27 березня, 2015
Ожирение и избыточная масса тела:
современные тенденции и подходы к рациональной терапии
Ожирение является одной из важных проблем общественного здравоохранения. За период с 1980-х годов во многих странах Европы распространенность патологии возросла в три раза, а количество людей, страдающих ожирением, особенно детей, продолжает увеличиваться, что не может не вызывать тревоги.
В патологический процесс, спровоцированный избыточной массой тела, вовлекаются практически все органы и системы. Неизбежность неблагоприятных последствий ожирения на здоровье человека подчеркивает важность терапии этого заболевания.
В 1997 г. ожирение было признано Всемирной организацией здравоохранения глобальной эпидемией ХХI века. На сегодня 1 млрд людей во всем мире страдают от избыточного веса, а 300 млн из них – от ожирения.
Говоря о динамике заболевания, следует отметить, что количество людей с избыточной массой тела и ожирением возрастает во всех странах мира. Согласно прогнозам, к 2025 г. в мире примерно 50% женщин и более 40% мужчин будут страдать ожирением.
Также отмечается стремительный рост показателей ожирения среди детей и подростков, особенно в последние два десятилетия. В нашей стране распространенность ожирения среди лиц старше 45 лет составляет около 52%, а избыточной массы тела – 33%. Нормальная масса тела наблюдается лишь у 15% взрослого населения.
Ожирение как медицинская проблема
Уже несколько лет при проведении первичного осмотра пациента врачи рассчитывают индекс массы тела (ИМТ), и не только потому, что так указано в руководствах, а и для того, чтобы определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, правильно назначить дозу лекарственного препарата, а также дать пациенту соответствующие рекомендации по снижению веса. Напомним формулу расчета данного индекса:
ИМТ (кг/м2) = отношение массы тела (в кг) к площади поверхности тела (в м2).
Нормальные границы ИМТ – 18,5-25 кг/м2. Выделяют избыточную массу тела (ИМТ – 25,0-29,9 кг/м2) и 3 степени ожирения: I – ИМТ 30,0-34,9 кг/м2; II – 35,0-39,9; III – >40,0.
Современная медицинская практика рассматривает ожирение как самостоятельное тяжелое хроническое заболевание, ведущее к развитию серьезных осложнений, снижению качества и продолжительности жизни.
Ожирение – не просто эстетический дефект, это комплекс заболеваний и рисков. Следует помнить о том, что:
– при увеличении ИМТ >30 кг/м2 достоверно увеличивается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5-2 раза;
– 10,13% всех случаев смерти в Европе приходятся на долю ИМТ >21 кг/м2;
– продолжительность жизни при избыточной массе тела уменьшается в среднем на 3-5 лет, при выраженном ожирении – на 15 лет;
– риск развития артериальной гипертензии (АГ) при ожирении возрастает в 4,5 раза: при увеличении веса на каждые 4,5 кг повышается систолическое артериальное давление (АД) на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин;
– в 2-4 раза повышается риск развития ишемической болезни сердца (ИБС);
– частота коронарных осложнений возрастает на 10% при увеличении ИМТ на 1 единицу;
– в 2-5 раз возрастает риск развития рака толстой кишки и эндометрия;
– повышается уровень холестерина липопротеидов низкой плотности на 10-20 мг/дл и, соответственно, увеличивается риск развития ИБС в течение 5-10 лет на 10%;
– риск развития сахарного диабета (СД) 2 типа повышается на 25% на каждую единицу ИМТ или на 9% с каждым излишним килограммом массы тела. При увеличении массы тела на 8-10 кг риск развития СД 2 типа возрастает в 2,7 раза;
– частота желчнокаменной болезни у больных ожирением повышена в 2-2,5 раза.
Список можно продолжить, но и приведенных фактов вполне достаточно для осознания важности этой глобальной проблемы.
Роль биогенных аминов в патогенезе ожирения
Как известно, единственной причиной ожирения является положительный энергетический баланс, когда энергии с пищей поступает больше, чем расходуется. С медицинской точки зрения ожирение – хроническое полиэтиологическое заболевание, связанное с рядом генетических и неврологических факторов, изменением функций эндокринной системы, стилем жизни и пищевыми привычками пациента.
