27 березня, 2015
Диалоги о гипертензии
В рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 7 апреля состоялся научный симпозиум «Диалоги о гипертензии», посвященный вопросам ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ), относящихся к разным группам по возрастным и гендерным признакам.
Большой интерес присутствующих специалистов вызвал доклад заведующего кафедрой факультетской терапии № 2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, доктора медицинских наук, профессора Валерия Ивановича Подзолкова «Лечение артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе».
– Заболевания сердечно-сосудистой системы доминируют среди причин смертности в женской популяции, значительно опережая онкологическую патологию и цереброваскулярные поражения. Уровень заболеваемости АГ начинает резко увеличиваться среди женщин в возрасте старше 50 лет. Это обусловлено изменениями гормонального гомеостаза, нарушением соотношения эстрогенов и андрогенов, обычно сопровождающими перименопаузу.
Дефицит половых гормонов в женском организме, который наблюдается в периоде перименопаузы, обусловливает ряд важных метаболических и проатерогенных эффектов. К эффектам метаболического характера относят дислипидемию, висцеральное ожирение, развитие резистентности к инсулину. Это типичные проявления, представляющие собой сущность метаболического синдрома (МС).
Проатерогенное действие недостаточности гормонов женской половой сферы заключается в поддержании системного воспаления, повышении уровня циркуляции молекул адгезии, усилении агрегантной активности тромбоцитов и развитии оксидативного стресса. Эти изменения приводят к формированию эндотелиальной дисфункции, ремоделированию полостей сердца и сосудистой стенки на фоне задержки натрия и жидкости в организме. Особенно тесно появление всех перечисленных изменений связано со снижением продукции эстрогенов, в то время как повышение минералокортикоидной активности и увеличение объема циркулирующей жидкости напрямую коррелируют с дефицитом прогестерона. Немаловажным звеном патофизиологической цепи событий, связанных со снижением уровня эстрогенов, является относительная гиперандрогения.
Женщины старше 50 лет с АГ – достаточно гетерогенная группа больных. По мере возникновения существенных изменений в профиле тех или иных половых гормонов наблюдается развертывание клинической картины АГ по двум основным направлениям течения заболевания. В частности, АГ протекает с явными отличиями у женщин в пре- и постменопаузе. Так, в пременопаузе отмечается преимущественная активация симпатоадреналовой системы, что обусловливает переход к кровообращению по гиперкинетическому типу. Уровень систолического АД значительно превалирует над диастолическим. Пациентки жалуются на выраженные вегетососудистые проявления. Таким образом, АГ у женщин в пременопаузе сопровождается развертыванием клинической картины климактерического синдрома.
В постменопаузе АГ становится систолодиастолической; на фоне повышения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) увеличивается общее периферическое сосудистое сопротивление. Вегетососудистые проявления, как правило, не так выражены, как в пременопаузе.
Среди общих характеристик АГ в пре- и постменопаузе можно выделить повышенную чувствительность к хлориду натрия, которая определяет развитие объемзависимой АГ. Помимо того, у подавляющего большинства женщин с климактерическими изменениями в любой стадии АГ развивается в рамках МС. Лечение АГ у этих пациенток представляется довольно трудной задачей по причине выраженных сопутствующих метаболических изменений (МС, сахарный диабет (СД) 2 типа, дислипидемии, висцеральное ожирение). В связи с этим важно учитывать особые требования к препаратам антигипертензивной терапии: большое значение в этой ситуации приобретает так называемая метаболическая нейтральность назначаемого лекарственного средства.
По современным представлениям для пациентов с высоким и очень высоким сосудистым риском, больных СД (в том числе для лиц с установленным МС) целевым уровнем систолического АД считается <130 мм рт. ст., диастолического – <80 мм рт. ст. Все антигипертензивные средства достаточно хорошо изучены, благодаря чему широко применяются в терапевтической практике; кроме того, определены возможные метаболические эффекты этих препаратов. Характеристика профиля метаболической нейтральности препаратов основных классов, которую следует учитывать при подборе антигипертензивной терапии у женщин в постменопаузе, представлена в таблице.
Хотелось бы также остановиться на том, какое место среди остальных средств антигипертензивного действия занимают сегодня диуретики, в частности, на их роли в лечении АГ у женщин в постменопаузе.
