27 березня, 2015
Современный подход к лечению генитального герпеса
По материалам международной конференции, 20-22 мая, г. Судак
20-22 мая в г. Судаке проходила конференция с международным участием «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». Ведущие отечественные и зарубежные специалисты обсуждали вопросы усовершенствования акушерско-гинекологической помощи в нашей стране, особенности ведения и родовспоможения у беременных высокого риска, проблемы оперативной гинекологии и перинатологии, детской и ювенильной гинекологии. Повышенное внимание уделялось также проблемам бесплодия, путям коррекции эндокринных нарушений при беременности.
Большой интерес присутствующих вызвало секционное заседание, посвященное инфекционным заболеваниям в акушерстве и гинекологии. В рамках секции поднимались вопросы, связанные с внедрением новых технологий в лечении воспалительных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, а также особенности диагностики, профилактики и лечения наиболее распространенных инфекционных поражений женских репродуктивных органов. Среди основных обсуждаемых тем – влияние герпесвирусной инфекции на репродуктивную функцию женщин.
Особое внимание присутствующих привлек доклад «Состояние проблемы рецидивирующей вирусной инфекции в программе прегравидарной подготовки женщин с бесплодием», который представила главный научный сотрудник отделения реабилитации репродуктивной функции женщин ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Алла Ефремовна Дубчак.
– Генитальный герпес является распространенной инфекцией, передающейся половым путем. Ее характерной особенностью является способность к персистенции и распространению по различным органам и системам. Смертность от герпетических инфекций занимает второе место в структуре смертности от вирусных заболеваний и составляет 15,8%. По степени влияния на репродуктивное здоровье женщины, мужчины и ребенка генитальный герпес не менее значим, чем ВИЧ, краснуха и сифилис. В последние годы отмечается рост заболеваемости генитальным герпесом, при этом контроль над передачей инфекции крайне затруднен, особенно для бессимптомных и атипичных форм заболевания. Генитальный герпес характеризуется относительно высокой частотой развития серьезных осложнений и приводит к значительному снижению качества жизни больного.
Согласно официальным данным, в Украине фиксируется 15 случаев генитального герпеса на 100 тыс. населения, однако реальная статистика намного выше. В других европейских странах у 10-40% беременных выявляется серопозитивность по вирусу герпеса 2 типа (так, в России этот показатель достигает 31%). В 50-75% случаев заболевание имеет рецидивирующий характер; частые рецидивы болезни обусловливают психологический дискомфорт и ощутимо влияют на образ жизни пациента.
Возбудитель герпеса представляет собой ДНК-содержащий вирус, причем при заражении вирусная ДНК встраивается в генетический аппарат клетки-хозяина, чем и обеспечивается персистирующий характер инфекции. Вирус герпеса способен присоединяться к тканям как энто-, так и эктодермального происхождения, поражая клетки кожи, слизистой оболочки, центральной и периферической нервной системы, печени, эндотелия сосудов, а также форменные элементы крови. Пути передачи вируса достаточно разнообразны: контактный, трансплацентарный и воздушно-капельный варианты. Входными воротами инфекции служат кожа и слизистые оболочки. При этом основным источником заражения становятся пациенты с асимптомным выделением вируса или субклиническим течением инфекции.
Рецидивы заболевания обычно протекают легче и имеют продолжительность не более недели. Их частота определяет тяжесть заболевания и зависит от пола, тяжести первичного эпизода, уровня антител (их высокий уровень связан с повышенной частотой рецидивирования), а также типа герпетической инфекции. При этом только у 20% пациентов диагноз устанавливается адекватно; предполагается, что 4 из 5 больных не подозревают о наличии инфекции. Среди атипичных проявлений инфекционного поражения отмечаются вульвовагиниты, эндометриты, проктиты, уретриты, нейропатия, вульводиния, циститы и др.
Герпетическая инфекция наряду с цитомегаловирусной считается одним из главных повреждающих факторов плода и новорожденного, так как она может вызывать самопроизвольные аборты, преждевременные роды, рождение детей с патологией ЦНС и внутренних органов. Хроническое асимптомное течение инфекции, как правило, приводит к гибели плода или инвалидности ребенка.
