27 березня, 2015
Оптимизация радиологических методов исследования для обеспечения безопасности пациента
По материалам Европейского конгресса радиологов,6-10 марта, г. Вена, Австрия
Научно-образовательная программа конгресса включала проведение отдельных сессий и мастер-классов, интерактивных обучающих лекций, посвященных новым направлениям в радиологии. Особенностью нынешнего форума стало проведение сессии по визуализации и выполнению вмешательств на спинном мозге по методикам визуализации сердца и молочной железы. В ходе конгресса также были освещены новые достижения в компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при травмах, а также способы визуализации суставов.
В рамках конгресса при поддержке GE Healthcare прошла сессия, посвященная проблемам использования контрастных веществ. Ее открыл ведущий радиолог США, профессор радиологии и онкологии Elliot Fishman (медицинская школа при Университете Джона Хопкинса, США). Темой его выступления стало проведение КТ для улучшения качества изображения и безопасности для пациента.
– Лучевая диагностика в значительной мере зависит от технологических инноваций. В настоящее время все методы лучевой диагностики являются цифровыми; широкое распространение получили методы трехмерного изображения. Благодаря новым возможностям КТ и МРТ стали использоваться в качестве скрининговых методик для выявления нарушений на доклинической стадии. Так, КТ-ангиография позволяет получать изображения сосудов с высоким разрешением вплоть до изображений коронарных артерий и аортокоронарных шунтов. КТ-ангиопульмонография стала ведущим методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии. С помощью КТ можно выявлять и характеризовать патологические очаги в органах, а объемное изображение позволяет изучать в них перфузию и микроциркуляцию, что особенно актуально для диагностики заболеваний головного мозга и сердца.
Несмотря на все эти преимущества, пациенты все еще с недоверием относятся к лучевым методам исследования, особенно требующим введения контрастных веществ. Среди причин таких опасений выделяют нежелание получать радиационную нагрузку, страх перед чужеродным химическим веществом, вводимым в организм (контраст), и вероятность развития побочных эффектов. Действительно, неправильное использование контрастных веществ сопряжено со значительными осложнениями, особенно со стороны почек, сердца, а также непосредственно исследуемых органов. Крайне важно правильно подобрать контрастирующее вещество, соответствующее всем требованиям; следует принимать во внимание переносимость контрастного препарата и его способность обеспечивать необходимый уровень контрастирования. Контрастное вещество для КТ не должно оказывать негативного влияния на функцию почек у пациентов высокого риска и повреждающего действия на ткани в случае экстравазации, а также не вызывать дискомфорт у пациента при его введении.
В последнее время значительно расширились показания к радиологическим исследованиям. Возросла доля пациентов высокого риска: это люди пожилого возраста, пациенты с сахарным диабетом (СД) и хроническими заболеваниями почек; в клинической практике широко используются нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы АПФ, диуретики и др., что также является фактором риска развития такого осложнения, как контрастиндуцированная нефропатия.
Данные доказательных исследований [1, 2] свидетельствуют о том, что изоосмолярный контрастный препарат йодиксанол наименее нефротоксичен для пациентов высокого риска с нарушением функции почек и СД. Препарат применяется для проведения диагностических исследований с контрастированием как в ангиографии, так и при контрастном усилении при КТ.
В современной радиологии увеличились объемы используемых контрастных веществ, что также предъявляет особые требования к безопасности. В настоящее время контрастные вещества используются не только для диагностических процедур, но и для лечения пациентов, в частности, без них невозможно проведение чрескожных коронарных вмешательств.
Выбор дозы контрастного вещества зависит от цели исследования, общего состояния пациента, его возраста, массы тела и техники введения.
Профессор Donal Reddan (госпиталь при Университете г. Галвея, Ирландия) посвятил свой доклад оценке функции почек при проведении радиологических исследований:
– Среди всех методик радиологических исследований наибольшую радиационную нагрузку имеет КТ. Использование при этом контраста сопряжено с риском развития еще одного осложнения – контрастиндуцированной нефропатии, которая является третьей по частоте причиной развития почечной недостаточности в стационаре [3]. Риск этого осложнения среди пациентов с уже сниженной почечной функцией, наличием СД, дегидратации, застойной сердечной недостаточности, а также при приеме нефротоксических препаратов может достигать 50%.
