27 березня, 2015

Пути оптимизации получения статистически
достоверных данных о распространенности ХОЗЛ в Украине

По следам публикаций

В связи с прогрессирующим ростом распространенности хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в Украине отмечается повышенный интерес со стороны государственных структур и медицинской общественности к этой проблеме.

Министерством здравоохранения Украины были предприняты меры для получения статистически достоверных данных о распространенности ХОЗЛ в стране. С целью проинформировать наибольшее количество медицинских специалистов в разных городах Украины 18 февраля в г. Киеве была проведена телеконференция, посвященная вопросам диагностики и статистического учета ХОЗЛ. В работе телеконференции приняли участие медицинские специалисты и представители системы здравоохранения из 15 городов Украины. Высокая активность участников и живая дискуссия свидетельствовали о том, что проблемы, поднимаемые участниками, являются актуальными и требуют немедленного решения.
Учитывая большой интерес к проблеме ХОЗЛ и, как показывает практика, не столь активному внедрению на местах статистического учета заболевания, возникла необходимость продолжить обсуждение этой темы. Наш корреспондент встретился с главным пульмонологом и фтизиатром МЗ Украины, академиком АМН Украины, профессором Ю.И. Фещенко, главным терапевтом, кардиологом и ревматологом МЗ Украины, членом-корреспондентом АМН Украины, профессором В.Н. Коваленко и начальником Центра медицинской статистики МЗ Украины, профессором М.В. Голубчиковым.

Юрий Иванович Фещенко Об актуальности проблемы выявления пациентов с ХОЗЛ в нашей стране и значении консолидации медицинской общественности для ее решения рассказал главный пульмонолог и фтизиатр МЗ Украины, директор Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Фещенко.
– В последние годы для системы здравоохранения большинства стран мира актуальной проблемой стала профилактика, диагностика и лечение ХОЗЛ. По данным ВОЗ, сегодня в мире около 210 млн человек страдают этим заболеванием. ХОЗЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и смерти во всем мире, занимая 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции.
К сожалению, оценить масштабы проблемы ХОЗЛ в Украине достаточно сложно. В первую очередь это вызвано гиподиагностикой заболевания, особенно на ранних стадиях, низкой настороженностью в отношении ХОЗЛ среди медицинского персонала и отсутствием статистических данных по этой нозологии.
Многие врачи по-прежнему устанавливают диагноз хронического бронхита в тех случаях, когда согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) следует устанавливать диагноз ХОЗЛ и проводить эту нозологию под соответствующим шифром. Для получения корректной статистической информации необходимо убедить врачей правильно заполнять учетную и отчетную формы заболеваемости.
Зачастую практические специалисты пренебрегают возможностью провести функциональное исследование (спирометрию) пациентам из группы риска развития ХОЗЛ или на ранних этапах заболевания, что также снижает показатели выявления этой патологии. При этом главные областные и городские пульмонологи отмечают улучшение материально-технического обеспечения отделений функциональной диагностики, в частности оснащение спирометрами. Несмотря на государственную поддержку мероприятий, направленных на диагностику и лечение пациентов с ХОЗЛ, оснащение медицинских учреждений современной аппаратурой, практические специалисты уделяют этому заболеванию недостаточно внимания. Все перечисленные, а также многие другие факторы значительно затрудняют создание целостной и реальной картины эпидемиологии ХОЗЛ в Украине, что усложняет разработку общегосударственной стратегии борьбы с этой патологией.
В настоящее время для оптимизации работы медицинских учреждений по своевременной диагностике ХОЗЛ среди населения уже многое сделано, однако немало еще предстоит сделать для снижения заболеваемости и смертности от этой патологии в Украине. Большинство медицинских учреждений оснащены спирографами и другими необходимыми приборами для выявления ХОЗЛ на ранних этапах, а врачи имеют возможность обучиться работе с этими аппаратами в ходе тематических и аттестационных циклов, на курсах повышения квалификации и переподготовки специалистов при государственных высших учебных заведениях. Очень важно, чтобы врачи применяли полученные знания и совершенствовали свои навыки, выявляя пациентов с ХОЗЛ даже в случае их обращения к непрофильному специалисту.
Проведение своеобразного скрининга во время приема пациента позволяет выявить заболевание на ранних этапах, когда адекватное лечение и, по возможности, элиминация этиологически значимого фактора позволяют уменьшить выраженность клинической симптоматики, замедлить прогрессирование заболевания и снизить количество обострений ХОЗЛ, что в результате поможет сохранить качество жизни пациента. При проведении скрининга следует учитывать данные анамнеза о курении, проживании в крупных промышленных городах, наличии профессиональных вредностей. Важно расспросить пациента, не беспокоит ли его кашель с выделением мокроты. Ведь наиболее ранним клиническим симптомом ХОЗЛ является кашель, который может возникать ежедневно или носить перемежающийся характер. Кашель часто сопровождается выделением утренней «слизистой» мокроты в небольшом количестве.
При отсутствии соответствующего лечения ХОЗЛ неуклонно прогрессирует. Со временем у пациентов появляется одышка, которая значительно ограничивает физическую активность и свидетельствует о переходе заболевания в более тяжелую форму. По мере нарушения функции легких одышка нарастает, что значительно снижает качество жизни пациентов и часто приводит к инвалидности. На поздних этапах заболевание достаточно сложно поддается лечению, поэтому крайне важно раннее выявление пациентов из группы риска.
Множество рекомендаций по выявлению и лечению пациентов с ХОЗЛ были представлены во время проведения всеукраинской межрегиональной телеконференции 18 февраля этого года. Об актуальности и значимости вопросов, поднимаемых во время телеконференции, свидетельствует участие в ее работе главных областных и городских специалистов, терапевтов, пульмонологов и аллергологов, а также представителей системы управления здравоохранением из 15 городов Украины. Кроме того, с целью совершенствования оказания помощи пациентам с заболеваниями дыхательной системы, в частности ХОЗЛ, был разработан Приказ МЗ Украины от 19.03.07 № 128 «Об утверждении клинических протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Пульмонология». Со всеми положениями этого приказа врачи могут и должны ознакомиться.
Как главный пульмонолог Украины, я призываю медицинских специалистов из разных регионов Украины консолидироваться вокруг решения проблемы ХОЗЛ. Первым и очень важным шагом на этом пути является сбор и обработка статистических данных о распространенности, заболеваемости и другим статистическим показателям ХОЗЛ в Украине. В этом процессе должны быть задействованы медицинские кадры, в особенности профильные специалисты. Ожидается, что уже к концу 2009 г. будут получены данные, частично характеризующие эпидемиологию ХОЗЛ в нашей стране.

