«Карпатские чтения-2009»: успешное продолжение традиций

По итогам научно-практической конференции, 3-5 июня, г. Ужгород

Культурно-исторический центр украинского Закарпатья – г. Ужгород – 3-5 июня в очередной раз принимал участников ежегодной конференции «Карпатские чтения», инициатором и организатором которой является Украинская ассоциация борьбы с инсультом (УАБИ).

Европейский формат мероприятия предусматривал тематическое разделение трех рабочих дней: первый был посвящен первичной и вторичной профилактике острых нарушений мозгового кровообращения; второй – вопросам реабилитации больных, перенесших инсульт, и ведению пациентов с транзиторными ишемическими атаками; третий – проблеме рассеянного склероза.

Помимо ведущих отечественных ученых-клиницистов, свое видение проблем и перспектив современной неврологии представили российские делегаты, а также гость из Великобритании профессор Udo Kischka. В программе «Карпатских чтений» организаторы выделили достаточно времени обсуждению прослушанных докладов и лекций. Дискуссии с активным участием слушателей стали одним из наиболее ярких моментов традиционного научно-практического форума украинских неврологов.

Открыл работу конференции президент УАБИ, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Николай Ефремович Полищук докладом «Профилактическая работа с населением, или Что ценят украинцы?». Экс-министр здравоохранения Украины отметил приоритетность первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, о которой, к сожалению, часто забывают в нашей стране и врачи, и пациенты. Негативизм по отношению к медицине и здоровому образу жизни, пассивность в борьбе за чистоту окружающей среды, повсеместное злоупотребление алкоголем и одно из первых в мире мест по распространенности курения вносят свой вклад. Врачам приходится ежедневно сталкиваться с последствиями пренебрежения наших сограждан собственным здоровьем, которое зачастую приносится в жертву культу личной успешности. «Украинцы не ценят здоровье, они ценят только деньги», – сделал неутешительный вывод профессор Н.Е. Полищук.

Первое пленарное заседание «Эффективная профилактика инсульта» проводилось в формате круглого стола с интерактивным обсуждением. Доклад, посвященный проблеме асимптомных инфарктов мозга, представила главный невролог МЗ Украины, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков), доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко. Тема «немых» инфарктов мозга имеет прямое отношение к первичной и вторичной профилактике. С одной стороны, существует возможность предотвратить бессимптомные ишемические поражения путем своевременного выявления и коррекции модифицируемых факторов риска, а с другой – пациенты, перенесшие «немой» инсульт, требуют повышенного внимания специалистов, поскольку риск симптомного острого нарушения мозгового кровообращения у них возрастает в 3 раза. При этом «немые» инфаркты мозга встречаются в 5-8 раз чаще, чем симптомные.

В докладе Т.С. Мищенко были отмечены в основном консервативные подходы к ведению больных с асимптомными инфарктами, в частности возможности антитромбоцитарной терапии и медикаментозной нейропротекции.

Продолжили пленарное заседание выступления ангиохирургов.

Заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Смоланка выступил с докладом «Бессимптомные каротидные стенозы». Асимптомные каротидные стенозы не проявляются клинически, поэтому врачи часто их не учитывают и выявляют в основном случайно при ультразвуковом обследовании сосудов головы и шеи. В то же время асимптомные стенозы могут быть источником инсульта, риск развития которого коррелирует со степенью окклюзии артерии.

Авторитетный специалист попытался на основании анализа данных доказательной медицины сформулировать показания к консервативному и хирургическому лечению бессимптомных стенозирующих поражений сонных артерий. Он отметил, что для принятия правильного решения о тактике ведения пациентов (медикаментозной, с выполнением традиционной открытой каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) или с применением относительно новой эндоваскулярной методики стентирования сонных артерий) необходимо учитывать все возможные факторы риска, в том числе риск, связанный с оперативным вмешательством.

Эксперты Американской ассоциации сердца (АНА) считают оперативное удаление тромба сонной артерии у асимптомных пациентов приемлемым при частоте осложнений менее 3%, что может обеспечить далеко не каждый сосудистый центр. В настоящее время КЭЭ остается золотым стандартом ведения пациентов с асимптомными каротидными стенозами >60%: в специальных исследованиях доказан долговременный эффект профилактики ипсилатерального инсульта на фоне приемлемого риска послеоперационных осложнений. Однако сама операция высокотравматична; разрез на шее сопровождается обширной гематомой, повреждением нервов, влечет за собой значительный косметический дефект.

В настоящее время внимание специалистов привлечено к малоинвазивной эндоваскулярной методике, но высокая стоимость этой процедуры по сравнению с КЭЭ существенно ограничивает ее внедрение в практику, поэтому украинские сосудистые хирурги не имеют достаточного опыта проведения подобных вмешательств. Кроме того, до сих пор не доказаны преимущества стентирования перед КЭЭ в отношении снижения риска сосудистых событий.