Масса тела человека находится под сложным нейрогуморальным контролем, определяющим в конечном итоге выраженность пищевой мотивации и уровень основного обмена. В патогенезе ожирения важную роль играют биогенные амины, такие как серотонин, норадреналин и дофамин. Серотонин синтезируется в организме человека из незаменимой аминокислоты триптофана и играет главную роль в формировании чувства насыщения. В свою очередь, уровень триптофана повышается при приеме белковой пищи и при катаболизме белков в тканях самого человека, что возможно при приеме большого количества легкоусвояемых углеводов и резком выбросе инсулина. Патогенез развития ожирения связывают с недостаточным синтезом серотонина.
Повышенная выработка серотонина в ЦНС вызывает ощущение удовольствия, а дефицит приводит к депрессии. Снижение уровня норадреналина может субъективно восприниматься как состояние упадка сил, бета-эндорфина – как ощущение дискомфорта, неудовольствия. При повышении активности катехоламинов в ЦНС потребление пищи снижается. Напротив, при голодании и диете отмечается недостаток выделения в кровь серотонина, норадреналина, бета-эндорфина и ряда других биологически активных веществ.
Общие положения о лечении ожирения
Проблема ожирения сегодня поднимается и на телевидении, и в печатных СМИ, и в Интернете. Реклама БАДов, белковых коктейлей, «суперэффективных» диет, «сжигающих жир» тренажеров, психологические кодировки – это лишь элементы бизнеса, в большинстве своем не оправдывающие надежд больных избыточным весом. В настоящей публикации речь будет идти только об эффективном и в первую очередь доказанном в клинических исследованиях лечении.
В лечении ожирения применяют такие подходы: коррекция поведения и режима питания, дозированные физические нагрузки, медикаментозная коррекция и хирургическое вмешательство. На практике эффективность диет и физических нагрузок недостаточно высока. Cложные изнуряющие диеты и различные методики дозированных тяжелых физических нагрузок приводили лишь к кратковременному эффекту, а их длительное применение обычно оказывалось трудновыполнимым и ухудшало качество жизни таких больных [1].
Медикаментозная терапия показана пациентам с МТ і30 кг/м2 без сопутствующих факторов риска ожирения или с ИМТ і27 кг/м2 с сопутствующими факторами риска, или осложнениями ожирения, такими как АГ, дислипидемия, СД 2 типа и др.
Большинство людей, страдающих ожирением, представляют себе эффект от лечения таким образом:
– принимаю 1 таблетку в день;
– никаких побочных эффектов;
– худею через несколько дней;
– через 2 недели мой вес – идеальный.
Однако не все так просто. Лечение должно проводиться длительно, во многих случаях пожизненно; снижать вес нужно до целевых уровней. Нецелесообразно стремиться к идеальной массе тела: приносящим пользу для здоровья, а значит, клинически значимым является снижение массы тела на 5-10% от исходной в течение 4-6 мес. Согласно результатам исследования, при таком способе похудения риск развития сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается на 9%, вероятность СД 2 типа – на 44%, общая смертность – на 20%, смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением, – на 40%.
Не менее важным является постепенное снижение массы тела. По расчетам специалистов уменьшение веса должно составлять 0,5-1 кг в неделю, но не более чем на 10% в год от исходных значений. Медикаментозная терапия назначается в комплексе с рациональным низкокалорийным питанием и физическими упражнениями.
При выборе метода лечения необходим индивидуальный подход, при котором будут учитываться все сопутствующие заболевания, наследственность и мотивация самого пациента. Во время лечения нельзя забывать о контроле состояния здоровья, ведь все без исключения препараты для лечения ожирения имеют побочные эффекты.
