27 березня, 2015
Быть у цели ради жизни
По материалам 4-го ежегодного симпозиума, посвященного препарату Прайтор® (телмисартан)
9 мая в г. Лиссабоне (Португалия) состоялся международный симпозиум, посвященный телмисартану. Целью симпозимума было представление результатов исследований ONTARGET и TRANSCEND и обсуждение их значения для клинической практики. Ведущие кардиологи мира выступили с лекциями, в которых анализировали данные исследований; также был проведен ряд семинаров и дискуссий, в которых обсуждались преимущества телмисартана.
Во вступительной лекции председатель симпозиума, заведующий отделением кардиологии больницы Санто Андре в г. Лейрии (Португалия), доктор Жоао Мораис ознакомил присутствующих с основными положениями по применению блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) в настоящее время.
– Ренин-ангиотензиновая система (РАС) обеспечивает стабильность гемодинамики в организме путем регуляции внеклеточного объема жидкости, электролитного баланса и трофики миокарда. Известно, что все эти функции осуществляются благодаря стимуляции рецепторов ангиотензина II типа (АТ1). Активация этих рецепторов вызывает такие процессы, как вазоконстрикция, продукция альдостерона и высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний. Кроме того, ангиотензин II обладает гипертрофическим и, возможно, гиперпластическим эффектами на гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты, а также стимулирует продукцию коллагена во внеклеточном матриксе. Все эти эффекты приводят к гипертрофии и фиброзу миокарда, способствуют увеличению жесткости сосудов и являются ключевыми факторами в развитии сердечно-сосудистой и почечной патологии. В многочисленных исследованиях показано, что угнетение РАС снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В руководствах ведущих кардиологических сообществ уже давно появились рекомендации по применению блокаторов РАС (как ингибиторов АПФ, так и БРА) в качестве основной терапии при артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности (СН) и протеинурии.
Целью известной программы PROTECTION (Programme of Research tO show Telmisartan Endorgan proteCTION) было оценить протекторные свойства телмисартана у пациентов с АГ и/или сахарным диабетом (СД), а также ранним поражением органов-мишеней. Программа включала 10 исследований с участием 6875 пациентов в 32 странах мира и проходила по двум направлениям:
– лечение АГ у пациентов с такими факторами риска, как СД 2 типа, поражение почек с альбуминурией либо ожирением;
– нефропротекция.
Таким образом, в программе PROTECTION показана эффективность телмисартана в обеспечении 24-часового контроля артериального давления (АД), в том числе у пациентов старшей возрастной группы, нефропротекции и уменьшении гипертрофии левого желудочка.
В исследовании PRISMA I и II (Prospective Randomised Investigation of the Safety and efficacy of the telMisartan versus ramipril using ABPM) Прайтор® показал большую эффективность в снижении систолического и диастолического АД в утренние часы повышенного риска по сравнению с рамиприлом. В исследовании DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan And enalaprIL) показаны нефропротекторные свойства и способность Прайтора замедлять снижение скорости клубочковой фильтрации по сравнению с эналаприлом. В недавно проведенном испытании TRENDY (Telmisartan versus Ramipril in renal ENdothelial DYsfunctioN) доказано, что у пациентов с АГ и СД Прайтор® улучшает функцию эндотелия в сосудах почек в большей степени, чем рамиприл. В исследовании AMADEO (A trial to compare telMisartan 40 mg titrated to 80 mg versus losArtan 100 mg in hypertensive type 2 DiabEtic patients with Overt nephropathy) телмисартан продемонстрировал лучшую эффективность в снижении протеинурии у пациентов с АГ и СД 2 типа, чем лосартан.
Поскольку ингибиторы АПФ плохо переносят от 15 до 25% больных, важно осознавать, что БРА обладают такими же преимуществами у этих пациентов. В 2008 г. были опубликованы результаты исследований ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) и TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACEI iNtolerant subjects with cardiovascular Disease), которые стали первыми крупными клиническими исследованиями, давшими достоверный ответ на этот вопрос и показавшими эффективность телмисартана у пациентов высокого риска с непереносимостью ингибиторов АПФ.