Перед проведением процедуры необходимо тщательно отбирать пациентов, а у больных с наличием перечисленных факторов риска проводить превентивные меры. Согласно рекомендациям Европейского общества урогенитальной радиологии на сегодня мерой профилактики развития контрастиндуцированной нефропатии является гидратация пациентов до и после введения контрастного вещества. Однако важно также понимать, что зачастую польза от проведения исследования значительно превышает риск развития побочных эффектов. Благодаря контрастной визуализации удается выявить на ранних стадиях многие опасные заболевания, включая рак.
В настоящее время доказано, что контрастные вещества с низкой осмолярностью более предпочтительны, чем высокоосмолярные [4], поскольку они характеризуются лучшим профилем безопасности и их применение сопряжено с меньшим риском развития побочных эффектов.
В исследовании Shaun A. Nguyen и соавт. [5] было изучено влияние изоосмолярного контрастного вещества йодиксанола и низкоосмолярного йопромида на функцию почек (оценивали уровень сывороточного креатинина и скорость клубочковой фильтрации) у пациентов из группы высокого риска при проведении КТ. При оценке результатов оказалось, что в группе изоосмолярного контрастного вещества йодиксанола уровень сывороточного креатинина был ниже, чем в группе йопромида. Таким образом, в этом исследовании, по мнению авторов, применение йодиксанола не увеличивало частоту развития побочных эффектов со стороны почек в группе пациентов высокого риска.
Доктор Filippo Cademartiri (Медицинский центр Святого Эразма, г. Роттердам, Нидерланды) представил методы оптимизации контрастности изображения при визуализации сердца.
– Появление многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ), первоначально с четырехрядными детекторами, и ее широкое внедрение в клиническую практику открыло новые возможности для неинвазивной визуализации сердца, в частности при диагностических исследованиях коронарных артерий. Многие исследования демонстрируют возможность применять МСКТ в диагностике ишемической болезни сердца, в особенности среди пациентов из группы низкого риска с пониженной частотой сердечных сокращений (ЧСС). Преимущества МСКТ связаны с улучшенным пространственным и временным разрешением в сочетании с ЭКГ-синхронизацией полученных данных. Дальнейшая разработка технологии позволила достичь более узкой коллимации и толщины срезов в субмиллиметровом диапазоне, а также увеличения скорости вращения. Это повлекло стабильное улучшение пространственного и временного разрешения, тогда как детекторы большей ширины обеспечили охват более крупных областей. Однако пошаговое сканирование с проспективной ЭКГ-синхронизацией не дает возможности мультисегментной реконструкции при высокой ЧСС. При низкой ЧСС с нормальным ритмом обеспечивается хорошее качество изображений, однако при высокой ЧСС и аритмии вероятно появление артефактов, которые приводят к «размытию» контуров сосудов из-за разницы в степени и скорости отклонения коронарной артерии.
Совершенно новой областью в неинвазивной диагностической визуализации сердца стала визуализация перфузии миокарда с помощью КТ. Для оценки точности этого режима при выявлении нарушений перфузии в миокарде, его пользы для клинической практики, а также значимости по сравнению с другими методами визуализации необходимо провести дальнейшие исследования.
Литература
1. Aspelin P., Aubry P., Fransson S.G. et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003; 348: 491-9.
2. Jo S.H., Youn T.J., Koo B.K. et al. Renal toxicity evaluation and comparison between visipaque (iodixanol) and hexabrix (ioxaglate) in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography: The RECOVER study: A randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 924-30.
3. Rihal C.S., Textor S.C., Grill D.E. et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation 2002; 105: 2259-64.
4. Schrott et al. Fortschritte der Medizin 1986; 104: 153-6.
5. Shaun A. Nguyen et al. Iso-Osmolality versus Low-Osmolality Iodinated Contrast Medium at Intravenous Contrast-enhanced CT: Effect on Kidney Function. Radiol 2008 Jul; 248 (1).
Подготовила Татьяна Канцидайло