27 березня, 2015
Лечение стенокардии напряжения
Клинический случай
Больной Б. 67 лет обратился с жалобами на боли в области сердца и за грудиной
при обычной физической нагрузке, проходящие после ее прекращения или приема
нитратов. Ухудшение состояния отмечает на протяжении 2 нед.
В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией, постоянно принимает
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
В 2007 г. впервые появилась стенокардия напряжения; на коронаровентрикулографии
было обнаружено многососудистое поражение артерий сердца. В феврале 2007 г.
проведено стентирование коронарных артерий (установлены 4 стента): правой
коронарной артерии, передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии,
огибающей ветви левой коронарной артерии.
Пациент постоянно принимает бисопролол 5 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут,
ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут. На фоне получаемой
терапии отмечается склонность к брадикардии.
На ЭКГ в 12 отведениях: ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) 55
уд/мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Результаты 24-часового мониторирования ЭКГ показали, что на фоне нарушения
проведения по левой ножке пучка Гиса средняя ЧСС составляла 62 уд/мин. Ритм
пациента включал 13 ч синусовой брадикардии, преобладающей в пассивный период
суток, с минимальной ЧСС 44 уд/мин (рис. 1). Отмечалась наджелудочковая
эктопическая активность (рис. 2).
На ЭхоКГ: регионарная сократимость не нарушена, сократительная функция левого
желудочка сохранена (фракция выброса 59%), диастолическая дисфункция.
В биохимическом анализе крови: уровень общего холестерина 6,4 ммоль/л.
Диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз венечных
артерий (по данным коронаровентрикулографии 02.2007). Стентирование правой
коронарной артерии, передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии,
огибающей ветви левой коронарной артерии (4 стента, 02.2007).
Суправентрикулярная экстрасистолическая аритмия. Полная блокада левой ножки
пучка Гиса. Эссенциальная гипертензия, II ст.
Лечение
1. С учетом выявленной у пациента склонности к брадикардии при приеме
бисопролола 5 мг/сут увеличение дозы препарата противопоказано.
Традиционные антиангинальные средства, такие как бета-блокаторы, нитраты и
антагонисты кальция, действуют либо путем уменьшения потребности миокарда в
кислороде, либо посредством увеличения его доставки. У многих пациентов эти
препараты не способны обеспечить адекватного снижения ишемии миокарда, а значит,
и удовлетворительного облегчения симптомов стенокардии.
2. Согласно клиническому протоколу оказания медицинской помощи больным с ИБС
(стабильной стенокардией напряжения II ФК) в качестве дополнительной терапии или
при непереносимости основных препаратов показано назначение метаболических
агентов. Для уменьшения симптомов стенокардии в качестве антиангинального
средства назначен миокардиальный цитопротектор Предуктал MR («Сервье», Франция)
в дозе 35 мг 2 р/сут.
Значимость антиишемического лечения Предукталом MR для оптимальной терапии
стабильной стенокардии достоверно подтверждена результатами многочисленных
клинических исследований, которые были проведены с оригинальным препаратом,
демонстрирующих высокую эффективность Предуктала MR в качестве монотерапии или в
комбинации. Постоянно публикуемые результаты новых клинических исследований
Предуктала MR подчеркивают его эффективность у пациентов со стенокардией,
которая недостаточно контролируется гемодинамической терапией.
3. Вместо эналаприла больному был назначен периндоприл 10 мг/сут, поскольку этот
препарат имеет дополнительные доказательства в плане улучшения прогноза у
пациентов с ИБС.
4. Назначена ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут.
5. Доза симвастатина увеличена до 40 мг/сут.
Через 1 мес при повторном обследовании состояние пациента удовлетворительное,
жалоб на боли в сердце не предъявляет. На ЭКГ в 12 отведениях ритм синусовый,
ЧСС 62 уд/мин (рис. 3).