Медицинские препараты для лечения избыточной массы тела и ожирения
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило к применению сибутрамин, поскольку он отвечает всем предъявленным к препаратам для лечения ожирения требованиям: имеет доказанную клиническую эффективность применения в рандомизированных двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях в течение 1 года и открытых или двойных слепых в течение 2 лет исследованиях; вызывает преходящие, слабые побочные эффекты; хорошо переносится и не вызывает зависимости; при приме препарата уменьшение массы тела превышает эффект плацебо не менее чем на 5%; препарат оказывает положительное воздействие на сопутствующие ожирению нарушения метаболизма и течение ассоциированных заболеваний.
На украинском фармацевтическом рынке сибутрамина гидрохлорид представлен препаратом Линдакса, который производит чешская компания Zentiva.
Сибутрамин является препаратом центрального действия, угнетает обратный захват моноаминов, в первую очередь серотонина и норадреналина. В отличие от других препаратов он не влияет на допаминергическую систему и не усиливает секрецию серотонина нейронами ЦНС, поэтому не вызывает лекарственной зависимости, развития легочной гипертензии и клапанных пороков сердца. Уменьшение массы тела достигается за счет влияния Линдаксы на центры пищевого насыщения.
Таким образом, Линдакса (сибутрамин) оказывает двойной эффект: с одной стороны, он усиливает и продлевает чувство насыщения, снижает объем потребляемой пищи, а с другой – увеличивает термогенез, замедляя снижение скорости метаболизма, происходящее на фоне похудения. Другими словами, Линдакса обеспечивает стабильный уровень серотонина в крови, с которым связывают удовольствие, испытываемое человеком от приема пищи. Недаром серотонин называют «гормоном счастья».
При терапии Линдаксой человек длительное время чувствует себя сытым даже после приема небольшой порции еды, что приводит к сокращению количества потребляемой пищи. Кроме того, постепенно прекращаются бесконечные перекусывания между приемами пищи (нет желания), во время которых потребляется много жиров и легкоусвояемых углеводов. Со временем человек может обходиться без излюбленных продуктов, которые зачастую входят в список вредных и высококалорийных [2]. Таким образом, изменяется стиль жизни и пищевые привычки человека, и происходит снижение массы тела. При этом отсутствует состояние раздражения, которое наблюдается во время соблюдения строгих диет. Новый сформированный стереотип питания способствует сохранению достигнутого результата на протяжении длительного времени после окончания курса приема препарата.
Следует подчеркнуть необходимость длительного поддержания достигнутых результатов после окончания фармакотерапии ожирения. Важным механизмом действия Линдаксы (сибутрамина) является ингибирование обратного захвата норадреналина, что приводит к увеличению термогенеза. Таким образом, это обеспечивает повышение энергозатрат, стимуляцию липолиза в тканях и сохранение скорости основного обмена на оптимальном уровне. А ведь не секрет, что основной обмен существенно замедляется в процессе снижения массы тела, например, на фоне строгих диет. В свою очередь, снижение скорости метаболизма затрудняет дальнейшую эффективную потерю массы тела у таких пациентов. Показано, что среди пациентов, ранее получавших лечение сибутрамином, 74% сохранили свой вес на прежнем уровне или в дальнейшем еще снизили массу тела [3].
Выпускается Линдакса в двух дозировках: 10 мг и 15 мг № 30, т. е. 1 упаковка на 1 мес приема. Назначают по 1 таблетке в сутки начиная с дозы 10 мг. Как показали исследования, уровень снижения веса за 1-й и 3-й месяц терапии сибутрамином является предиктором дальнейшей эффективности лечения. Если за 1-й месяц масса тела снижается менее чем на 2 кг, дозу препарата при хорошей переносимости увеличивают до 15 мг/сут. При достаточном эффекте снижения массы тела достаточно принимать Линдаксу 10 мг. Длительность приема от нескольких месяцев до 2 лет.
Побочные эффекты при приеме препарата чаще всего наблюдаются в первые 4 нед лечения; их тяжесть и частота со временем уменьшаются. Нежелательные эффекты, как правило, имеют обратимый характер и не требуют отмены препарата. Опыт применения свидетельствует, что лучше применять Линдаксу утром, запивая достаточным количеством воды [4].