Давно установлено, что явления системного остеопороза у женщин старше 50 лет неизменно сопровождают возрастные изменения гормонального профиля. В этой группе больных, выделяемой по возрастному и гендерному признакам, довольно распространенной клинической ситуацией является перелом шейки бедра. На фоне применения тиазидных диуретиков, обладающих кальцийсберегающими свойствами, уменьшается риск его возникновения, что является важным аргументом в пользу выбора препаратов данной фармакологической группы в антигипертензивной терапии женщин в постменопаузе. Однако можно выделить и контраргумент. Известно, что большинству классических диуретиков присущи метаболические побочные эффекты. В связи с этим обращают на себя внимание аспекты безопасности применения меньших доз тиазидоподобных диуретиков, в частности препарата новой генерации с модифицированным высвобождением действующего вещества Арифон ретард (Servier), у женщин в постменопаузе.
По данным D. Guez и соавт., антигипертензивная активность индапамида SR в дозе 1,5 мг (Арифон ретард) практически не отличалась от таковой при приеме индапамида в стандартной дозировке 2,5 мг. Назначение Арифона ретард обеспечивает стойкий эффект контроля АД в течение 24 ч, который сохраняется и по прошествии суток (P. Jaillon et al., 2001). Это представляется особенно ценной характеристикой в виду забывчивости пациентов, которая служит основной причиной периодических пропусков приема очередной дозы.
Результаты международного рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования NESTOR показали, что по эффективности снижения уровня микроальбуминурии у больных АГ и СД 2 типа Арифон ретард может быть поставлен в один ряд с ингибиторами АПФ, считающихся эталонными в отношении нефропротекции. Прием диуретика способствовал достоверному снижению показателей соотношения альбумин/креатинин на 35% по сравнению с исходным. Препарат не оказывал нежелательного влияния на показатели метаболизма углеводов, липидов и электролитный обмен. На сегодняшний день Арифон ретард – единственный из диуретиков с доказанной эффективностью в уменьшении микроальбуминурии, метаболически безопасный для применения у пациентов с АГ на фоне СД 2 типа (M. Marre et al., 2002).
Результаты метаанализа 72 исследований позволяют заключить, что Арифон ретард можно отнести к наиболее значимым препаратам антигипертензивной терапии (J.P. Baguet et al., 2005). Он является одним из самых мощных агентов по силе влияния на показатели уровня систолического АД (рис. 1).
Таким образом, выбор Арифона ретард в качестве одного из основных антигипертензивных средств, применяемых у пациенток в периоде постменопаузы, определяется такими его характеристиками:
• метаболической нейтральностью препарата;
• выраженным гиповолемическим действием;
• равномерным снижением АД в течение суток;
• прямым сосудорасширяющим действием (влиянием на трансмембранный транспорт кальция и стимуляцию синтеза вазодилататоров простагландина Е2 и простациклина I2);
• салуретическими свойствами;
• редуцирующим влиянием на степень гипертрофии левого желудочка.
Доктор медицинских наук, профессор Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко Ольга Дмитриевна Остроумова рассказала о критическом периоде в жизни мужчин и связанном с ним увеличением риска возникновения сочетанных АГ и МС.
– Мужчины реже предъявляют жалобы на приеме у специалиста, однако продолжительность их жизни явно ниже по сравнению с таковой у женщин. АГ у лиц в возрасте до 40 лет со значительным перевесом преобладает в мужской популяции, и только после 40 лет – в женской. Таким образом, возрастной период от 35 до 40 лет в жизни современного мужчины можно считать критическим.
Основной вклад в развитие АГ у мужчин вносит сочетанное действие тестостерона и его андрогенных и эстрогенных метаболитов. Эффекты тестостерона у мужчин в возрасте около 40 лет неоднозначны. В настоящее время продолжаются дискуссии о том, какое именно количественное и качественное соотношение самого гормона и его активных метаболитов обусловливает развитие АГ.
За формирование патофизиологических механизмов АГ ответственны анаболический, психофизиологический, гемопоэтический эффекты тестостерона. Некоторые авторы считают, что в основе поражения органов-мишеней и возникновения АГ лежит повышение уровня тестостерона. Именно повышенный титр тестостерона в плазме крови обусловливает выраженную гипертензивную реакцию при синдроме Иценко-Кушинга. Напомню, что АГ при данной патологии принадлежит к числу симптоматических. В то же время в общей популяции отмечена прямая корреляция между АГ и низким уровнем мужского полового гормона.