Вопросам вторичной хирургической профилактики инсультов у больных с патологией брахиоцефальных артерий очень высокого риска посвятил доклад кандидат медицинских наук Юрий Владимирович Родин (Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк). Он отметил, что оперативное лечение пациентов, перенесших ишемический инсульт каротидного происхождения, со стенозом ипсилатеральной внутренней сонной артерии 72-98% и окклюзией контралатеральной артерии обеспечивает достоверно лучшие результаты по сравнению с консервативной терапией в отношении снижения риска развития инсульта в течение 1 года наблюдения. Высокую частоту послеоперационных осложнений (до 11%) в настоящее время можно считать обоснованной, однако требуется дальнейшая разработка и совершенствование их профилактики.

Заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Одесского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Сергеевич Сон еще раз акцентировал внимание на преимуществах и недостатках эндоваскулярных вмешательств и открытой хирургии на сонных артериях. Профессор отметил, что, несмотря на явные преимущества чрескожного каротидного стентирования (малоинвазивность, быстрота выполнения, отсутствие необходимости в общем наркозе, короткий период пребывания больного в стационаре) и наблюдаемый рост числа выполненных стентирований в мире, роль данной методики в профилактике повторных инсультов нуждается в уточнении.

После выступлений докладчиков между специалистами возникла оживленная дискуссия, в ходе которой обсуждались вопросы преемственности ведения пациентов со стенотическими поражениями сонных артерий неврологами и хирургами, критерии направления на получение специализированной помощи, результаты работы отечественных центров сосудистой хирургии.

Второй день конференции начался с научного семинара «Этапная двигательная реабилитация пациентов, перенесших инсульт», который на высоком уровне провел кандидат медицинских наук Владимир Анатольевич Голик (Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности, г. Днепропетровск).

Пленарное заседание по проблемам нейрореабилитации открыл заведующий кафедрой нервных болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Сергей Петрович Московко. Ученый, известный своими прогрессивными прикладными идеями, предложил концепцию рабочего документа «Паспорт реабилитации», который бы отражал историю реабилитационного процесса конкретного постинсультного больного. По замыслу автора документ должен включать описание исходного состояния больного с учетом всех сопутствующих заболеваний и факторов риска, его текущие потребности, план реабилитационных мероприятий и их медикаментозного сопровождения, достигнутые результаты. Идея состоит в том, что паспорт реабилитации всегда остается у больного на каждом этапе лечения и реабилитации. Таким образом, любой член мультидисциплинарной реабилитационной бригады или врач, который будет наблюдать больного в дальнейшем, смогут уточнить интересующие данные о пациенте, проследить назначения коллег и при необходимости скорректировать собственные, а также в динамике оценить эффективность реабилитации.

Зарубежный гость «Карпатских чтений» – профессор Udo Kischka из Оксфордского центра нейрореабилитации (Neurological Rehabilitation Oxford Centre for Enablement, University of Oxford) – представил европейский опыт оказания специализированной реабилитационной помощи пациентам, перенесшим мозговой инсульт. В лекции был сделан акцент на том, что реабилитация должна быть скорее меж-, чем мультидисциплинарной. Различные специалисты должны не просто вести больного, а работать вместе для достижения единых целей. Естественно, эти цели должны быть реальными и индивидуальными, поставленными в зависимости от исходного неврологического и когнитивного дефицита с обязательным учетом потребностей и пожеланий пациента, а также с учетом социальной ситуации. Перед составлением программы реабилитации для конкретного больного необходимо уточнить его жизненные приоритеты, желание продолжать трудовую деятельность и т. д.

В ходе лекции профессор отметил задачи каждого специалиста на разных этапах реабилитации, в частности роль медсестер. В Оксфордском центре существует выражение «реабилитационная сестра держит руки в карманах». Это означает, что, как и специалисты-реабилитологи, медсестры должны побуждать пациентов как можно больше делать самостоятельно, а не делать это за них. Вовлечение самих пациентов в процесс реабилитации – важное условие ее результативности.

Доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Бутко (Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия) представил данные исследования по оценке эмбологенной опасности атеросклеротических бляшек во внутренней сонной артерии у пациентов, перенесших ишемический инсульт. По результатам комплексного обследования, у больных с малыми и умеренными стенозами внутренней сонной артерии спонтанная церебральная эмболия встречалась в 40,6% случаев при выявлении нестабильных и потенциально эмбологенных бляшек. В качестве метода вторичной профилактики инсульта предложено выполнять КЭЭ только при инструментально подтвержденной эмболии в бассейне ипсилатеральной средней мозговой артерии.

Содержательный доклад на тему коррекции нарушений глотания у постинсультных больных представила ассистент кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Наталья Ивановна Самосюк. В нем были не только освещены общие принципы коррекции дисфагии и трофической поддержки, но и приведены конкретные малозатратные методики клинической диагностики этого состояния, а также способы восстановления глотательной функции и облегчения приема пищи при различных вариантах нарушения глотания.

Научный сотрудник отдела возрастной физиологии и патологии нервной системы Института геронтологии АМН Украины (г. Киев) Виктор Александрович Холин рассмотрел нефармакологические стратегии реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями, в частности возможности аэробики и относительно доступной методики нейропсихологической когнитивной стимуляции с применением специальных компьютерных программ.

