Потребление рыбы, омега-3 жирных кислот и заболеваемость сердечной недостаточностью: популяционное проспективное исследование с участием мужчин зрелого и пожилого возраста

Сердечная недостаточность (СН) – это клинический синдром, характеризующийся одышкой, усталостью и задержкой жидкости в организме, который обусловлен неспособностью сердца выполнять насосную функцию. Распространенность СН в Европе составляет 0,4-2%. Несмотря на то что в Швеции распространенность СН, стандартизированная по возрасту, снизилась, в 2000 г. показатель первичной госпитализации по причине СН достиг 237 на 100 тыс. человек.

На лечение СН расходуется приблизительно 2% бюджета здравоохранения Швеции. Профилактика СН – важный приоритет для клинической и социальной медицины. Это обусловлено прогнозируемым увеличением распространенности и заболеваемости СН в связи с постарением населения и улучшением лечения инфаркта миокарда.

Результаты клинических испытаний и когортных исследований свидетельствуют о том, что потребление рыбы, особенно жирной, например сельди и лосося, и обогащение рациона длинноцепочечными омега-3 жирными кислотами (ЖК) снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе внезапной сердечной смерти и фатальной ишемической болезни сердца (ИБС).

Омега-3 ЖК обладают целым рядом положительных эффектов на сердечно-сосудистую систему: антиаритмическим, гипотриглицеридемическим, слабым гипотензивным, антиагрегантным. Также омега-3 ЖК могут обладать благоприятным влиянием на частоту сердечных сокращений (ЧСС), ее вариабельность и эндотелиальную функцию, которые способствуют предотвращению СН. Однако в современных условиях рыба может содержать ртуть и органические поллютанты, которые могут оказывать неблагоприятные эффекты на сердечно-сосудистую систему.

В когортном исследовании, проведенном в США, установили, что как употребление рыбы, так и омега-3 ЖК приводило к снижению частоты СН у пожилых женщин и мужчин. Однако эти данные не были подтверждены исследованиями с участием пациентов других возрастных групп или в других регионах, где могут различаться источники и виды рыбы, а также ее загрязненность.

Целью нашего исследования было изучение взаимосвязи употребления жирной рыбы или омега-3 ЖК и СН в когорте шведских мужчин зрелого и пожилого возраста.

Материал и методы

В исследование вошло 39 367 участников когортного регистра шведских мужчин (Cohort of Swedish Men). Процесс отбора в регистр, характеристики и методы исследования были описаны ранее. Cohort of Swedish Men – популяционный регистр мужчин в возрасте 45-79 лет, проживающих в графствах Вестманланд и Оребро в центральной Швеции, которые заполнили анкету, включающую информацию о демографических показателях, массе тела, росте и употреблении пищевых продуктов и напитков в конце 1997 – начале 1998 года.

Также из анализа были исключены мужчины с неправдоподобным потреблением энергии (более 3 стандартных отклонений от среднего при естественном логарифмическом распределении) (n=562) или с СН при включении в регистр (n=743). При первичном анализе были исключены мужчины с инфарктом миокарда (n=2077) или сахарным диабетом (n=3157) при включении в регистр, поскольку у них была выше частота СН и они могли изменить свою диету в связи с заболеванием. Наличие ИМ и СН было установлено по данным Шведского стационарного регистра, а сахарного диабета – по информации самих пациентов и данным регистра. Исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации и было одобрено региональным этическим комитетом при Каролинском институте (Стокгольм, Швеция). Согласие на участие в исследовании подтверждалось самостоятельным заполнением и возвратом анкет.

Оценка диеты

При заполнении анкеты участники сообщали обычную частоту употребления 96 пищевых продуктов и напитков за предыдущий год, отвечая на соответствующие вопросы. Для часто употребляемых продуктов и напитков, например молока, кофе, сыра и хлеба, участники указывали количество съедаемых/выпиваемых порций за день или за неделю. Для других продуктов и напитков были предложены восемь ответов, ранжирующих употребление от «никогда» до «3 раза в день». Анкеты содержали 5 вопросов о потреблении рыбы: сельдь/макрель, лосось/сиг/форель, треска/сайда/рыбные палочки, икра и моллюски, в том числе креветки. Сельдь/макрель и лосось/сиг/форель были отнесены к жирным сортам рыбы. Мы распределили участников по частоте потребления рыбы жирных сортов следующим образом: не употребляют, употребляют <1 раза в неделю, 1 раз в неделю, 2 раза в неделю и і 3 раза в неделю. Также были выделены группы тех, кто употреблял другие сорта рыбы: <1 раза в неделю, 1 раз в неделю, 2 раза в неделю, 3-6 раз в неделю и і1 раз в день.