Сибутрамин в клинических исследованиях
Эффективность
Метаанализ ряда рандомизированных плацебо контролируемых исследований, включавших больных ожирением (средний ИМТ 30-40 кг/м2) продолжительностью 3-24 мес, показал, что на фоне приема сибутрамина снижение массы тела на 5-10% и более было отмечено у 96% пациентов [5,6]. Четко продемонстрировано, что максимальные положительные результаты наблюдаются при длительном курсе терапии. В целом 3 из 5 пациентов, принимавших сибутрамин в течение 12 мес, достигают потери массы тела более 5% от исходного веса [7].
Клиническая эффективность применения сибутрамина подтверждена результатами многоцентрового рандомизированного плацебо контролируемого исследования STORM. Исследование, в котором приняли участие 605 больных в возрасте от 17 до 65 лет с ИМТ 30-45 кг/м2, проводилось в течение 2 лет. Эффективность сибутрамина (снижение массы тела на 5% и более) составила 93%; у 54% больных вес снизился более чем на 10%. Одним из выводов данного исследования, заслуживающим внимания, является то, что прием сибутрамина облегчал пациентам соблюдение режима питания, сокращал объем принимаемой пищи, исключал перекусывания между едой, вырабатывая таким образом правильные привычки питания [2].
Исследования использования сибутрамина у подростков продемонстрировали, что применение этого препарата в сочетании с изменением пищевого поведения у подростков в возрасте 13-17 лет с ИМТ 32-44 кг/м2 в течение 6 мес приводит к снижению массы тела в среднем на 7,8 кг. Уменьшение ИМТ на 10% было достигнуто у 40% подростков, тогда как на фоне плацебо – у 15%.
Безопасность и длительность действия
В многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании STORM оценивалась способность сибутрамина длительно поддерживать сниженную массу тела. В течение открытой вводной фазы, которая длилась 6 мес, всем пациентам проводилось лечение ожирения по программе, включавшей сибутрамин. Далее те пациенты, которые достигли существенного снижения массы тела, были переведены в рандомизированную фазу длительностью 18 мес для оценки способности сибутрамина поддерживать достигнутое снижение массы тела в течение длительного времени. Из 93% пациентов группы терапии сибутрамином, которые достигли клинически значимого уменьшения массы тела (5% и более), удержать на 80% и более достигнутую разницу в массе тела смогли 43% пациентов. А вот в группе плацебо – только 16%. В среднем снижение массы тела за период наблюдения в группе применения сибутрамина составило 10,2 кг, плацебо – 4,7 кг.
Применение у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Известно, что около 40% больных ожирением страдает АГ [8]. Сибутрамин активирует симпатическую нервную систему, что сопряжено с повышением уровня АД и представляет опасность у больных АГ. Однако в нескольких исследованиях было показано незначительное повышение систолического (на 0,3-2,7 мм рт. ст.) и диастолического АД (на 1,6-3,4 мм рт. ст.) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 2-5 уд/мин на фоне длительной терапии сибутрамином. После снижения на фоне приема сибутрамина массы тела наблюдалось снижение показателей АД. Тем не менее при применении препарата рекомендуется проведение мониторинга уровня АД и ЧСС. В случае повышения систолического и/или диастолического АД более чем на 10 мм рт. ст. или ускорения ЧСС на 10 уд/мин и более прием препарата рекомендуют прекратить. Пациентам с неконтролируемой АГ или ИБС сибутрамин противопоказан.
