Потребление рыбы, омега-3 жирных кислот и заболеваемость сердечной недостаточностью: популяционное проспективное исследование с участием мужчин зрелого и пожилого возраста

27.03.2015

Сердечная недостаточность (СН) – это клинический синдром, характеризующийся одышкой, усталостью и задержкой жидкости в организме, который обусловлен неспособностью сердца выполнять насосную функцию. Распространенность СН в Европе составляет 0,4-2%. Несмотря на то что в Швеции распространенность СН, стандартизированная по возрасту, снизилась, в 2000 г. показатель первичной госпитализации по причине СН достиг 237 на 100 тыс. человек.

На лечение СН расходуется приблизительно 2% бюджета здравоохранения Швеции. Профилактика СН – важный приоритет для клинической и социальной медицины. Это обусловлено прогнозируемым увеличением распространенности и заболеваемости СН в связи с постарением населения и улучшением лечения инфаркта миокарда.

Результаты клинических испытаний и когортных исследований свидетельствуют о том, что потребление рыбы, особенно жирной, например сельди и лосося, и обогащение рациона длинноцепочечными омега-3 жирными кислотами (ЖК) снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе внезапной сердечной смерти и фатальной ишемической болезни сердца (ИБС).

Омега-3 ЖК обладают целым рядом положительных эффектов на сердечно-сосудистую систему: антиаритмическим, гипотриглицеридемическим, слабым гипотензивным, антиагрегантным. Также омега-3 ЖК могут обладать благоприятным влиянием на частоту сердечных сокращений (ЧСС), ее вариабельность и эндотелиальную функцию, которые способствуют предотвращению СН. Однако в современных условиях рыба может содержать ртуть и органические поллютанты, которые могут оказывать неблагоприятные эффекты на сердечно-сосудистую систему.

В когортном исследовании, проведенном в США, установили, что как употребление рыбы, так и омега-3 ЖК приводило к снижению частоты СН у пожилых женщин и мужчин. Однако эти данные не были подтверждены исследованиями с участием пациентов других возрастных групп или в других регионах, где могут различаться источники и виды рыбы, а также ее загрязненность.

Целью нашего исследования было изучение взаимосвязи употребления жирной рыбы или омега-3 ЖК и СН в когорте шведских мужчин зрелого и пожилого возраста.

Материал и методы

В исследование вошло 39 367 участников когортного регистра шведских мужчин (Cohort of Swedish Men). Процесс отбора в регистр, характеристики и методы исследования были описаны ранее. Cohort of Swedish Men – популяционный регистр мужчин в возрасте 45-79 лет, проживающих в графствах Вестманланд и Оребро в центральной Швеции, которые заполнили анкету, включающую информацию о демографических показателях, массе тела, росте и употреблении пищевых продуктов и напитков в конце 1997 – начале 1998 года.

Также из анализа были исключены мужчины с неправдоподобным потреблением энергии (более 3 стандартных отклонений от среднего при естественном логарифмическом распределении) (n=562) или с СН при включении в регистр (n=743). При первичном анализе были исключены мужчины с инфарктом миокарда (n=2077) или сахарным диабетом (n=3157) при включении в регистр, поскольку у них была выше частота СН и они могли изменить свою диету в связи с заболеванием. Наличие ИМ и СН было установлено по данным Шведского стационарного регистра, а сахарного диабета – по информации самих пациентов и данным регистра. Исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации и было одобрено региональным этическим комитетом при Каролинском институте (Стокгольм, Швеция). Согласие на участие в исследовании подтверждалось самостоятельным заполнением и возвратом анкет.