Размеры порций для большинства продуктов питания не были детализированы в анкете. Средний размер порции был рассчитан для различных возрастных групп (45-52, 53-61, 62-69 и 70-79 лет) на основании двухнедельного дневника диеты, который вели специально отобранные мужчины во время обработки анкет. Из популяционного регистра в случайном порядке были выбраны 790 мужчин из центральной Швеции, которые не входили в регистр Cohort of Swedish Men. Им было предложено участвовать в исследовании, в ходе которого они должны были дважды заполнить анкету о характере питания, 2 недели вести подробные записи о своей диете и четырнадцать раз пройти суточное наблюдение. Мужчины могли по собственному выбору либо вести 2-недельный дневник диеты, либо участвовать в суточном наблюдении, либо применять оба метода контроля одновременно. 152 участника вели дневники диеты на протяжении 2 недель. На основании этих дневников было установлено, что средний размер порции сельди/макрели в рационе мужчин 45-52 лет составил 127 г (95% доверительный интервал (ДИ) 107-147); 53-61 года – 110 г (95% ДИ 92-127); 62-69 лет – 94 г (95% ДИ 82-106) и 70-79 лет – 91 г (95% ДИ 79102). Средний размер порции лосося/сига/форели в рационе мужчин 45-52 лет составил 77 г (95% ДИ 55-99); 53-61 года – 118 г (95% ДИ 90-146); 62-69 лет – 114 г (95% ДИ 89-139) и 70-79 лет – 86 г (95% ДИ 37-134).

Употребление омега-3 ЖК оценивалось по содержанию эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в продуктах питания. Участники должны были сообщать об использовании рыбьего жира в капсулах. Также имело место употребление диетических добавок, содержание омега-3 ЖК в которых по расчетам составляло 0,3 г в 1 капсуле.

Выявление случаев СН

Судьба участников была прослежена с 1 января 1998 по 31 декабря 2004 года по данным Шведского стационарного регистра и регистра причин смерти. Стационарный регистр содержит информацию практически о всех (более 99%) пациентах стационаров.

Госпитализацию или смерть по причине СН идентифицировали по кодам 428 (Международная классификация болезней (МКБ) 9 пересмотра), I50 или I11.0 (МКБ-10). При изучении стационарного регистра установлено, что у 95% пациентов с этими кодами в первичном диагнозе, по данным записей в истории болезни, была СН в соответствии с критериями Европейского общества кардиологов. Мы учитывали первое упоминание об СН в регистре для каждого пациента. Также оценивалась частота ИМ по данным стационарного регистра.

Результаты

В период наблюдения (медиана наблюдения 7 лет) у 597 из 39 367 мужчин без ИМ или диабета в анамнезе при включении в регистр развилась СН (563 госпитализаций и 34 смерти, для которых СН явилась первичной причиной), что соответствовало частоте 2 случая на 1000 человеко-лет.

Была установлена положительная связь между потреблением жирных сортов рыбы и возрастом, семейным анамнезом ИМ, анамнезом артериальной гипертензии и высоким уровнем холестерина, потреблением алкоголя, красного (свинина, говядина) и прошедшего кулинарную обработку мяса .

При анализе с поправкой на возраст была установлена U-образная зависимость между потреблением рыбы жирных сортов и возникновением СН (табл. 2). Зависимость уменьшилась при проведении многовариантного анализа (относительный риск (ОР) «употребление жирных сортов рыбы <1 раза в неделю» vs «неупотребление» составил 0,88).

Зависимость между употреблением омега-3 ЖК и СН также была U-образной (табл. 3, рис.), с наименьшим ОР в среднем квинтиле (употребление 0,32-0,40 г/сут).

5% участников сообщили об употреблении 1 капсулы рыбьего жира в неделю. Когда ЖК из этого источника включили в общую сумму потребления омега-3 ЖК, при многовариантном анализе был установлен такой ОР для различных квинтилей потребления: 1, 0,99 (95% ДИ 0,77-1,27); 0,73 (95% ДИ 0,54-0,97); 0,97 (95% ДИ 0,75-1,27); 1,05 (95% ДИ 0,82-1,36). Когда мы исключили случаи СН в первые 2 года наблюдения, несмотря на то что ДИ стали шире, характер результатов был схож. По сравнению с самым низким квинтилем потребления ОР, скорректированный по частоте ИМ как зависящей от времени переменной в дополнение к переменным образа жизни и диеты, для различных квинтилей составил: 0,94 (95% ДИ 0,74-1,20); 0,67 (95% ДИ 0,50-0,90); 0,89 (95% ДИ 0,68-1,16) и 1,00 (95% ДИ 0,77-1,29).

Среди мужчин с ИМ или диабетом в анамнезе при включении в регистр ОР с поправкой на ряд переменных составил 0,84 (95% ДИ 0,58-1,21) при употреблении <1 раза в неделю; 0,94 (95% ДИ 0,66-1,35) – 1 раз в неделю; 1,32 (95% ДИ 0,89-1,96) – 2 раза в неделю и 1,20 (95% ДИ 0,67-2,14) і 3 раз в неделю по сравнению с теми, кто не употреблял рыбу жирных сортов.

