Бета-адреноблокаторы в арсенале практикующего врача: «за», «против» или «воздержались»?

27.03.2015

В ходе XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» обсуждались наиболее интересные сегодня для каждого практикующего врача проблемы. Среди них и вопрос о месте b-блокаторов в современной кардиологии.

Юрий Михайлович ЛопатинНа вопрос о том, кому же все-таки показаны b-адреноблокаторы, попытался ответить ведущий сотрудник Волгоградского областного кардиологического центра, заведующий кафедрой кардиологии ФУВ Волгоградского медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Лопатин. Он проанализировал доказательную базу препаратов данного класса.

– Медикаментозная терапия любого заболевания в XXI веке базируется на данных доказательной медицины. Иными словами, только те препараты могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению, эффективность и безопасность которых, а также положительное влияние на прогноз доказаны в ходе контролируемых исследований. В последнее время часто обсуждается вопрос о месте и значении b-адреноблокаторов в кардиологической практике, что по большей части связано с появлением данных о новых случаях сахарного диабета на фоне длительного применения препаратов этого класса, их «псевдоантигипертензивной» эффективности. Некоторые авторы начали ставить под сомнение даже их положительное влияние на прогноз. Стоит рассмотреть, насколько правомерны сомнения относительно целесообразности их применения при различной кардиальной патологии в свете представлений доказательной медицины.

На сегодняшний день получены результаты огромного количества метаанализов рандомизированных контролируемых исследований b-адреноблокаторов, проведенных с участием больных артериальной гипертензией (АГ). Их число свидетельствует об активном интересе к изучению особенностей клинического применения этих препаратов.

Постепенно отношение к целому классу антигипертензивных средств начали пересматривать. Пусковым стимулом тому во многом послужили данные метаанализа L.H. Lindholm et al., опубликованные в 2005 г. В нем была сопоставлена эффективность терапии препаратами двух классов – b-адреноблокаторов (атенолола) и блокаторов рецепторов к ангиотензину II – в профилактике возникновения сердечно-сосудистых событий и снижении уровня АГ и выявлено преимущество последних в снижении риска возникновения инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта (L.H. Lindholm et al., 2005). Однако речь не шла об увеличении риска возникновения инсульта на фоне приема атенолола. Тем не менее подобные ложные представления начали распространяться благодаря публикации данных этой работы.

Термином «псевдоантигипертензивная» эффективность впервые стали оперировать по итогам исследования CAFE – фрагмента крупного исследования ASCOT. Было показано, что различные антигипертензивные препараты оказывают неодинаковый эффект на центральное давление в аорте (ЦДА) и другие показатели центральной гемодинамики при сходном снижении артериального давления (АД) в плечевой артерии. Появление понятия «псевдоантигипертензивной» эффективности b-адреноблокаторов объяснялось отсутствием их влияния на уровень ЦДА. Результаты, полученные в ASCOT, способствовали тому, что спустя год b-адреноблокаторы были фактически исключены из числа препаратов первой линии терапии АГ.

Много споров вызвали данные о наличии диабетогенного эффекта у b-адреноблокаторов.

Какими еще доводами вправе руководствоваться практикующий специалист во время принятия решения о назначении b-блокаторов пациенту с кардиальной патологией? Еще в 1999 г. N. Freemantle et al. были опубликованы итоговые данные метаанализа эффективности b-блокаторов с включением 82 исследований, выполненных с 1966 по 1997 год с участием 54 234 пациентов. В 51 из них эффективность препаратов изучалась в популяции больных в острой фазе ИМ, в 31 – у пациентов с перенесенным ИМ в анамнезе. Было показано, что по сравнению с контролем b-адреноблокаторы снижают общую смертность на 23% (ОР 0,77; ДИ 0,69-0,85). Одновременно с тем установили, что начало терапии с внутривенного введения b-блокаторов не позволяет добиться преимущества в снижении риска смерти.

Позднее, в 2002 г., рабочая группа N. Freemantle et al. представила данные об улучшении прогноза, снижения риска кардиоваскулярной смерти на 24% на фоне долгосрочного приема b-блокаторов во вторичной профилактике ИМ. Было отмечено, что среди всех представителей этого класса протективный эффект в меньшей степени характерный для тех, которые обладают внутренней симпатомиметической активностью. Осуществляя выбор b-блокатора, следует также помнить, что слабой доказательной силой в отношении улучшения прогноза после перенесенного ИМ характеризуется база данных, накопленная в процессе клинического применения атенолола.