Оценка диеты

При заполнении анкеты участники сообщали обычную частоту употребления 96 пищевых продуктов и напитков за предыдущий год, отвечая на соответствующие вопросы. Для часто употребляемых продуктов и напитков, например молока, кофе, сыра и хлеба, участники указывали количество съедаемых/выпиваемых порций за день или за неделю. Для других продуктов и напитков были предложены восемь ответов, ранжирующих употребление от «никогда» до «3 раза в день». Анкеты содержали 5 вопросов о потреблении рыбы: сельдь/макрель, лосось/сиг/форель, треска/сайда/рыбные палочки, икра и моллюски, в том числе креветки. Сельдь/макрель и лосось/сиг/форель были отнесены к жирным сортам рыбы. Мы распределили участников по частоте потребления рыбы жирных сортов следующим образом: не употребляют, употребляют <1 раза в неделю, 1 раз в неделю, 2 раза в неделю и і 3 раза в неделю. Также были выделены группы тех, кто употреблял другие сорта рыбы: <1 раза в неделю, 1 раз в неделю, 2 раза в неделю, 3-6 раз в неделю и і1 раз в день.

Размеры порций для большинства продуктов питания не были детализированы в анкете. Средний размер порции был рассчитан для различных возрастных групп (45-52, 53-61, 62-69 и 70-79 лет) на основании двухнедельного дневника диеты, который вели специально отобранные мужчины во время обработки анкет. Из популяционного регистра в случайном порядке были выбраны 790 мужчин из центральной Швеции, которые не входили в регистр Cohort of Swedish Men. Им было предложено участвовать в исследовании, в ходе которого они должны были дважды заполнить анкету о характере питания, 2 недели вести подробные записи о своей диете и четырнадцать раз пройти суточное наблюдение. Мужчины могли по собственному выбору либо вести 2-недельный дневник диеты, либо участвовать в суточном наблюдении, либо применять оба метода контроля одновременно. 152 участника вели дневники диеты на протяжении 2 недель. На основании этих дневников было установлено, что средний размер порции сельди/макрели в рационе мужчин 45-52 лет составил 127 г (95% доверительный интервал (ДИ) 107-147); 53-61 года – 110 г (95% ДИ 92-127); 62-69 лет – 94 г (95% ДИ 82-106) и 70-79 лет – 91 г (95% ДИ 79102). Средний размер порции лосося/сига/форели в рационе мужчин 45-52 лет составил 77 г (95% ДИ 55-99); 53-61 года – 118 г (95% ДИ 90-146); 62-69 лет – 114 г (95% ДИ 89-139) и 70-79 лет – 86 г (95% ДИ 37-134).

Употребление омега-3 ЖК оценивалось по содержанию эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в продуктах питания. Участники должны были сообщать об использовании рыбьего жира в капсулах. Также имело место употребление диетических добавок, содержание омега-3 ЖК в которых по расчетам составляло 0,3 г в 1 капсуле.

Выявление случаев СН

Судьба участников была прослежена с 1 января 1998 по 31 декабря 2004 года по данным Шведского стационарного регистра и регистра причин смерти. Стационарный регистр содержит информацию практически о всех (более 99%) пациентах стационаров.

Госпитализацию или смерть по причине СН идентифицировали по кодам 428 (Международная классификация болезней (МКБ) 9 пересмотра), I50 или I11.0 (МКБ-10). При изучении стационарного регистра установлено, что у 95% пациентов с этими кодами в первичном диагнозе, по данным записей в истории болезни, была СН в соответствии с критериями Европейского общества кардиологов. Мы учитывали первое упоминание об СН в регистре для каждого пациента. Также оценивалась частота ИМ по данным стационарного регистра.

Результаты

В период наблюдения (медиана наблюдения 7 лет) у 597 из 39 367 мужчин без ИМ или диабета в анамнезе при включении в регистр развилась СН (563 госпитализаций и 34 смерти, для которых СН явилась первичной причиной), что соответствовало частоте 2 случая на 1000 человеко-лет.

Была установлена положительная связь между потреблением жирных сортов рыбы и возрастом, семейным анамнезом ИМ, анамнезом артериальной гипертензии и высоким уровнем холестерина, потреблением алкоголя, красного (свинина, говядина) и прошедшего кулинарную обработку мяса .