ОР для различных квинтилей потребления омега-3 ЖК составил 1, 1,04 (95% ДИ 0,72-1,48); 0,87 (95% ДИ 0,58-1,28); 1,12 (95% ДИ 0,77-1,62) и 1,30 (95% ДИ 0,92-1,83). Для комбинированной популяции мужчин с и без ИМ и диабета в анамнезе при включении в регистр ОР составил 0,88 (95% ДИ 0,72-1,09) при употреблении жирных сортов рыбы 1 раз в неделю; 0,89 (95% ДИ 0,73-1,09) – 1 раз в неделю; 1,08 (95% ДИ 0,85-1,36) – 2 раза в неделю и 0,99 (95% ДИ 0,69-1,42) – 3 раза в неделю по сравнению с теми, кто не употреблял рыбу жирных сортов. Соответственно ОР для различных квинтилей потребления омега-3 ЖК составил 1, 0,98 (95% ДИ 0,60-1,58); 0,84 (95% ДИ 0,49-1,43); 1,27 (95% ДИ 0,77-2,09) и 1,19 (95% ДИ 0,75-1,91).

Обсуждение

В изучаемой популяции была установлена U-образная зависимость между потреблением жирных сортов рыбы и распространенностью СН. У мужчин, которые употребляли рыбу жирных сортов 1 раз в неделю, отмечена самая низкая частота возникновения СН (на 12% ниже, чем у тех, кто не употреблял рыбу жирных сортов), однако тенденция не была статистически значима. Статистически значимая U-образная зависимость наблюдалась между потреблением омега-3 ЖК и СН (ОР 33% по сравнению с первым квинтилем). Вместе с тем в предыдущем исследовании с участием пожилых женщин и мужчин в США частота возникновения СН снижалась в зависимости от степени потребления рыбы или омега-3 ЖК.

Ранее было показано, что рыба жирных сортов и омега-3 ЖК обладают потенциально благоприятными эффектами на уровень триглицеридов, агрегацию тромбоцитов, артериальное давление, ЧСС и ее вариабельность. Оказалось, что высокое потребление этих продуктов снижает склонность к аритмии, однако результаты частично были противоречивыми. Применение омега-3 ЖК пациентами после ИМ улучшало выживаемость. Кроме того, использование омега-3 ЖК пациентами улучшает прогноз, эндотелиальную функцию и может уменьшать воспаление.

Мы не ожидали, что зависимость между потреблением рыбы жирных сортов, омега-3 ЖК и возникновением СН примет столь выраженную U-образную форму. Более высокая частота СН у участников, потреблявших наибольшее количество рыбы жирных сортов и омега-3 ЖК, по сравнению с теми, кто умеренно употреблял эти продукты, возможно, случайна. Другим объяснением этому факту может быть то, что у мужчин с плохим состоянием здоровья, которые употребляют больше рыбы жирных сортов, эти продукты, вероятно, являются факторами риска возникновения СН. В изучаемой популяции у мужчин с самым высоким потреблением рыбы жирных сортов чаще отмечалась гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия. Несмотря на то что мы отслеживали наличие этих факторов риска, у нас не было информации относительно их тяжести или применяемого лечения, которое могло бы оказывать влияние на результаты данного исследования. Идеальный уровень потребления рыбы уже был предметом исследований и обсуждений, поскольку в настоящее время рыба все чаще содержит ртуть и органические поллютанты, в том числе полихлорированные бифенилы и диоксины.

Как ртуть, так и органические загрязняющие агенты могут повышать сердечно-сосудистый риск, однако окончательные доказательства этого еще не получены. В Швеции концентрация поллютантов в рыбе зависит от места ее вылова, наибольшая – в рыбе из Балтийского моря и некоторых озер. У нас не было информации относительно источника рыбы, поэтому мы не смогли проверить гипотезу о том, что загрязняющие агенты могут вносить вклад в наблюдаемую U-образную зависимость.

У данного исследования есть несколько ограничений. СН – гетерогенный синдром, и факторы риска при каждом подтипе СН могут различаться. Мы не могли определить этиологию и подтип СН в каждом случае. Несмотря на то что Шведский стационарный регистр и регистр причин смерти отличаются полнотой охвата и точностью диагноза СН, в них указана лишь причина госпитализации или смерти. Также наши результаты не могут быть перенесены на менее тяжелые случаи СН, которые лечились в амбулаторных условиях. Поскольку потребление рыбы жирных сортов и омега-3 ЖК оценивалось по данным анкет о характере питания, то могут быть некоторые различия по степени потребления с другими работами.

Оценка размеров порций, необходимая для вычисления содержания питательных веществ в них, проводилась на основании результатов наблюдений за небольшим количеством людей, что могло внести некоторую неточность в установление потребления нутриентов, в частности к сужению доверительных интервалов ОР. Также были ограничения, характерные для всех обсервационных исследований.

В заключение необходимо отметить, что умеренное потребление рыбы жирных сортов и омега-3 ЖК было связано со снижением частоты СН в популяции мужчин зрелого и пожилого возраста. Однако эта связь при употреблении рыбы жирных сортов не была статистически достоверна. Более высокое потребление не обеспечивало дополнительных преимуществ.

Статья напечатана в сокращении.

European Heart Journal doi:

10.1093/eurheartj/ehp111.

Перевод с англ. Олега Мазуренко