Основным методом в диагностике инфекции является выявление возбудителя в материале с последующим определением его типа. В качестве предпочтительного способа выявления генитального герпеса рекомендуется определение вирусной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции. Широко используются методы серологической диагностики, направленные на выявление типоспецифических антител к возбудителю 1 и 2 типа. Следует отметить, что рутинный скрининг герпеса показан всем пациентам, получающим терапию по поводу урогенитальных расстройств, а также их половым партнерам. При этом серологическая диагностика может быть полезной при рецидиве генитальной патологии неизвестного генеза, при первичном эпизоде заболевания (в том числе у беременных), при обследовании асимптомных партнеров пациентов с генитальным герпесом.
Герпетическая инфекция ассоциирована с нарушением колонизационной резистентности организма, проявляющейся дисбактериозами различной локализации, рецидивами вульвовагинальной инфекции. В связи с этим особое внимание уделяется диагностике сопутствующих бактериальных инфекций.
Современные фармакологические методы не способны прервать длительную персистенцию герпесвирусов в организме человека, а также бессимптомное вирусовыделение.
Основными задачами в тактике лечения генитального герпеса сегодня являются:
– ослабление выраженности клинических симптомов инфекции;
– сокращение срока полной реэпителизации поражения;
– уменьшение частоты и тяжести рецидивов;
– предупреждение передачи инфекции половому партнеру или от матери новорожденному.
В результате современной медикаментозной терапии успешно достигается подавление репродукции возбудителя, а также формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации вируса в очагах персистенции. С этой целью используются методы противовирусной химиотерапии, иммунотерапии, а также различные их комбинации. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от частоты и степени тяжести обострений, а также риска передачи инфекции половому партнеру.
Согласно рекомендациям Британской ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ, при лечении первичного эпизода генитального герпеса и его рецидивов показано применение противовирусных препаратов, таких как ацикловир, валацикловир, пенцикловир, ганцикловир, фамцикловир. Кроме того, применяются средства для системной аналгезии, местные анестетики (5% лидокаин), а также ванны с солевыми растворами. При развитии осложнений (менингизм, задержка мочи, органические нарушения) необходима госпитализация пациента и дальнейшее лечение в стационаре.
В отношении генитального герпеса применяются две стратегии назначения ациклических нуклеотидов – лечение острого периода и длительная супрессивная терапия рецидивов.
Вопросы выбора оптимального препарата и режима терапии генитального герпеса являются актуальными и ложатся в основу исследований, проводимых на базе различных медицинских центров Украины. Так, на базе отделения реабилитации репродуктивной функции женщин ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии» АМН Украины проведено исследование 34 пациенток, у большинства из которых отмечалось бессимптомное либо рецидивирующее течение генитального герпеса. До начала лечения у 73,5% больных наблюдались влагалищные выделения, у 58,8% – болевые ощущения и зуд в области наружных половых органов, у 64,7% – патологические изменения шейки матки (эрозия, цервицит, дисплазия I и II степени). Всем пациенткам для лечения герпетической инфекции было назначено лечение с применением валацикловира (препарат Валавир, «Фармак»). Через 6 мес терапии применяемая схема лечения позволила устранить все указанные симптомы у большинства пациенток. Выделения из влагалища сохранялись у 2,9%, а патологические изменения со стороны шейки матки – у 5,9% больных.
Таким образом, препарат Валавир в данном исследовании показал свою эффективность в терапии генитального герпеса. Кроме того, в ряде исследований показано, что валацикловир также эффективен в отношении вируса ветряной оспы, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса герпеса человека 6 типа. При обострении герпеса как оппортунистической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов целесообразна длительная (до 3 мес) терапия валацикловиром (Валавиром), которая способствует снижению частоты рецидивов и увеличивает длительность ремиссий.
Препарат успешно применяется в лечении герпеса при иммунодифицитных состояниях, сопровождающих онкологическую патологию, ВИЧ-инфекцию, трансплантацию органов.
Подготовила Катерина Котенко