Таблица 2. Потребление рыбы жирных сортов и риск СНПри анализе с поправкой на возраст была установлена U-образная зависимость между потреблением рыбы жирных сортов и возникновением СН (табл. 2). Зависимость уменьшилась при проведении многовариантного анализа (относительный риск (ОР) «употребление жирных сортов рыбы <1 раза в неделю» vs «неупотребление» составил 0,88).

Зависимость между употреблением омега-3 ЖК и СН также была U-образной (табл. 3, рис.), с наименьшим ОР в среднем квинтиле (употребление 0,32-0,40 г/сут).

5% участников сообщили об употреблении 1 капсулы рыбьего жира в неделю. Когда ЖК из этого источника включили в общую сумму потребления омега-3 ЖК, при многовариантном анализе был установлен такой ОР для различных квинтилей потребления: 1, 0,99 (95% ДИ 0,77-1,27); 0,73 (95% ДИ 0,54-0,97); 0,97 (95% ДИ 0,75-1,27); 1,05 (95% ДИ 0,82-1,36). Когда мы исключили случаи СН в первые 2 года наблюдения, несмотря на то что ДИ стали шире, характер результатов был схож. По сравнению с самым низким квинтилем потребления ОР, скорректированный по частоте ИМ как зависящей от времени переменной в дополнение к переменным образа жизни и диеты, для различных квинтилей составил: 0,94 (95% ДИ 0,74-1,20); 0,67 (95% ДИ 0,50-0,90); 0,89 (95% ДИ 0,68-1,16) и 1,00 (95% ДИ 0,77-1,29).

Таблица 3. Потребление омега-3 ЖК и риск СНСреди мужчин с ИМ или диабетом в анамнезе при включении в регистр ОР с поправкой на ряд переменных составил 0,84 (95% ДИ 0,58-1,21) при употреблении <1 раза в неделю; 0,94 (95% ДИ 0,66-1,35) – 1 раз в неделю; 1,32 (95% ДИ 0,89-1,96) – 2 раза в неделю и 1,20 (95% ДИ 0,67-2,14) і 3 раз в неделю по сравнению с теми, кто не употреблял рыбу жирных сортов.

ОР для различных квинтилей потребления омега-3 ЖК составил 1, 1,04 (95% ДИ 0,72-1,48); 0,87 (95% ДИ 0,58-1,28); 1,12 (95% ДИ 0,77-1,62) и 1,30 (95% ДИ 0,92-1,83). Для комбинированной популяции мужчин с и без ИМ и диабета в анамнезе при включении в регистр ОР составил 0,88 (95% ДИ 0,72-1,09) при употреблении жирных сортов рыбы 1 раз в неделю; 0,89 (95% ДИ 0,73-1,09) – 1 раз в неделю; 1,08 (95% ДИ 0,85-1,36) – 2 раза в неделю и 0,99 (95% ДИ 0,69-1,42) – 3 раза в неделю по сравнению с теми, кто не употреблял рыбу жирных сортов. Соответственно ОР для различных квинтилей потребления омега-3 ЖК составил 1, 0,98 (95% ДИ 0,60-1,58); 0,84 (95% ДИ 0,49-1,43); 1,27 (95% ДИ 0,77-2,09) и 1,19 (95% ДИ 0,75-1,91).

Обсуждение

В изучаемой популяции была установлена U-образная зависимость между потреблением жирных сортов рыбы и распространенностью СН. У мужчин, которые употребляли рыбу жирных сортов 1 раз в неделю, отмечена самая низкая частота возникновения СН (на 12% ниже, чем у тех, кто не употреблял рыбу жирных сортов), однако тенденция не была статистически значима. Статистически значимая U-образная зависимость наблюдалась между потреблением омега-3 ЖК и СН (ОР 33% по сравнению с первым квинтилем). Вместе с тем в предыдущем исследовании с участием пожилых женщин и мужчин в США частота возникновения СН снижалась в зависимости от степени потребления рыбы или омега-3 ЖК.