В числе гендерных особенностей гемодинамики стоит отметить, что у мужчин критического возраста уровень систолического и диастолического АД выше, чем у женщин той же возрастной группы. Кроме того, у них значительно чаще наблюдается изолированная диастолическая АГ, в то время как у женщин – систолическая. Примечательно, что зависимость сердечно-сосудистой смертности от уровня диастолического давления у мужчин имеет U-образный характер в отличие от женщин, для которых характерна прямая линейная зависимость.
Для мужчин более свойственным является развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) по эксцентрическому типу, для женщин – по концентрическому. По данным M.J. Koren, эксцентрический тип ГЛЖ ассоциируется с лучшим прогнозом в отношении возникновения кардиоваскулярных событий, чем концентрический. Положительные результаты влияния антигипертензивной терапии в рандомизированном исследовании LIVE были получены во многом благодаря тому, что большинство включенных в него пациентов (65%) имели эксцентрическую ГЛЖ, лучше корригируемую лечением.
Целью данной работы было сравнить способность индапамида SR (Арифон ретард) и эналаприла снижать индекс массы миокарда ЛЖ у больных с мягкой и умеренной АГ. Уровень снижения АД практически не отличался в обеих группах после 24 нед лечения. Однако через 48 нед терапии Арифоном ретард наблюдалось дальнейшее уменьшение ГЛЖ. В группе эналаприла этот эффект отсутствовал. Параллельно было установлено, что эналаприл в основном способствовал уменьшению степени выраженности утолщения задней стенки, другими словами – степени выраженности эксцентрической ГЛЖ, тогда как Арифон ретард был эффективен независимо от типа ГЛЖ.
У мужчин и женщин различия существуют не только в характере распределения жировой ткани, но и в ее метаболизме. Висцеральная жировая ткань обладает большей метаболической активностью, направленной на синтез триглицеридов, а также на высвобождение большого количества свободных жирных кислот. Через портальную вену свободные жирные кислоты, высвобождаемые из висцерального жирового депо, попадают в печень. Таким образом, в норме запасы жировой ткани у мужчин быстро мобилизируются для обеспечения организма энергией. Однако современный образ жизни не требует подобных затрат энергии: общество все более тяготеет к интеллектуальному труду. Жировые запасы, физиологическая потребность в которых постепенно снижается, в дальнейшем приводят к развитию дислипидемии.
Рассматривая вопрос возникновения АГ у мужчин критического возраста, нельзя обойти вниманием проблему увеличения частоты эректильной дисфункции, которая ассоциируется с ростом распространенности АГ. На фоне этого заболевания, особенности возникновения которого у мужчин рассмотрены выше, нарушения сексуальной функции наступают гораздо раньше, чем у здоровых мужчин.
Наблюдения зарубежных коллег позволили прийти к выводу, что появление эректильной дисфункции в среднем на 2-3 года предшествует развитию кардиоваскулярной патологии. В связи с этим пациентам с выявленными нарушениями сексуальной функции необходимо рекомендовать одновременно обращаться за консультацией к кардиологу. В то же время специалистам кардиологического профиля следует помнить, что назначаемая антигипертензивная терапия должна соответствовать критериям метаболической нейтральности и не оказывать неблагоприятного влияния на потенцию.
В связи с этим интересными представляются результаты отечественного исследования МИНОТАВР, в которых была подтверждена метаболическая нейтральность диуретика последней генерации – Арифона ретард. На фоне отсутствия негативных побочных реакций в виде эректильной дисфункции прием препарата обеспечивал выраженное гипотензивное действие, способствовал уменьшению индекса массы миокарда и окружности талии, оказывал положительные метаболические эффекты. Не было показано достоверного увеличения уровня мочевой кислоты по сравнению с контрольной группой (рис. 2). Таким образом, терапия Арифоном ретард является вполне приемлемой альтернативой другим возможным вариантам антигипертензивного лечения.
Заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Недогода, выступая с докладом, затронул тему ведения пациентов пожилого возраста с АГ.
