27 березня, 2015
Что нового в неврологии: по итогам 18-го Европейского конгресса по инсульту
26-29 мая в г. Стокгольме проходил 18-й Европейский конгресс по инсульту – одно из самых значительных событий в медицинском мире. Он в очередной раз превратил шведскую столицу в центр ознакомления ведущих специалистов-неврологов с передовыми научными достижениями и практическими разработками. Европейский конгресс по инсульту начал свою работу в 1990 г. в Германии. Первое заседание проходило в г. Дюссельдорфе и собрало около 500 участников. В то время единственным признанным мероприятием, которое освещало клинические исследования по инсульту, была Североамериканская конференция, и организовывать еще один конгресс подобной направленности было огромным риском. Тем не менее после первого успеха Европейский конгресс по инсульту стал проходить сначала раз в два года, затем ежегодно, и в настоящий момент является одним из самых авторитетных мероприятий среди ученыхи клиницистов.
В этом году в работе конгресса приняли участие около 4 тыс. специалистов из 80 стран мира. За четыре дня научно-практического мероприятия участникам и гостям было презентовано множество докладов и стендовых выступлений. Большинство из них охватывали достижения последних 10 лет, однако мы постарались на страницах газеты поделиться самыми новыми данными, которые прозвучали в рамках конгресса и могут представлять значение для клинициста.
Инсульт, ставший основной темой конгресса, – одно из самых распространенных заболеваний современного человечества: ежегодно в мире регистрируется более 30 млн его случаев. В общей структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы нарушения мозгового кровообращения отличаются наиболее тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. Инсульт занимает одну из ведущих позиций среди причин смерти и традиционно первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности. Показательно, что, несмотря на прилагаемые усилия мировых специалистов по борьбе с этой грозной патологией, заболеваемость инсультом продолжает неуклонно увеличиваться, и в настоящее время в группе риска находятся не только пациенты пожилого возраста, но и молодые люди. Специалисты по церебрально-сосудистым заболеваниям продолжают изучать патогенетические механизмы формирования инсульта, особенности его течения и последствия. В частности, интересные данные представила группа ученых из Испании во главе с доктором M. Slevin, которая исследовала механизмы экспрессии модифицированного С-реактивного белка (СРБ) в результате инсульта. Оказывается, он может быть потенциальным активатором ангиогенеза in vitro и in vivo. Нативный СРБ – это пентамерный олигопротеид, секретирующийся при наличии воспалительного процесса в организме. При этом он может распадаться до формы свободных субъединиц либо мономерного СРБ, способного проникать в ткани, сосудистую стенку и таким образом индуцировать активацию сигнальных траекторий внутри клеток.
При помощи иммуногистохимических методов, а также в моделях на животных ученые изучили возможность активации ангиогенеза через СРБ после инсульта. Было выявлено, что экспрессия СРБ ассоциируется с ангиогенезом микроциркуляторного русла на периферических зонах ишемического поражения у пациентов после перенесенного инсульта. При этом в зонах реваскуляризации не было обнаружено нативного СРБ, а только мономерный пептид, находившийся там вместе с CD105, маркером ангиогенеза.
Ученые предполагают, что мономерный СРБ может инициировать ангиогенез и реваскуляризацию как при остром инсульте, так и в период восстановления.
Сердечно-сосудистые и церебрососудистые заболевания во многом взаимосвязаны, атеросклеротический процесс является причиной множества серьезных заболеваний, в том числе инсульта. При этом у больных, перенесших инсульт, зачастую возникают осложнения в виде сердечно-сосудистых событий. E. Cuadrado-Godia и соавт. из неврологического отделения морского госпиталя в г. Барселоне (Испания) провели исследование с целью выяснить частоту сердечно-сосудистых событий после перенесения первого атеротромботического инсульта, а также определить возможные факторы риска. Для этого в период с января 2003 по май 2008 года отобрали 224 пациента (64,3% мужчин, средний возраст 71,2 года) с целью наблюдения, среднее время которого составило 26,58 мес. За этот период у 27,7% больных развилось новое сердечно-сосудистое событие (повторный инсульт – у 18,8%, острый коронарный синдром – у 8,5%, реваскуляризация – у 6,3%). Среднее время до возникновения такого события составило 14,5 мес. Основными факторами риска ученые называют артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), атеросклероз базилярной артерии. Таким образом, риск сердечно-сосудистых событий крайне высок после перенесения атеротромботического инсульта, а наличие ИБС и цереброваскулярного билатерального заболевания многократно его увеличивает.