Ранее было показано, что рыба жирных сортов и омега-3 ЖК обладают потенциально благоприятными эффектами на уровень триглицеридов, агрегацию тромбоцитов, артериальное давление, ЧСС и ее вариабельность. Оказалось, что высокое потребление этих продуктов снижает склонность к аритмии, однако результаты частично были противоречивыми. Применение омега-3 ЖК пациентами после ИМ улучшало выживаемость. Кроме того, использование омега-3 ЖК пациентами улучшает прогноз, эндотелиальную функцию и может уменьшать воспаление.

Мы не ожидали, что зависимость между потреблением рыбы жирных сортов, омега-3 ЖК и возникновением СН примет столь выраженную U-образную форму. Более высокая частота СН у участников, потреблявших наибольшее количество рыбы жирных сортов и омега-3 ЖК, по сравнению с теми, кто умеренно употреблял эти продукты, возможно, случайна. Другим объяснением этому факту может быть то, что у мужчин с плохим состоянием здоровья, которые употребляют больше рыбы жирных сортов, эти продукты, вероятно, являются факторами риска возникновения СН. В изучаемой популяции у мужчин с самым высоким потреблением рыбы жирных сортов чаще отмечалась гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия. Несмотря на то что мы отслеживали наличие этих факторов риска, у нас не было информации относительно их тяжести или применяемого лечения, которое могло бы оказывать влияние на результаты данного исследования. Идеальный уровень потребления рыбы уже был предметом исследований и обсуждений, поскольку в настоящее время рыба все чаще содержит ртуть и органические поллютанты, в том числе полихлорированные бифенилы и диоксины.

Как ртуть, так и органические загрязняющие агенты могут повышать сердечно-сосудистый риск, однако окончательные доказательства этого еще не получены. В Швеции концентрация поллютантов в рыбе зависит от места ее вылова, наибольшая – в рыбе из Балтийского моря и некоторых озер. У нас не было информации относительно источника рыбы, поэтому мы не смогли проверить гипотезу о том, что загрязняющие агенты могут вносить вклад в наблюдаемую U-образную зависимость.

У данного исследования есть несколько ограничений. СН – гетерогенный синдром, и факторы риска при каждом подтипе СН могут различаться. Мы не могли определить этиологию и подтип СН в каждом случае. Несмотря на то что Шведский стационарный регистр и регистр причин смерти отличаются полнотой охвата и точностью диагноза СН, в них указана лишь причина госпитализации или смерти. Также наши результаты не могут быть перенесены на менее тяжелые случаи СН, которые лечились в амбулаторных условиях. Поскольку потребление рыбы жирных сортов и омега-3 ЖК оценивалось по данным анкет о характере питания, то могут быть некоторые различия по степени потребления с другими работами.

Оценка размеров порций, необходимая для вычисления содержания питательных веществ в них, проводилась на основании результатов наблюдений за небольшим количеством людей, что могло внести некоторую неточность в установление потребления нутриентов, в частности к сужению доверительных интервалов ОР. Также были ограничения, характерные для всех обсервационных исследований.

В заключение необходимо отметить, что умеренное потребление рыбы жирных сортов и омега-3 ЖК было связано со снижением частоты СН в популяции мужчин зрелого и пожилого возраста. Однако эта связь при употреблении рыбы жирных сортов не была статистически достоверна. Более высокое потребление не обеспечивало дополнительных преимуществ.

Статья напечатана в сокращении.

European Heart Journal doi:

10.1093/eurheartj/ehp111.

Перевод с англ. Олега Мазуренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

04.03.2024 Терапія та сімейна медицина Сучасні можливості корекції мітохондріальної дисфункції: у фокусі – ​біорегуляційні енерготропи

Протягом останніх років лікарі різноманітних спеціальностей приділяють багато уваги мітохондріям – ​ключовим органелам людської клітини, які відповідають за продукування клітинної енергії. Нині панує думка, що порушення функції мітохондрій може спричинити розвиток різноманітних захворювань (як генетичної, так і хронічної патології), а також деяких патологічних станів....

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...