Роль блокады ренин-ангиотензиновой системы в лечении больных АГ с метаболическими нарушениями

27.03.2015

О.Н. Ковалева25-28 марта в г. Киеве проходил II Национальный конгресс «Человек и лекарство – Украина». В ходе его работы значительное внимание было уделено проблеме ведения пациентов с метаболическим синдромом. Один из докладов, посвященных данной проблеме, был представлен заведующей кафедрой пропедевтики внутренних болезней Харьковского национального медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Ольой Николаевной Ковалевой.

– Кардиоваскулярная патология по распространенности практически не имеет себе равных среди остальных заболеваний внутренних органов. Ежегодно в Украине регистрируется 133 тыс. мозговых инсультов и 48 тыс. случаев инфаркта миокарда (ИМ). В последнее время особое внимание приковано к пациентам с метаболическим синдромом (МС) как к группе высокого риска возникновения кардиоваскулярных событий.

Понимание патогенеза МС на сегодняшний день выглядит следующим образом: неправильный образ жизни и нерациональное питание приводят к нарушениям жирового (дислипидемия, повышение концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридемия) и углеводного обмена (инсулинорезистентность (ИР), латентный сахарный диабет (СД), манифестный СД 2 типа). Все перечисленные изменения в конечном итоге обусловливают развитие эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), микро- и макроваскулярных нарушений. Следовательно, терапевтическими мишенями при МС являются дислипидемия, ожирение, СД, АГ. Последнюю можно смело отнести к неизменным спутникам МС. Наличие АГ способствует прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, появлению их осложнений. Именно по этой причине коррекции уровня артериального давления (АД) всегда уделяется такое значительное внимание.

Назначая антигипертензивный препарат, всегда следует учитывать индивидуальные характеристики пациента – возраст, пол, коморбидные состояния. К основным характеристикам антигипертензивного средства, оптимального для применения у пациентов с МС, следует отнести его способность влиять на основные звенья патогенеза, приводить к нормализации гемодинамики, коррекции эндотелиальной дисфункции. Кроме того, желательно, чтобы препарат обладал нефропротективным и антифибротическим действием, обеспечивал регресс сосудистого ремоделирования, улучшение метаболических показателей (снижение инсулинорезистентности). И наконец, самое главное, выбранное лекарственное средство должно быть метаболически нейтральным, без диабетогенного эффекта и влияния на массу тела в сторону ее увеличения.

Согласно рекомендациям ESH и ESC, вышедшим в 2007 году, при наличии АГ медикаментозное лечение должно быть начато с препаратов, которые при длительном использовании не приводят к формированию СД. Так, на данный момент установлено, что терапия b-блокаторами, особенно при комбинированном применении их с высокими дозами тиазидных диуретиков, может оказывать выраженное диабетогенное влияние. В связи с этим, для снижения АД до целевого уровня пациентам с МС показаны блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС), антагонисты Ca или низкие дозы тиазидных диуретиков (не более 12,5 мг гидрохлортиазида). Могут применяться также тиазидоподобные диуретики. Из препаратов класса

b-блокаторов у больнах МС и СД 2 типа допустимы к назначению только препараты с особыми свойствами (карведилол, небиволол).

