27 березня, 2015
Метаболический синдром в практике эндокринолога и кардиолога:
комплексное решение общей проблемы
В последние годы в области изучения патогенеза и факторов риска развития метаболического синдрома (МС) получены новые данные, повлиявшие как на определение критериев диагностики МС, так и на подходы к его лечению. Современные тенденции в диагностике и лечении МС явились темой круглого стола, для участия в котором мы пригласили ведущих специалистов в области эндокринологии и кардиологии.
Академик НАН и АМН Украины, академик РАМН, заместитель директора Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, руководитель диабетологической клиники, доктор медицинских наук, профессор Андрей Семенович Ефимов рассказал о проблеме МС в Украине.
– Термин «метаболический синдром» был впервые предложен в 1980 г. немецкими учеными M. Henefeld и W. Leonhardt. В 1988 г. G.M. Reaven предложил определение «метаболический синдром Х». В это понятие были включены тканевая инсулинорезистентность, дислипопротеинемия, абдоминальное ожирение и артериальная гипертензия.
На современном этапе МС является одной из самых актуальных проблем медицины. Распространенность этой патологии, характеризующейся сочетанием множества факторов риска развития сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний, вызывает серьезную обеспокоенность медицинской общественности. Сегодня исследователи изучают особенности МС у различных категорий населения: детей, женщин в постменопаузальном периоде, мужчин в андропаузе.
Современная медицина предоставляет большие возможности в области коррекции метаболических нарушений при условии своевременного выявления и четкого соблюдения алгоритма лечения МС. Актуальной проблемой во всем мире, в частности в Украине, остается ранняя диагностика этого состояния. Именно на повышение настороженности практических врачей, на осознание ими всей серьезности последствий и осложнений МС направлена образовательная работа.
Руководитель отдела возрастной эндокринологии и клинической фармакологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Вадим Валерьевич Корпачев представил взгляд эндокринолога на ведение пациента с МС.
– За последние годы было принято несколько определений критериев МС. В чем заключается их принципиальное отличие?
– Определения МС согласно ВОЗ, IDF и АТР III по набору критериев имеют незначительные отличия, однако существенно отличаются в плане значимости каждого из них. Так, согласно определению ВОЗ (1998), ведущим критерием МС считали инсулинорезистентность. Термин «синдром инсулинорезистентности» часто использовали как синоним МС. Согласно определению ВОЗ, наличие инсулинорезистентности в сочетании с двумя любыми другими компонентами (абдоминальное ожирение, повышение уровня триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), наличие артериальной гипертензии) являлось основанием для диагностики МС. Однако в клинической практике наиболее широко применялось определение МС по критериям АТР III, которые предполагали наличие трех из пяти возможных компонентов МС и отсутствие фиксированного компонента.
В 2005 г. IDF были рекомендованы более унифицированные и дифференцированные определения критериев МС, включавшие наличие абдоминального ожирения в качестве основного критерия и двух других компонентов в качестве дополнительных. Кроме того, были ужесточены нормативные параметры окружности талии (<94 см для мужчин, <80 см для женщин), холестерина ЛПВП (<0,9 ммоль/л для мужчин, <1,1 ммоль/л для женщин) и гипергликемии натощак (>5,6 ммоль/л). В 2007 г. были созданы совместные рекомендации по определению критериев МС Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД.
Сегодня ведущие мировые эксперты ни один симптом МС не считают главным, в том числе и абдоминальное ожирение. Это связано с получением новых данных о том, что абдоминальное ожирение имеет этнические особенности и не всегда ассоциируется с возникновением МС (например, у представителей восточных народов). На многофакторность МС неоднократно обращалось внимание в ходе выступлений на III Международном конгрессе по предиабету и МС, который прошел в апреле текущего года в г. Ницце (Франция).
Определение критериев диагностики МС в настоящее время является одной из важнейших задач, однако отразить все многообразие процессов, происходящих в организме человека при развитии этого синдрома, в единой формулировке чрезвычайно сложно, поэтому сегодня в клинической практике используется несколько определений МС.
Существование нескольких определений этого состояния обусловливает необходимость дальнейшего тщательного изучения его патогенеза и факторов риска. В этой области на современном этапе проводится большое количество исследований в различных направлениях, благодаря чему постоянно появляются новые данные о факторах риска возникновения МС и о значимости каждого из них.
– Какие новые аспекты в изучении МС Вы хотели бы отметить?
