Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).
Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной клетки. Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. И хотя распространено мнение, что стетоакустические признаки очаговой инфильтрации в большинстве случаев совпадают с данными рентгенографии, многочисленными исследованиями показана невысокая чувствительность и специфичность выслушиваемой инспираторной крепитации и перкуторно определяемого уплотнения легочной ткани в диагностике пневмонии.
Следует иметь в виду, что в части случаев «причиной» клинико-рентгенологической диссоциации оказывается и ложноотрицательный результат рентгенографии органов грудной клетки у больных пневмонией, что может быть объяснено обезвоживанием организма (данных за эту теорию недостаточно), глубокой нейтропенией (невозможность развития локализованной острой воспалительной реакции в легочной ткани), ранними стадиями заболевания (существует мнение, что по стетоакустическим данным можно распознать пневмонию еще до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме, и этот промежуток времени составляет 24-48 ч) и, наконец, Pneumocystis jiroveci-инфекцией у ВИЧ-инфицированных больных (у 10-20% больных с пневмоцистной пневмонией на рентгенограмме отсутствуют патологические изменения).
Иногда возникают диагностические проблемы, связанные и с ложноположительными результатами рентгенологического исследования. Это и понятно, поскольку большое число заболеваний органов дыхания, как инфекционных, так и неинфекционных, сопровождаются развитием неспецифичных очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Тем не менее ценность рентгенографии очевидна и состоит не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, но и в оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить «проводником» при выборе антибактериальной терапии.
Однако следует иметь в виду, что рентгенография органов грудной клетки не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких. В связи с этим важно представлять те клинические ситуации, при которых назначение компьютерной томографии больному с предполагаемой пневмонией является вполне обоснованным и целесообразным:
• у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют;
• при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);
• рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 нед.
Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10-12ґ109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3-109/л или лейкоцитоз выше 25ґ109/л является неблагоприятным прогностическим признаком.
Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет известное прогностическое значение.
У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ, необходимо определение газов артериальной крови (при недоступности этого метода исследования приемлемой альтернативой является пульсоксиметрия с определением SaO2). При этом гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ.
Распространенная в РФ практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует исследованию артериальной крови.
Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора и последующей транспортировки в лабораторию.
Первым этапом микробиологического анализа является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х100) культуральное исследование образца не целесообразно, так как в этом случае скорее всего изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости.
Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – Н. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.
Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
Тяжелобольным пациентам следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (2 образца из 2 разных вен). Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры.
Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных М. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в острый период заболевания и в период реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.
В настоящее время получил распространение иммуноферментный тест с определением в моче специфичного растворимого антигена L. pneumophila (1 серотип), а также иммунохроматографический тест с определением пневмококкового антигена в моче. Однако в РФ эти методы экспресс-диагностики не зарегистрированы и их применение не вышло за рамки отдельных клинических центров.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) перспективен для диагностики таких возбудителей, как С. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП еще не определено и этот метод в настоящее время не рекомендуется для широкого использования.
При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с определением лейкоцитарной формулы, определение рН, активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т. д.
В последние годы у госпитализированных пациентов для определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация СРБ отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако окончательного мнения о целесообразности использования вышеуказанных тестов для дифференциации этиологии и определения тяжести течения ВП пока нет.
Продолжение следует.