Одним из наиболее информативных докладов стало выступление доктора B. Hotter из Центра исследования инсульта (г. Берлин, Германия). Как известно, прием бета-блокаторов при остром инсульте снижает риск дальнейших сердечно-сосудистых событий. Это связывают с антиаритмическим и антигипертензивным действием препаратов. Однако новые экспериментальные данные показывают также дополнительные нейропротекторные свойства бета-блокатора пропранолола, которые проявляются независимо от его основного действия.
B. Hotter сообщил о проведении нового проспективного рандомизированного двойного слепого многоцентрового исследования BIAS, стартовавшего в июне 2009 г. Исследователи предположили, что раннее назначение пропранолола при остром инсульте может способствовать предотвращению сердечно-сосудистых и неврологических осложнений, а благодаря способности редуцировать иммунодепрессию ожидается также уменьшение частоты случаев пневмонии после инсульта. Критериями включения был острый ишемический инсульт по шкале NIHSS і6 и начало лечения менее чем через 12 ч после инсульта. Критериями исключения были противопоказания к приему пропранолола, предыдущая терапия антиаритмическими препаратами либо бета-блокаторами, тяжелая степень сердечно-сосудистых заболеваний, недавно перенесенный инфаркт миокарда и неконтролируемое артериальное давление. Главной конечной точкой ученые определили частоту сердечно-сосудистых и/или неврологических осложнений в течение первых 30 дней после инсульта. Планируется также учет неврологического и функционального исходов, иммунологических параметров, частоты возникновения пневмонии. Таким образом, вскоре ожидаются данные нового перспективного исследования, которые будут полезны клиницистам при ведении пациентов с инсультом.
Еще одним дискутабельным вопросом является целесообразность проведения тромболизиса пациентам с инсультом в возрасте старше 80 лет. Несмотря на то что ишемический инсульт более характерен в старшей возрастной группе, препараты для проведения тромболизиса, как правило, имеют ограничения к применению у пациентов старше 80 лет.
P. Castro и соавт. из больницы в г. Порто (Португалия) провели исследование, в котором оценивали риски и преимущества тромболизиса у таких пациентов. Они отобрали 2 группы пациентов старше 80 лет с ишемическим инсультом: А, в которую вошли больные с выполненным тромболизисом (n=19), и В, в которую вошли пациенты без проведения тромболизиса (n=33). В группах не было значимого различия по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, факторам риска. Оценивали смертность, дееспособность, качество выздоровления в течение 3 мес в обеих группах. Было выявлено, что в группе проведения тромболизиса смертность была несколько выше, чем в группе сравнения (19 против 14%), однако данные не были статистически значимыми (ОР 1,44; p=0,69). Кроме того, в группе тромболизиса была отмечена худшая способность к самообслуживанию (12 против 24%, данные статистически не значимые: ОР 0,45; p=0,46) и лучшее качество выздоровления (12 против 10%, ОР 1,24; p=1,00). Также была выявлена корреляция между дееспособностью и смертностью. Таким образом, ученые сделали вывод о нецелесообразности запрещать проведение тромболизиса всем пациентам старше 80 лет. Риск от тромболизиса может быть оправдан у больных с более низким артериальным давлением и лучшими показателями по NIHSS.
В настоящее время метаболическому синдрому уделяется должное внимание со стороны клиницистов различных специальностей, в первую очередь кардиологов, эндокринологов, андрологов. На конгрессе прозвучали данные исследований также о влиянии метаболического синдрома на развитие ишемического инсульта. Как известно, метаболический синдром – это понятие, объединяющее ряд факторов сердечно-сосудистого и другого риска, а именно артериальную гипертензию, абдоминальное ожирение, дислипидемию и инсулинорезистентность.
Критериями этого состояния являются:
– окружность талии >88 см у женщин и 102 см у мужчин;
– артериальное давление і130/85 мм рт. ст.;
– уровень глюкозы в крови натощак і6,1 ммоль/л;
– повышение уровня триглицеридов крови і1,7 ммоль;
– снижение уровня липопротеидов высокой плотности <1 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин.
Для установления диагноза «метаболический синдром» необходимо наличие у пациента трех симптомов, а при наличии сахарного диабета, нарушения толерантности к глюкозе либо инсулинорезистентности – двух симптомов. В указанных рекомендациях для оценки избыточной массы тела предлагается использовать показатель окружности талии, а не индекс массы тела (ИМТ) – отношение массы тела к росту в квадрате (кг/м2), на котором базируется классификация массы тела и степени ожирения. Это связано с тем, что клиническим признаком метаболического синдрома является именно центральное ожирение, а показатель окружности талии, тесно коррелируя с ИМТ, отражает тип распределения жировой ткани в организме.