– На современном этапе МС изучается с различных позиций. Наряду с изучением роли инсулинорезистентности, нарушения функции надпочечников и других факторов возникновения МС исследуются иммунологические и генетические факторы, влияние пола и возраста. Последнему вопросу, то есть изучению связи МС с половыми гормонами и инволюционными процессами, посвящены научные работы, которые проводятся в нашем отделе. Это важное и перспективное направление, поскольку причиной многих сердечно-сосудистых заболеваний являются гормонально-метаболические нарушения, возникающие в андро- и менопаузальном периоде.
На сегодня накоплено достаточно данных, позволяющих говорить о существовании половых отличий углеводного обмена. В популяционных исследованиях установлено, что в среднем возрасте повышение уровня глюкозы натощак по частоте выявляемости превалирует над нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и встречается чаще у мужчин. Женщины более склонны к развитию НТГ; этот вид нарушения углеводного обмена чаще наблюдается в старческом возрасте.
Концентрация липидов плазмы и спектр липопротеидов также зависят от возраста и пола. Женщины в возрасте 20-45 лет имеют более благоприятный спектр и уровни липидов крови, чем мужчины этого же возраста. Умеренная гипертриглицеридемия чаще выявляется у мужчин после 30 лет, а у женщин – после 60. Вместе с тем риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) при наличии гипертриглицеридемии выше у женщин; кроме того, у женщин с СД и НТГ риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 4 раза выше, чем у мужчин.
На сегодня можно считать доказанной зависимую от пола связь уровней эндогенных половых гормонов с риском развития МС. Дефицит эстрогенов у женщин влияет на метаболизм липидов, биохимические процессы в стенке сосудов и опосредованно – на метаболизм глюкозы, инсулина, гомоцистеина и систему гемостаза, способствуя формированию клинической картины менопаузального МС. В проспективных исследованиях была продемонстрирована взаимосвязь метаболических нарушений и изменений концентрации тестостерона в крови: низкий уровень тестостерона у мужчин ассоциируется с МС, в связи с чем в настоящее время предложен термин «гипогонадный МС».
Перечень гендерных особенностей МС достаточно широкий, и развитие этого направления предоставит новые возможности в прогнозировании риска развития МС и СД, а также в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
– Что изменилось за последние годы в отношении ведения пациентов с МС и какие направления требуют дальнейшего развития?
– В отношении лечения МС в последние годы наметился ряд положительных тенденций. Прежде всего хочется отметить осознание эндокринологами и кардиологами необходимости объединения усилий в изучении МС и совместного ведения пациентов с МС и СД.
Метаболические изменения возникают задолго до развития серьезных сердечно-сосудистых событий. На мой взгляд, такие заболевания, как артериальная гипертензия и ИБС, можно рассматривать как целый этап нелеченных гормонально-метаболических нарушений. Поэтому лечение пациента с кардиоваскулярной патологией и МС может быть эффективным только при условии влияния на истинные причины заболевания. Это, в свою очередь, возможно при условии тесного сотрудничества кардиологов и эндокринологов.
Во всем мире и нашей стране в частности актуально повышение уровня ранней диагностики МС. Для Украины эта проблема стоит особенно остро в связи с отсутствием скрининговых программ, направленных на выявление нарушений углеводного обмена у населения. В связи с этим не только МС, но и СД выявляется у большинства пациентов случайно, при обращении к врачу или госпитализации по поводу осложнений этого заболевания.
К настоящему времени уже выработаны определенные рекомендации по ведению пациентов с МС, и работу в этом направлении планируется продолжать.
Хочу напомнить практическим врачам о важности своевременного выявления и лечения пациентов с МС. Этот синдром, на мой взгляд, можно сравнить с узловой станцией, куда приходит множество различных поездов, а отходит только один, конечным пунктом назначения которого являются кардиоваскулярные заболевания и СД 2 типа. Врач не должен ждать, пока уйдет последний поезд…
Взгляд кардиолога на проблему МС представила руководитель отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко.
– Какие рекомендации по определению критериев МС используют сегодня отечественные кардиологи?
– Сегодня при решении вопроса о наличии МС у пациента мы ориентируемся на критерии ATP и IDF, принятые Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению СД. Создание единого консенсуса по диагностике и лечению МС в 2007 г. двумя авторитетнейшими научными организациями Европы свидетельствует о серьезном отношении к этой проблеме ведущих мировых экспертов в области эндокринологии и кардиологии.
При Ассоциации кардиологов Украины и Ассоциации эндокринологов Украины создана рабочая группа, одной из задач которой является внедрение этих рекомендаций в отечественную клиническую практику.