– Лечение пациентов пожилого возраста с АГ представляется непростой терапевтической задачей. У таких больных зачастую имеется ряд симптомов, одни из которых можно связать с наличием АГ, другие – с сопутствующими атеросклеротическими изменениями сосудов. Часто наблюдается стертость клинической симптоматики.
Клинические проявления, возникающие при АГ у лиц пожилого возраста, можно разделить на типичные для АГ и на характерные только для изолированной систолической ее формы. Наиболее встречаемая жалоба у пожилых больных – головная боль. За ней по частоте следуют головокружение, шум и пульсация в голове. Часто симптомы повышения АД имеют неспецифический характер: снижение настроения и работоспособности, слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, чувство тяжести и сдавления в голове. Повышение АД обычно провоцирует симптомы, вызываемые атеросклерозом: расстройства сна, памяти, головокружение, шум в ушах, кардиалгии, похолодание конечностей, вестибулопатии. Другими важными клиническими особенностями АГ в пожилом и старческом возрасте являются:
• постуральная гипотензия;
• постпрандиальная гипотензия;
• феномен гипертензии «белого халата»;
• феномен псевдогипертензии;
• высокая частота сопутствующей соматической патологии, что предопределяет более частое применение препаратов, оказывающих дополнительное воздействие на уровень АД или способных влиять на эффективность терапии.
Из-за высокой распространенности АГ среди лиц пожилого и старческого возраста это заболевание долго рассматривалось как доброкачественное возрастное изменение, активное лечение которого может ухудшить самочувствие в связи с чрезмерным снижением АД. Основной целью лечения всех больных АГ является максимальное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых событий и смерти от них. Для пожилых лиц с АГ, как и для всех больных АГ, целевым принято считать уровень Ј140/90 мм рт. ст., а при сочетании АГ с СД или поражением почек рекомендуется снижение АД <130/80 мм рт. ст. В рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов впервые указано, что после достижения целевых уровней АД необходимо, чтобы уровень систолического АД не опускался ниже 110 мм рт. ст., диастолического – ниже 70 мм рт. ст. Следует иметь в виду, что на фоне монотерапии достаточно трудно достичь уменьшения систолического АД ниже 140 мм рт. ст. без чрезмерного снижения диастолического АД у больных пожилого возраста.
На сегодняшний день имеются прямые подтверждения целесообразности регулярного медикаментозного лечения АГ у пожилых больных до достижения 80-летнего возраста, основанные на результатах многочисленных контролируемых клинических испытаний. Относительно необходимости активной антигипертензивной терапии у пациентов старше 80 лет до сих пор не сложилось единого мнения. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о повышении уровня смертности среди лиц старческого возраста с изначально низким уровнем АД.
Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование HYVET с участием 3845 больных с АГ из 13 стран мира началось еще в 2001 г. Это самое крупное из всех исследований, в котором оценивали роль снижения АД у пациентов пожилого возраста. Больные получали плацебо или Арифон ретард. Некоторые из них при необходимости принимали периндоприл в дозе 2 или 4 мг. Целевым показателем был уровень АД 150/80 мм рт. ст., а средняя продолжительность наблюдения больных составила около 2 лет. По окончании этого периода целевого уровня АД удалось достичь у 20% пациентов из группы плацебо и у 48% из группы, получавшей Арифон ретард.
Результаты исследования HYVET доказали такие преимущества антигипертензивного лечения на основе Арифона ретард:
– снижение общей смертности на 21%;
– снижение риска фатального инсульта на 39%;
– снижение риска сердечной недостаточности с фатальным и нефатальным исходом на 64%;
– снижение риска возникновения сердечно- сосудистых заболеваний на 34%.
Выбор Арифона ретард для использования его в качестве основного препарата антигипертензивной терапии в исследовании HYVET не случаен. С позиций доказательной медицины диуретики являются наиболее предпочтительным классом препаратов для лечения АГ у лиц пожилого возраста.
Не стоит забывать, что при лечении диуретиками у пожилых лиц чаще развиваются нарушения липидного, углеводного, пуринового, белкового и других видов обмена. Это обусловливает необходимость назначения препарата с минимальным числом побочных эффектов и подтвержденной эффективностью в лечении АГ. Таким диуретиком является Арифон ретард, обладающий выраженными кардио-, ангио- и нефропротекторными свойствами.
Подготовила Алена Бугаева