Очевидно, применение блокаторов РАС в настоящее время считается приоритетным в антигипертензивной терапии пациентов с МС. Каково же патогенетическое обоснование сложившихся при данной патологии предпочтений? Еще в прошлом веке было показано, что активация РАС лежит в основе формирования инсулинорезистентности – отправной точки развития дальнейших патофизиологических изменений: гипергликемии, нарушенной толерантности к глюкозе, эндотелиальной дисфункции, атеросклероза и СД 2 типа. На сегодняшний день с целью подавления РАС в клинической практике широко применяются препараты двух всем известных классов – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (АТ) 1 типа (БРА). К потенциальным механизмам, обеспечивающим органопротективный потенциал иАПФ, следует отнести снижение интенсивности нейрогуморальной и провоспалительной активации, устранение последствий оксидантного стресса, положительное влияние на функцию эндотелия, коррекцию проагрегантного статуса плазмы крови, снижение скорости прогрессирования атеросклероза и некоторые другие. Ингибиторы АПФ вызывают снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и СД за счет воздействия на РАС, уменьшения степени ИР, опосредованных влияний на симпатоадреналовую систему (САС), метаболизм жировой ткани. Однако в ходе тщательно подготовленных клинических исследований было определено, что, несмотря на снижение титра АПФ на фоне длительной терапии препаратами этого класса, имеется тенденция к парадоксальному росту уровня АТ2 ( J. Biollaz et al., 1982). Это связано с тем, что в человеческом организме существует несколько метаболических путей его образования, в том числе химазный (McConnaughey et al., 1999). Таким образом, иАПФ не способны обеспечить полное устранение эффектов активации РАС.

Полной и постоянной блокады РАС, не зависящей от уровня продукции АТ2, можно добиться путем применения БРА (сартанов). Переносимость этих препаратов сопоставима с таковой плацебо: при их длительном систематическом приеме отсутствуют эффекты кумуляции брадикина, кашель, зачастую наблюдающийся на фоне терапии иАПФ. Кроме того, одновременная стимуляция АТ-рецепторов вызывает благоприятный клинический эффект посредством реализации механизмов обратной связи. Сартаны проявляют также выраженную антипролиферативную активность.

Анализ сравнительной аффинности к АТ-рецепторам 1 типа позволяет расположить применяемые на сегодняшний день сартаны в порядке возрастания следующим образом: лосартан ® валсартан ® кандесартан ® олмесартан ® телмисартан (H. Kakuta et al. 2005). Очевидно, темисартан (Прайтор®) представляется наиболее активным агентом среди остальных представителей класса. Имеет значение и длительность полувыведения препарата, составляющая для эпросартана 5-9, для лосартана, валсартана – 6-9, кандесартана – 3-11, ирбесартана – 11-15, телмисартана – 24 часа. Следовательно, телмисартан обеспечивает надежное снижение АД в течение 24-часового интервала, включая самые опасные утренние часы.

Есть еще один ценный эффект у препаратов класса сартанов, о котором следует упомянуть при рассмотрении подходов ведения пациентов с МС. Все сартаны обладают способностью к активации PPARg-зависимых механизмов, способствующей ИР, устранению дислипидемии, воспаления, пролиферативной активности. Проводя параллель, стоит отметить, что PPARg-рецепторы (peroxisome proliferator-activated receptors – PPAR) являются одной из фармакологических мишеней применения исулиносенситайзеров при СД 2 типа. По данным S.C. Benson et al. (2004), наиболее активным агонистом PPARg-рецепторов среди БРА является телмисартан (Прайтор®).

В заключение хочу добавить, что АГ редко является изолированной патологией, в чем мы имеем возможность убедиться при обращении к проблеме МС. АГ является компонентом ряда синдромов. Это также относится к аргументам в пользу высокодифференцированного подхода к выбору антигипертензивных препаратов. Такой подход у пациентов с МС может быть успешно реализован благодаря применению у них Прайтора.

Прайтор® способствует:

· надежному контролю АД в течение 24 часов;

· улучшению метаболического профиля;

· уменьшению инсулинорезистентности, устранению или уменьшению проявлений диабетической нефропатии.

Все эти преимущества препарата Прайтор® позволяют рекомендовать его для лечения больных АГ с метаболическими нарушениями и СД.

Подготовила Алена Бугаева

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

04.03.2024 Терапія та сімейна медицина Сучасні можливості корекції мітохондріальної дисфункції: у фокусі – ​біорегуляційні енерготропи

Протягом останніх років лікарі різноманітних спеціальностей приділяють багато уваги мітохондріям – ​ключовим органелам людської клітини, які відповідають за продукування клітинної енергії. Нині панує думка, що порушення функції мітохондрій може спричинити розвиток різноманітних захворювань (як генетичної, так і хронічної патології), а також деяких патологічних станів....

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...