– Какое место занимает сегодня работа с пациентами, имеющими МС и СД, в практической деятельности кардиологов?
– Пациенты с МС и СД – это пациенты высокого риска в плане развития микро- и макрососудистых осложнений. Именно макрососудистые осложнения, при которых задействованы крупные коронарные сосуды, и являются сферой компетентности кардиологов. Поскольку, по данным члена-корреспондента НАН и АМН Украины, профессора Н.Д. Тронько, в нашей стране на один диагностированный случай СД приходится не менее 3 недиагностированных, то не трудно представить, сколько пациентов с СД рано или поздно обращаются за медицинской помощью к кардиологу.
Ведение больных с МС или СД сегодня является неотъемлемым аспектом практической деятельности кардиологов, которые должны владеть знаниями об основных принципах лечения таких больных. В палатах интенсивной терапии, куда пациенты с МС или СД попадают в связи с развитием инфарктов миокарда, больные часто впервые узнают о наличии у них не только СД, но и ИБС, которая развивалась на протяжении 10-15 лет. Следует помнить, что у пациентов с СД возможно бессимптомное течение ИБС. Вследствие развития полинейропатии у этой категории больных может отсутствовать такой выраженный симптом ИБС, как стенокардия, являющаяся поводом для обращения к кардиологу и ограничивающая физическую нагрузку.
Сегодня очень важно наладить тесный контакт кардиологов, эндокринологов и сосудистых хирургов с целью контроля потока пациентов, направляемых на стентирование и аортокоронарное шунтирование (АКШ), так как при наличии декомпенсированного СД в ходе операции происходит еще большая декомпенсация заболевания, что значительно усложняет ситуацию.
В настоящее время мы активно сотрудничаем с Национальным институтом сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины. Результатом такого сотрудничества является изменение отношения хирургов к проблеме МС и СД. Кардиологическим пациентам, нуждающимся в осуществлении стентирования и АКШ, в обязательном порядке проводится исследование уровня глюкозы крови. В случае выявления СД или возникновения подозрений на нарушение углеводного обмена таких пациентов направляют на консультацию в наше отделение для верификации диагноза и назначения соответствующего лечения в процессе подготовки к операции.
– Какие мероприятия сегодня являются приоритетными в алгоритме лечения пациентов с МС?
– Первоочередными являются меры, направленные на модификацию образа жизни таких пациентов. Увеличение двигательной активности, снижение массы тела – это те шаги, без которых любое медикаментозное лечение не будет эффективным, поскольку прибавка массы тела на 1 кг способствует увеличению уровня АД на 1 мм рт. ст. и прогрессивному ухудшению липидного и углеводного обменов.
Пациентам с МС необходима адекватная антигипертензивная терапия с использованием метаболически нейтральных препаратов. Важными аспектами лечения этих больных являются дезагрегантная терапия с использованием ацетилсалициловой кислоты и гиполипидемическая терапия.
– На какие моменты в плане выявления пациентов с МС Вы хотели бы обратить внимание практических врачей?
– Особенно хочу обратить внимание врачей на необходимость внимательного отношения и активной работы с лицами, имеющими ожирение. Таких пациентов – большинство среди больных с артериальной гипертензией и ИБС, обращающихся к кардиологам. Именно кардиолог должен направить пациента с сердечно-сосудистым заболеванием и ожирением на исследование липидного спектра крови, определение уровня глюкозы крови и при необходимости – на дальнейшую консультацию и лечение у эндокринолога.
Нет ничего сложного в выявлении пациентов с МС, главное – внимательное и неравнодушное отношение к больным, постоянный анализ их состояния и возможных осложнений имеющихся заболеваний.
МС, на мой взгляд, одна из наиболее удачных патогенетических концепций. Мы не указываем этот диагноз в истории болезни пациента, но подразумеваем наличие этого состояния. Данную концепцию должны претворять в клиническую практику кардиологи, эндокринологи, семейные врачи, терапевты. Недооценка МС приводит к негативным последствиям: развитию СД и его тяжелых осложнений, возникновению серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, а также к потребности в проведении аортокоронарного шунтирования или стентирования. Таким образом, лечение последствий МС обходится гораздо дороже во всех отношениях, чем своевременное выявление и лечение метаболических нарушений.
В этом году планируется издание совместных рекомендаций Ассоциации кардиологов Украины и Ассоциации эндокринологов Украины по лечению МС и СД. Надеюсь, что это станет еще одним шагом в направлении предупреждения развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска.
Подготовила Наталья Очеретяная