Кроме того, на практике важно знать, какие комбинации сибутрамина с антигипертензивными препаратами наиболее эффективны и безопасны. Доказано, что у пациентов с ожирением и АГ терапия сибутрамином эффективна в отношении снижения массы тела, когда целевые показатели АД достигаются и поддерживаются приемом ингибиторов АПФ [8]. Было показано, что через 13 мес лечения в группе пациентов, получавших сибутрамин, снижение массы тела і5% от исходной массы было достигнуто у 42,8%, а 13,1% пациентов снизили массу тела на 10% и более. В группе плацебо (получали ингибиторы АПФ без сибутрамина) аналогичные показатели были достигнуты соответственно у 8,3 и 2,8% пациентов. На 52-й неделе исследования в группе больных, получавших сибутрамин и ингибиторы АПФ, показатели систолического АД составили 133 мм рт. ст., диастолического – 85,55 мм рт. ст., а в группе плацебо – соответственно 130,4 и 82,88 мм рт. ст. ЧСС к концу исследования увеличилась на 0,3 уд/мин в группе плацебо и на 5,7 уд/мин в группе сибутрамина. В другом исследовании аналогичные результаты были получены при применении комбинации сибутрамина и бета-адреноблокаторов [9].
Результаты метаанализа 18 плацебо контролируемых исследований сибутрамина, в которых принимали участие около 3 тыс. пациентов, подтвердили способность препарата снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний: на фоне лечения относительный риск развития ИБС снижается на 10% за 10 лет, а при снижении массы тела на 10% – на 20,7%.
В исследовании STORM отмечено, что прием сибутрамина способствует снижению уровня триглицеридов на 20% и повышению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности на 21%. Применение сибутрамина в сочетании с низкокалорийной диетой приводит также к уменьшению массы миокарда левого желудочка.
В 2003 г. стартовало исследование SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial), в котором оценивается влияние снижения массы тела при применении сибутрамина на частоту приступов стенокардии, нарушений мозгового кровообращения и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ожирением и высоким риском сердечно-сосудистых событий. Исследование проводится в 300 центрах 17 стран мира. Полученные на сегодня промежуточные результаты исследования довольно обнадеживающие.
Сибутрамин и акушерско-гинекологическая патология
В настоящее время ожирение рассматривается как хроническое заболевание, сопряженное с высоким риском возникновения нарушений функций репродуктивной системы. Доказана взаимосвязь ожирения и тяжелых нарушений менструальной функции по типу хронической ановуляции и гиперандрогении, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), гиперпластических процессов эндометрия и дисфункциональных маточных кровотечений, конечным результатом которых в подавляющем большинстве случаев является бесплодие. С другой стороны, своевременно проведенное лечение способно предотвратить наступление серьезных последствий ожирения, к которым относится формирование гинекологической патологии, а также возникновение акушерских осложнений, таких как невынашивание беременности, гестозы, гестационный диабет и др.
Избыток жировой ткани в организме женщин вызывает нарушение обмена стероидов: повышается продукция мужских половых гормонов яичниками и корой надпочечников, что приводит к нарушению ритма менструаций.
Еще в начале XX в. было опубликовано первое сообщение о взаимосвязи ожирения и нарушения репродуктивной функции у женщин с избыточной массой тела, олигоменореей и ановуляцией. Уменьшение массы тела у некоторых пациенток привело к восстановлению регулярных менструаций и даже наступлению беременности. При отсутствии уменьшения массы тела нарушения менструального цикла сохранялись [4,10]. Во многих клинических исследованиях установлено, что существенные положительные изменения в характере менструального цикла наблюдаются при уменьшении массы тела более чем на 10% от исходных значений. По данным литературы, снижение массы тела может способствовать не только восстановлению овуляторных циклов и наступлению беременности, но и повышению частоты положительных результатов экстракорпорального оплодотворения [4].
В гинекологической клинике многие эндокринологические синдромы сочетаются с ожирением (юношеский базофилизм, послеродовой нейроэндокринный синдром, климактерический синдром, постменопаузальный метаболический синдром и т. д.). Наиболее частой эндокринной патологией, сочетающейся с метаболическими нарушениями, является СПКЯ. Доказано, что инсулинорезистентность, наблюдаемая у тучных женщин, является активным фактором, способствующим формированию склерокистозных изменений в яичниках [10]. Нарушения метаболизма гормонов в яичниках (блокирование трансформации андрогенов в эстрогены, гиперпродукция тестостерона) приводят к стойкому гормональному дисбалансу, проявляющемуся гиперандрогенией, нарушениями овариального менструального цикла, гирсутизмом и бесплодием.