После того, как N. Freemantle et al. были получены результаты, свидетельствующие о положительном влиянии b-блокаторов на прогноз у пациентов с перенесенным ИМ, большинство экспертов пришло к общему соглашению, что их позитивный эффект можно смело экстраполировать на популяцию больных ишемической болезнью сердца (ИБС) без ИМ в анамнезе. Благодаря этому b-блокаторы до настоящего времени являются антиангинальными средствами первого выбора при стабильной стенокардии и осложнениях ИБС при отсутствии противопоказаний к ним. Только при наличии данных об индивидуальной непереносимости их пациентом, о каких-либо сопутствующих заболеваниях и связанной с ними терапии, в принципе исключающих возможность назначения b-адреноблокаторов, можно рассматривать использование антагонистов кальция, нитратов, ивабрадина в качестве альтернативы препаратам первой линии.

У пациентов со сниженной фракцией выброса и симптомами сердечной недостаточности обязательными к назначению помимо ингибиторов АПФ являются b-блокаторы (J. Heart, 2008). К сожалению, результаты последних эпидемиологических исследований показывают, что частота назначения препаратов данного класса при хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается низкой.

Большинство врачей имело возможность убедиться, что показания к назначению b-блокаторов при АГ – вопрос весьма дискуссионный. Их, на мой взгляд, наиболее удачно можно представить в виде схемы следующим образом (рис.).

Данное схематическое изображение позволяет представить, как вместе с возникновением затруднений с контролем уровня давления и появлением осложнений при АГ растет потребность в назначении b-адреноблокаторов.

Сергей Юрьевич МарцевичПодходам к рациональному выбору b-блокатора посвятил свое выступление руководитель отдела профилактической фармакологии Научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ, член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Сергей Юрьевич Марцевич.

– В ряде ситуаций проблема выбора конкретного препарата и его лекарственной формы выглядит более чем актуальной. На первый план выходит проблема выбора препарата внутри класса. Многих клиницистов интересует, можно ли время от времени осуществлять замену одного лекарственного препарата на другой в пределах класса, одну лекарственную форму на другую, перевести пациента с приема оригинального препарата на прием генерика, поменять между собой генерики без ущерба для конечного результата лечения. Вместе с тем возникает потребность в осведомленности врачей в вопросах эквивалентности предлагаемых генериков их оригинальным аналогам.

Подтверждать равноценность действия генерика и оригинального препарата в настоящее время принято двумя способами – путем установления фармацевтической эквивалентности и изучения биоэквивалентности с участием здоровых добровольцев.

В качестве генерического препарата можно быть уверенными, если имеются данные о том, что:

· препарат производится в соответствии со стандартами GMP;

· компанией-производителем предоставляется подтверждение его фармацевтической и биоэквивалентности оригинальному препарату;

· компания-производитель проводит постмаркетинговые (IV фазы) испытания препарата.

Проблему рационального выбора можно проиллюстрировать на многообразии препаратов и форм выпуска одного из наиболее применяемых

b-адреноблокаторов – метопролола. Во-первых, препараты метопролола выпускаются в виде различных солей – сукцината либо тартрата. Во-вторых, среди тех и других имеются как обычные, так и формы с пролонгированным высвобождением действующего вещества.

Хочу отметить, что доказательства эффективности b-блокаторов у пациентов с ИМ, о которых уже упоминалось в одном из предыдущих докладов, были получены именно при применении метопролола тартрата короткого действия.

Первым генерическим препаратом метопролола тартрата стал Эгилок. В свое время фармацевтической компанией-производителем этого лекарственного средства были предоставлены данные, подтверждающие его биоэквивалентность оригинальному препарату.

Хочу кратко представить результаты сравнительного изучения эффективности и безопасности метопролола тартрата длительного высвобождения (Эгилока ретард) и оригинального препарата метопролола сукцината у больных мягкой и умеренной АГ, проведенного на базе нашего центра профилактической медицины. Это было перекрестное рандомизированное исследование. В итоге констатировали отсутствие статистически значимых отличий по показателям частоты достижения целевого уровня давления и возникновения негативных побочных реакций на фоне терапии сравниваемыми препаратами.

Таким образом, обширная доказательная база метопролола тартрата и возможности технологии пролонгированного высвобождения действующего вещества создают перспективы для широкого использования препарата Эгилок ретард в клинической практике.

Валентин Эливич ОлейниковО том, как осуществить подбор дозы и адекватно оценить действие b-блокаторов, рассказал заведующий кафедрой терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет», доктор медицинских наук, профессор Валентин Эливич Олейников.

