Вазоселективные антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии у пациентов с модифицируемыми факторами риска

6 апреля текущего года в рамках

XVI Всероссийского конгресса «Человек и лекарство» проходил симпозиум, посвященный подходам к снижению сердечно-сосудистого риска у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). В ходе форума ведущими российскими учеными были представлены результаты современных исследований эффективности гипотензивных и гиполипидемических средств в профилактике сердечно-сосудистых событий. Во время обсуждения был сделан акцент на проблеме низкой приверженности лечению амбулаторного больного.

К дискуссии о взаимосвязи АГ и модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний пригласил всех присутствующих заведующий кафедрой терапии Российского государственного медицинского университета, профессор Григорий Павлович Арутюнов.

– Борьба с модифицируемыми факторами сердечно-сосудистого риска и их негативным влиянием на функцию эндотелия требует комплексного подхода. Малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, наличие пагубных привычек – курения, злоупотребления алкоголем – относят к основным причинам роста заболеваемости АГ и неразрывно связанных с ней ИБС и сердечно-сосудистой смертности в современном обществе. Например, распространенность такого фактора риска, как курение, в российской популяции по данным Tobacco Control Country Profiles на 2003 год составляла 64% среди мужчин и 9% среди женщин, в украинской – 57 и 10% соответственно. В свое время US Department of Health and Human Services предоставил информацию о том, насколько велик вклад курения в смертность пациентов с АГ от сердечно-сосудистых причин: ее риск возрастает втрое, если имеется этот фактор риска. Еще в работах Thun et al. было показано, что у курящих в возрасте до 60 лет среди причин смертности самой распространенной является тромбоз коронарных артерий и только после 60 лет происходит перевес в пользу смертности от онкологических заболеваний. Однако как можно эффективно бороться с пристрастием к курению, когда сами врачи имеют эту вредную привычку? В частности, среди московских врачей курят 50,3% мужчин и 26,5% женщин.

Каковы же механизмы формирования АГ у курильщика? Как известно, артериальное давление (АД) – величина переменная. Его значение определяется целой совокупностью параметров. К наиболее значимым из них можно отнести объем циркулирующей крови, емкость сосудистого русла (отношение прироста объема к приросту давления), периферическое сопротивление сосудов, скорость поступления крови во время систолы, реологические характеристики крови, частота сердечных сокращений и некоторые другие. Все они в разной степени влияют на показатели уровня АД. Доказана прямая зависимость величины АД от периферического сопротивления, благодаря которому в конечном итоге в кровеносном русле создается и поддерживается градиент давления. Известно, что периферическое сопротивление в артериолах выше, чем в сосудах большего калибра. Так, при распространении пульсовой волны по артериям образуются отраженные волны, движущиеся в ретроградном направлении к сердцу. Пульсовое давление в любой точке артериальной системы определяется как разница между давлением пульсовой и отраженной волн. Пульсовое давление в корне аорты определяет скорость кровотока и наоборот. Если же стенка аорты уплотнена, наблюдается потеря ее эластичности в связи с возрастными и атеросклеротическими изменениями, то амплитуда пульсовой волны увеличивается, а возврат отраженной волны ускоряется. Эти эффекты еще более выражены на фоне периферической вазоконстрикции, способствующей более интенсивному подъему амплитуды отраженной волны из-за высокого периферического сопротивления. В последнем случае диагностическая сложность состоит в том, что при повышенном периферическом сопротивлении значения пульсового АД, получаемые при измерении на уровне аорты, могут существенно отличаться от таковых при измерении на плечевой артерии. Одновременно с тем повышенный уровень давления в аорте «транслируется» на уровень давления в коронарных артериях, сосудах головного мозга и почечных капилляров.

Здесь хотелось бы особо отметить тот факт, что у каждого третьего курильщика наблюдается парадоксальная реакция сосудов венечного русла на ацетилхолин. В эксперименте, равно как и в реальных условиях, его введение может сопровождаться спазмом вместо вазодилатации, которая обычно наблюдается в норме. То же самое справедливо и для других сосудов резистивного типа. В основе периферического спазма лежит нарушение способности к потокзависимой вазодилатации, возникающее на фоне эндотелиальной дисфункции, фармакотерапевтическую коррекцию которой в наши дни относят к важнейшим терапевтическим задачам. Безусловно, помимо отказа от курения таким лицам должна быть назначена гипотензивная терапия вазоселективными препаратами, применение которых способствовало бы устранению периферического вазоспазма.

Напомню, что вазоселективность – свойство лекарственного вещества, заключающееся в непосредственном выраженном влиянии на гладкую мускулатуру сосудов по сравнению с миокардом и отсутствием клинически значимого действия на функцию синусового узла, атриовентрикулярное проведение. Характеристикам действующих веществ, обладающих подобными свойствами, соответствуют вазоселективные антагонисты кальция (АК). В отличие от кардиоселективных они оказывают более выраженное положительное влияние на коронарный кровоток. Как класс антигипертензивных препаратов АК характеризуются метаболической нейтральностью. Препараты этого класса не теряют своей антигипертензивной активности даже при одновременном применении с НПВП. Таким антагонистом кальция является фелодипин, который обладает в 20 раз большим коэффициентом вазоселективности, чем амлодипин (M. Nordlander et al., 1995).