Лечение пациенток с гинекологической патологией и ожирением крайне затруднено и нередко дает неадекватную ответную реакцию на традиционную гормональную терапию. Наиболее частая ошибка при ведении таких больных – попытка коррекции менструальной и репродуктивной функции (особенно стимуляции овуляции) без предварительного уменьшения массы тела [10]. При длительной стимуляции овуляции без соответствующей коррекции массы тела может развиться синдром истощения яичников. Поэтому коррекция гинекологических нарушений имеет смысл только после предварительного уменьшения массы тела пациентки [4].
В исследовании российских ученых проводилось сравнение эффективности cибутрамина и метформина при лечении больных с СПКЯ и ожирением. Было показано, что сибутрамин в большей степени, чем метформин, нормализует липидный профиль, снижает концентрацию тестостерона, способствует уменьшению массы тела и восстановлению менструального цикла. Таким образом, согласно результатам исследования, сибутрамин нормализовал метаболические и гормональные нарушения у женщин с СПКЯ.
Еще в нескольких исследованиях было доказано положительное влияние сибутрамина на метаболические параметры и эндокринную функцию женщин с ожирением, что позволяет рассматривать применение данного препарата у женщин с ожирением с целью восстановления эндокринной функции репродуктивной системы.
Полученные результаты многих клинических исследований подтверждают высокую эффективность и безопасность применения сибутрамина для уменьшения массы тела, свидетельствуют о коррекции метаболических, гормональных нарушений и положительном влиянии на репродуктивное здоровье женщин.
Линдакса (сибутрамин) – высокое качество и эффективность при доступной цене
В Украине Линдаксу начали применять более 2 лет назад. За этот период времени препарат использовали около 70 тыс. жителей нашей страны, которые страдали избыточной массой тела или ожирением. К вышесказанным преимуществам Линдаксы важно добавить: стоимость одного дня лечения составляет 4-5 грн, что обеспечивает доступность терапии этим препаратом практически для всех нуждающихся.
Литература
1. Gottdiener J.S., Reda D.J., Materson B.J. et al. Importance of obesity, race and age to the cardiac structural and functional effects of hypertension. J Am Coll Card 1994; 24:1492-1498.
2. Бутрова С.А. Клин. фармакол. и тер. 2001; 10 (2): 71-4.
3. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В. Меридиа – эффективное средство для снижения веса и нормализации метаболических нарушений при ожирении и сахарном диабете 2 типа. Эффективная фармакотерапия в эндокринологии», 2007, № 2, С. 1-4.
4. Овсянникова Т.В., Соловьева И.Н. Восстановление менструально-репродуктивной функции у пациенток с ожирением. Consilium Medicum, 2004, Т. 6, №5.
5. Arterburn D.E., Crane P.K., Veenstra D.L. The efficacy and safety of sibutramine for weight loss: a systematic review // Arch Intern Med, 2004; 164: 994-1003
6. Cuellar G.E.M., Ruiz A.M., Monsalve M.C.R. et al. Six-month treatment of obesity with sibutramine 15 mg: a double-blind, placebo-controlled monocenter clinical trial in a Hispanic population. Obes Res, 2000; 8: 71-82.
7. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Obesity. NEJM 2002; 346: 591-602.
8. McMahon F.G., Weinstein S.P., Rowe E. et al. Sibutramine is safe and effective for weight loss in obese patients whose hypertension is well controlled with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Hum Hypertens 2002; 16: 5-11.
9. Sramek J.J., Leibowitz M.T., Weinstein S.P. et al. Efficacy and safety of sibutramine for weight loss in obese patients with hypertension well controlled by beta-adrenergic blocking agents: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. // J Hum Hypertens 2002; 16: 13-19.
10. Прилепская В.Н. Гинекология. 2002; 4 (1): 30-2.
11. Hansen D., Astrub A., Toubro S. et al. Prediction of weight loss and maintenance during 2 years of treatment by sibutramine in obesity: results from the European multi-center STORM trial. Int G Obes 2002; 25: 496-501.
Подготовила Ольга Татаренко