Напомним результаты исследования ONTARGET, в котором приняли участие 25 тыс. пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, получавшие ранее антигипертензивное лечение. Их рандомизировали на три группы лечения: телмисартана 80 мг 1 раз/сут, рамиприла 10 мг 1 раз/сут и комбинированной терапии этими препаратами. Через 3,5-6 лет лечения было выявлено, что протекторная эффективность телмисартана была сравнима с рамиприлом, однако переносимость телмисартана была лучше, в том числе среди пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ. Комбинация телмисартан + рамиприл не выявила дополнительных преимуществ. Таким образом, высокая эффективность телмисартана при лучшей переносимости, чем у рамиприла, способствует повышению комплайенса, что положительно сказывается на результатах лечения.
Профессор Ульрих Клинтшер из Гамбургского университета (Германия) поделился своим мнением относительно применения телмисартана при СН.
– СН – это финальный исход сердечно-сосудистого континуума. Риск развития СН у пациентов с АГ определяется несколькими факторами, в том числе уровнем АД, общим сердечно-сосудистым риском в данной популяции, различиями в стратегиях лечения и т. д.
В исследовании ONTARGET частота СН была сравнима во всех группах лечения. В исследовании TRANSCEND частота новых случаев СН не отличалась в группах телмисартана и плацебо. Такие результаты являются следствием влияния нескольких факторов:
Изначально низкий уровень риска СН ограничивает возможность его снижения и затрудняет оценку различия в снижении этого риска между двумя видами терапии.
Уровень достигнутого в процессе лечения АД может влиять на финальный исход. Так, в недавно проведенном исследовании HYVET (HYpertension in the Very Eldery Trial) показано, что активное лечение, сопровождавшееся снижением АД, способствовало значительному снижению риска СН. В других клинических исследованиях, таких как LIFE (Losartan Intervention For Endpoint) и ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), в которых не отмечалось разницы в АД, применение антигипертензивных препаратов не ассоциировалось со снижением риска развития СН. Таким образом, умеренное снижение АД у пациентов без АГ, продемонстрированное в исследовании TRANSCEND, способствует уменьшению риска СН.
Согласно предыдущим данным, снижение АД может также частично модифицировать риск у пациентов с ИБС. Более высокая частота гипотензивных эпизодов в группе телмисартана коррелирует с меньшим риском СН.
Кроме того, важным результатом является способность телмисартана выраженно снижать частоту возникновения новых случаев СД, чего не отмечалось при применении ингибиторов АПФ (по данным ONTARGET).
Известно, что гипертрофия левого желудочка значительно увеличивает сердечно-сосудистый риск. Примечательно, что, по данным TRANSCEND, применение телмисартана способствовало уменьшению гипертрофии левого желудочка, что сопровождалось снижением сердечно-сосудистого риска на 38%.
Второй председатель симпозиума, профессор Джузеппе Мансия из Миланского университета (Италия) сообщил о возможности изменения существующих практических руководств согласно полученным данным на основании исследований.
– Данные, полученные в исследованиях ONTARGET и TRANSCEND, крайне важны и впоследствии могут стать причиной внесения изменений в существующие руководства. Главным вкладом в клиническую практику этих исследований является следующее. Во-первых, схожесть исходов у пациентов, получавших Прайтор® и рамиприл, позволяет сделать выводы, что больные с высоким сердечно-сосудистым риском с наличием или без АГ могут получать сравнимое по эффективности лечение ингибиторами АПФ либо БРА. Таким образом, у клиницистов увеличивается выбор в назначении терапии с учетом противопоказаний. Во-вторых, согласно данным ONTARGET, не рекомендовано назначение комбинированного лечения ингибитором АПФ + БРА у пациентов без поражения почек, поскольку в этом случае не наблюдалось дополнительных преимуществ, а напротив, увеличивалось количество побочных эффектов и случаев нарушения комплайенса.
Таким образом, результаты данных этих исследований являются предметом интереса в первую очередь клиницистов и могут служить основой для создания новых стратегий лечения.
Подготовила Татьяна Канцидайло