– Согласно данным ведущих российских ученых b-адреноблокаторы могут проявить благоприятное влияние на прогноз сердечно-сосудистого заболевания лишь в том случае, если они вызывают выраженную блокаду соответствующих рецепторов. О наличии последней можно судить по степени снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) (Е.И. Чазова и Ю.Н. Беленкова, 2004). Установлено, что на фоне терапии b-блокаторами оптимальными можно считать значения ЧСС, не превышающие 55-60 сокращений в минуту. В любом случае наблюдение за степенью уменьшения частоты сердечных сокращений в покое является практически единственным способом подбора эффективной дозы препарата.

В последнее время стало особенно актуальным выделять ЧСС покоя в качестве независимого фактора риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Некоторые авторы полагают, что фармакологическая редукция ЧСС однозначно целесообразна у пациентов с кардиальной патологией. С этой точки зрения, b-блокаторы представляются ценными фармакотерапевтическими агентами, применение которых способно обеспечить адекватный контроль ЧСС.

Здесь хотелось бы отметить, что определение ЧСС на протяжении суток несет существенно более значимую клиническую информацию, чем измерение офисной ЧСС. Вместе с тем проведение суточного мониторирования ЭКГ дает возможность узнать значения средней, максимальной и минимальной ЧСС, визуально оценить ее тренд.

Анализ публикаций, посвященных прогностической значимости ЧСС, пока не позволяет выделить числовые критерии области «безопасных» в отношении развития кардиоваскулярных событий значений ЧСС: разные авторы приводят свои «критические» значения этого показателя. По моему глубокому убеждению, пороговый уровень ЧСС в различные циркадные интервалы (день-ночь) не может быть одинаковым, более того, он должен рассчитываться индивидуально, с учетом возраста и степени тренированности пациента.

Ирина Владиславовна ВологдинаВ своем исследовании мне хотелось показать, что подбор доз b-блокаторов посредством индивидуального анализа хронотропной функции сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ гораздо более эффективен, нежели традиционный, базирующийся исключительно на оценке офисной ЧСС. В качестве фармакологического агента, редуцирующе влияющего на уровень ЧСС, был выбран Эгилок ретард. Благодаря назначению этого препарата в 100% случаев удавалось обеспечивать удовлетворительный контроль ЧСС.

Подробнее об особенностях практического применения метопролола тартрата пролонгированного контролируемого высвобождения у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН рассказала ведущий научный сотрудник ФГУ «РНЦ РХТ Росмедтехнологий», кандидат медицинских наук Ирина Владиславовна Вологдина (г. Санкт-Петербург).

– Согласно рекомендациям Всероссийского общества кардиологов по диагностике и лечению ХСН второго пересмотра (2007) применение b-адреноблокаторов при наличии данного синдрома позволяет:

· обеспечить более экономную работу сердца благодаря отрицательному инотропному и хронотропному эффектам;

· уменьшить сократительный асинхронизм миокарда;

· защитить кардиомиоциты от токсического влияния катехоламинов;

· регулировать функцию b- и a-адренорецепторов;

· положительно влиять на активность цитокинов;

· купировать пароксизмы некоторых видов аритмий;

· предупредить развитие апоптоза.

Целью нашей работы было изучить влияние кардиоселективного b-адреноблокатора Эгилока ретард на клиническое состояние и качество жизни пациентов одной из самых сложных для реализации фармакотерапевтических стратегий категорий – больных пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, осложненной ХСН III ФК по NYHA. Известно, что действующим веществом различных солей метопролола является сам метопролол. По этим соображениям в качестве фармакологического агента с b-блокирующим эффектом нами был выбран именно Эгилок ретард.

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют об улучшении состояния у всех больных ХСН на фоне терапии в постоянном поддерживающем режиме, однако назначение b-адреноблокаторов позволяет достигать более выраженного положительного эффекта. Лечение Эгилоком ретард способствовало улучшению физической активности и социальной адаптации, что открывает путь к облегчению течения ХСН, новые возможности интеграции пациентов в общество.

Подготовила Алена Бугаева

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

04.03.2024 Терапія та сімейна медицина Сучасні можливості корекції мітохондріальної дисфункції: у фокусі – ​біорегуляційні енерготропи

Протягом останніх років лікарі різноманітних спеціальностей приділяють багато уваги мітохондріям – ​ключовим органелам людської клітини, які відповідають за продукування клітинної енергії. Нині панує думка, що порушення функції мітохондрій може спричинити розвиток різноманітних захворювань (як генетичної, так і хронічної патології), а також деяких патологічних станів....

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...