D. Bartko и соавт. из Академии наук Словакии (г. Братислава) в своем докладе показали, что метаболический синдром является фактором риска развития ишемического инсульта. Они проанализировали 1968 историй болезни пациентов, перенесших ишемический инсульт, за 1995-2008 гг. Так, при оценке результатов было выявлено, что артериальная гипертензия увеличивает риск возникновения инсульта в 3-4 раза, при этом главную прогностическую способность имеет систолическое артериальное давление. Абдоминальное ожирение было признано еще одним значимым фактором риска, при этом уровень общего холестерина не коррелировал с развитием инсульта, однако повышение уровня липопротеидов низкой плотности являлось негативным прогностическим фактором. Наличие всех компонентов метаболического синдрома было достоверным фактором риска инсульта, при этом ухудшались прогноз и качество выздоровления.
Когнитивные нарушения, в частности их наиболее тяжелая форма – деменция, являются частым исходом ишемического инсульта. Как показывают проведенные исследования, они усиливают степень инвалидизации больных и значительно затрудняют процесс реабилитации пациентов. Ведущую роль в развитии когнитивного дефицита играет поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, которое возникает вследствие структурного поражения головного мозга. Это приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур (феномен разобщения). Не менее важным аспектом патогенеза когнитивных расстройств у больных, перенесших инсульт, является присоединение нейродегенеративного процесса. Таким образом, когнитивные нарушения у постинсультных больных имеют сложный патогенетический механизм развития. Кроме того, значительное влияние на скорость восстановления функциональных нарушений оказывают аффективные расстройства, часто возникающие после инсульта. К ним относят депрессию, тревогу, апатию, эмоциональную лабильность, манию. Так, данные исследований показывают, что наличие депрессии повышает смертность в 2,6 раза, а также оказывает негативное влияние на процесс реабилитации. Клиническая картина постинсультных когнитивных расстройств, как правило, включает замедленность мышления, трудность сосредоточения, нарушения произвольного внимания и переключения с одной задачи на другую; повышенную отвлекаемость, персеверации и повышенную импульсивность, а также снижение аналитических способностей. Первичные нарушения памяти не характерны для сосудистых когнитивных расстройств, но могут отмечаться нарушения оперативной памяти, что затрудняет обучение и получение новых навыков, но не распространяется на запоминание и воспроизведение событий жизни.
В рамках Европейского конгресса по инсульту проблема постинсультных когнитивных нарушений занимала важное место. Так, Y.L. Leong из Сингапурского университета в своем докладе рассказал о новом факторе риска когнитивных нарушений у пациентов после перенесенного инсульта. Интерлейкин 12 (ИЛ-12) ранее считался предиктором цереброваскулярных событий, однако его влияние на прогноз и когнитивную функцию не были изучены. Ученые отобрали 294 пациента с недавно перенесенным инсультом с целью пятилетнего наблюдения. До начала исследования, каждый год и после окончания периода наблюдения у них замеряли уровень ИЛ-12 в крови, а также оценивали когнитивную функцию с помощью опросника MMSE (Mini-Mental State Examination). Оказалось, что у 87 пациентов за период наблюдения развилась когнитивная дисфункция. Как показал анализ, единственными достоверными предикторами когнитивных нарушений были возраст (ОР=1,04, p<0,001) и уровень ИЛ-12 (ОР=3,49, p=0,048). Таким образом, ИЛ-12 является самостоятельным фактором риска когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших инсульт.
Данные относительно предикторов постинсультной деменции были озвучены и в других докладах. Так, группа ученых из Великобритании во главе с S.T. Pendlebury представила данные проведенного ими метаанализа исследований, размещенных в базах MEDLINE и EMBASE. Авторы выявили, что, по данным всех исследований, главным фактором риска развития деменции является возраст, в котором произошел инсульт (p<0,0001). Другими предикторами являются низкий уровень образования (ОР 2,6, p<0,001), сахарный диабет (p<0,001), фибрилляция предсердий (p=0,003), предыдущие случаи инсультов (p<0,001), локализация инсульта в левом полушарии (p<0,001), а также наличие множественных инфарктов (p<0,001) либо молчаливых инфарктов (p=0,005). Прием алкоголя в умеренных дозах оказывал протекторный эффект (p=0,04). Женский пол, артериальная гипертензия, уровень холестерина, курение, предыдущие ТИА либо инфаркты миокарда не коррелировали с развитием постинсультной деменции.
Подготовила Татьяна Канцидайло