При изучении механизма действия препарата на клеточном уровне выявлен самый длительный период закрытия кальциевых каналов. Он обеспечивает релаксацию артериол, а влияние на тонус венул незначительное, что приводит к стойкому снижению периферического сопротивления. Фелодипин обладает большим ренопротективным потенциалом: благодаря своей вазоселективности он способен приводить к дилатации артериол перитубулярной капиллярной почечной сети. Последнее определяет наличие у него мягкого диуретического эффекта. На фоне назначения фелодипина не отмечается задержки натрия и жидкости. Даже при длительном его приеме периферических отеков не наблюдается. Данный представитель АК характеризуется активностью в отношении снижения уровня мочевой кислоты в плазме крови, повышения уровня клубочковой фильтрации у пациентов с нарушенной функцией почек. Он не оказывает влияния на суточную экскрецию калия.

Преимущество фелодипина в профилактике возникновения цереброваскулярных осложнений впервые было показано в исследовании STOP Hypertension-2 (1999), анализ результатов которого показал, что применение АК или иАПФ более эффективно в предупреждении возникновения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), чем терапия диуретиками и b-блокаторами. В исследование были включены 6614 пациентов в возрасте 70-84 года с АГ, уровень систолического давления у которых превышал 180 мм рт. ст., диастолического – 105 мм рт. ст.

В результате исследования HOT (Hypertension Optimal Treatment) было установлено, что при достижении уровня диастолического давления 83 мм рт. ст. при применении фелодипина, риск возникновения кардиоваскулярной патологии снижается на 30%, а у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом на 51%. Назначение фелодипина позволило достичь целевого уровня АД у 90% пациентов. Лечение без каких-либо побочных реакций переносили 98% больных АГ.

В исследовании FEVER (The Felodipine Event Reduction Study) было показано, что в группе фелодипина по сравнению с плацебо было отмечено снижение фатальных и нефатальных ОНМК на 23%, всех сердечно-сосудистых событий – на 27%, только кардиальных осложнений – на 35%, общей смертности – на 31%. Частота коронарных событий сократилась на 32%, число госпитализаций по причине прогрессирования сердечной недостаточности – на 30%. Кардиоваскулярную смертность удалось снизить на 33%.

Проблеме недостаточной приверженности пациентов с АГ антигипертензивной терапии и некоторым фармакоэкономическим ее аспектам посвятил свое выступление руководитель научно-диспансерного отдела Федерального государственного учреждения «РКНПК Росздрава», доктор медицинских наук Фаиль Таипович Агеев.

– В своем выступлении мне хотелось бы остановиться на том, насколько важно, чтобы назначаемая терапия была эффективной, а также какую при этом роль играет приверженность пациента к лечению.

К проблеме приверженности в последнее время обращаются все больше и больше исследователей. И это неспроста: именно от продолжительности удержания пациента на терапии зависит ее конечный результат. Так, в работе Cramer et al. было показано, что в 68% (n=41) исследований, проводимых с целью оценки влияния антигипертензивных препаратов на жесткие конечные точки, улучшение клинических исходов ассоциировалось с лучшей приверженностью к лечению.

Стоит отдельно остановиться на результатах обсервационного исследования ПРОФИ. В задачи его входило оценить эффективность терапии препаратом Фелодип (фелодипин), у пациентов с АГ в амбулаторных условиях, определить его переносимость и наличие возможных негативных побочных реакций, оценить приверженность пациентов к назначенной терапии. В проекте приняли участие 5474 пациента с АГ 82 районных поликлиник г. Москвы. Фелодип в качестве основного средства антигипертензивной терапии был выбран не случайно. В настоящее время отмечается снижение интереса и уменьшение числа назначений «привычных» АК. В то же время в мировой литературе в достаточном объеме имеются данные о высокой эффективности и безопасности применения фелодипина. Таким образом, терапевтический потенциал этого препарата представляется на сегодняшний день недооцененным.

Эффективность Фелодипа в снижении уровня АД, как и следовало ожидать, оказалась более чем удовлетворительной. В ходе исследования удалось снизить уровень систолического АД в среднем на 31 мм рт. ст., диастолического – на 17 мм рт. ст. На фоне терапии Фелодипом пациенты отметили улучшение качества жизни по визуально-аналоговой шкале.

Таким образом, очевидным, на мой взгляд, является необходимость пересмотра отношения к препаратам класса АК. В рутинной практической деятельности важно учитывать не только клинические особенности течения заболевания, но и социальный статус пациента, его материальное благосостояние, стиль его жизни и даже черты характера. Что касается соотношения цена/эффективность, то Фелодип (Тева) можно считать оптимальным выбором для длительной антигипертензивной терапии.

Подготовила Алена Бугаева