Опытом комплексной реабилитации пациентов, перенесших мозговой инсульт, на базе Львовского межрегионального центра социально-трудовой, профессиональной и медицинской реабилитации поделился доктор медицинских наук Лукьян Васильевич Андриюк.

Семинар по доказательной медицине «Менеджмент транзиторных ишемических атак» провели кандидаты медицинских наук Юрий Владимирович Фломин и Анна Евгеньевна Костюковская (Харьковская медицинская академия последипломного образования). Транзиторные ишемические атаки (ТИА) предшествуют 23% инсультов, что дает неврологам уникальную возможность предотвратить вероятную сосудистую катастрофу.

Согласно новому определению Американской ассоциации инсульта (2009) ТИА – это эпизод преходящей неврологической дисфункции, вызванной очаговой ишемией головного или спинного мозга, либо ишемией сетчатки при отсутствии острого инфаркта. В данном определении не указаны временные рамки, поскольку сегодня ведущие специалисты сходятся во мнении, что ТИА – это такое же ургентное состояние, как и острый инсульт (прослеживаются параллели с нестабильной стенокардией), при котором пациент требует неотложной помощи. Самый высокий риск развития инсульта отмечается в первые 2-7 дней после ТИА, а своевременное назначение антитромбоцитарной терапии снижает этот риск на 80%.

В докладе Ю.В. Фломина были освещены принципы стратификации риска инсульта у пациентов с ТИА и подходы к его профилактике на основании новейших данных доказательной медицины, а А.Е. Костюковская отметила роль различных инструментальных и нейровизуализационных методов в диагностике подтипов ишемического инсульта и ТИА.

Второй день «Карпатских чтений» запомнился лекцией профессора Udo Kischka на тему патофизилогии спастических нарушений при органической патологии ЦНС и подходов к их коррекции, а также мастер-классом по внутримышечному введению препарата ботулотоксина пациентам с постинсультной спастичностью. Украинские неврологи получили уникальную возможность обучиться технике работы с ботулотоксином и задать интересующие вопросы по тактике ведения пациентов. В Украине этот метод устранения инвалидизирующей спастичности еще не получил широкого распространения, несмотря на то что во всем мире признан одним из самых перспективных, поскольку обеспечивает длительный эффект расслабления мышц-антагонистов, участвующих в формировании синдрома, при приемлемой безопасности и стоимости.

Третий день конференции был посвящен проблеме рассеянного склероза (РС). Профессор Т.С. Мищенко представила эпидемиологические данные по РС и затронула вопросы организации специализированной медицинской помощи пациентам с этим заболеванием в Украине. В нашей стране официально зарегистрировано 18 957 больных РС, и ежегодно этот диагноз устанавливают еще около 1 тыс. украинцев. В 70% случаях заболевание дебютирует в возрасте до 30 лет. Через 10 лет 37% больных нуждаются в посторонней помощи, 80% утрачивают работоспособность. Через 15 лет около 50% пациентов не способны самостоятельно передвигаться, а через 25 лет каждый второй больной оказывается прикованным к постели.

Достижения последних лет в сфере изучения иммунопатогенеза заболевания привели к созданию лекарственных средств, способных замедлять прогрессирование РС и отсрочивать тяжелую инвалидизацию пациентов, однако потенциал фармакотерапии РС еще полностью не раскрыт.

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Негрич (Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого) рассмотрела вопросы соотношения пользы и риска при назначении патогенетической терапии РС, а также способы повышения эффективности лечения.

Заведующий отделением лучевой диагностики Харьковской областной клинической больницы, доцент кафедры невропатологии и нейрохирургии ХМАПО, кандидат медицинских наук Владислав Николаевич Куцын в лекции, посвященной нейровизуализационной диагностике РС, рассказал об основных принципах проведения МР-исследования у пациентов с РС, о выборе последовательности режимов и применении контрастных средств, о критериях МР-диагностики заболевания и его дифференциальной диагностики, а также представил данные собственных исследований по выявлению специфичных для РС признаков.

Кандидат медицинских наук Марина Анатольевна Москаленко (кафедра общей и детской неврологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького) представила доклад по проблемам диагностики и лечения РС у детей, в котором рассмотрела варианты дебюта заболевания в детском возрасте, диагностическую ценность различных клинико-инструментальных методов, корреляцию их с клинической симптоматикой и прогнозом, а также поделилась опытом иммуномодулирующей терапии у детей с клинически достоверным РС.

Доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Луганского государственного медицинского университета Юрий Николаевич Сорокин представил разработанный на кафедре алгоритм математического прогнозирования ответа на лечение у больных РС в зависимости от клинических характеристик заболевания, состояния антиоксидантных систем организма, а также возрастных и гендерных особенностей течения РС.

В завершение конференции исполнительный директор УАБИ Марина Витальевна Гуляева выразила надежду на то, что интерес украинских неврологов к «Карпатским чтениям» в дальнейшем будет только повышаться, как и уровень мероприятия.

Более подробно выступления украинских и зарубежных неврологов на конференции будут освещены в следующих номерах «Медичної газети «Здоров’я України».

Подготовил Дмитрий Молчанов