На важности междисциплинарного подхода к решению проблемы ХОЗЛ акцентировал внимание главный терапевт, кардиолог и ревматолог МЗ Украины, директор Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко.
– Хроническое обструктивное заболевание легких характеризуется не только прогрессирующим течением, сопровождающимся снижением функции внешнего дыхания и повышением одышки, но и значительными системными эффектами. Так, к кардиоваскулярным осложнениям ХОЗЛ можно отнести развитие атеросклероза, ишемической болезни сердца, аритмий, артериальной гипертензии, что в конечном результате приводит к формированию хронической сердечной недостаточности. Кроме этого, ХОЗЛ проявляется выраженными метаболическими нарушениями – снижением массы тела, кахексией, миопатией, остеопорозом. Снижение оксигенации крови, гиповентиляция, патологические изменения процессов метаболизма у пациентов, страдающих ХОЗЛ, приводят к развитию эндокринной патологии, повреждению структур ЦНС, проявляющемуся психосоматическими расстройствами, а также появлением депрессии, нарушением сна. У этой группы больных часто наблюдается синдром обструктивного апноэ сна. Поскольку при ХОЗЛ повреждаются разные органы и системы, пациенты с этим заболеванием нуждаются в квалифицированной медицинской помощи с привлечением врачей разных специальностей.
Кардиологам известно, что существует прямая связь между ХОЗЛ и риском кардиоваскулярной смерти в результате острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и фибрилляции предсердий. Согласно данным литературы, около 25% случаев смерти пациентов с ХОЗЛ приходится на кардиоваскулярную патологию, 20-33% больных умирают от злокачественных новообразований, в частности рака легких, и у 35% пациентов причиной смерти становится легочная недостаточность при обострении тяжелого течения ХОЗЛ.
Получение статистических данных по эпидемиологии ХОЗЛ в Украине несколько затруднено, но уже многое сделано для преодоления этой проблемы. Так, в течение последних лет при участии ведущих украинских научно-исследовательских центров была разработана и внедрена в практическое здравоохранение Инструкция по диагностике, клинической классификации и лечению хронического обструктивного бронхита, утвержденная приказом МЗ Украины от 30.12.1999 № 311, а также принят приказ МЗ Украины от 19.03.2007 № 128. Важно отметить, что медицинские специалисты Украины широко используют данные международных соглашений, в частности глобальной инициативы по лечению ХОЗЛ (GOLD).
Немаловажной проблемой является незнание медицинскими специалистами руководств, приказов и консенсусов, а также недостаточное использование современных диагностических возможностей, особенно спирометрии. Ведь при установлении диагноза ХОЗЛ и дальнейшем наблюдении за пациентом очень важно мониторировать спирометрические показатели. В частности, снижение ОФВ₁ рассматривается как мощный маркер функциональных нарушений дыхания при ХОЗЛ и свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания – физической дезадаптации, развитии дыхательной недостаточности и т. д. Уменьшение ОФВ₁ – грозный симптом, свидетельствующий о прогрессировании заболевания и ухудшении состояния пациента. Снижение этого показателя опосредованно указывает и на внелегочные проявления ХОЗЛ, поэтому кардиологи учитывают показатель ОФВ₁ при обследовании и наблюдении за пациентами с ХОЗЛ. Отмечена взаимосвязь между снижением ОФВ₁ и уровнем общей и кардиоваскулярной смертности.
Учитывая вышесказанное, крайне важно привлечь внимание общественности к проблеме ХОЗЛ, ведь во всем мире прогнозируется дальнейший рост заболеваемости этой патологией. Пристальное внимание к проблеме ХОЗЛ на международном уровне обусловлено тем, что в структуре общей смертности это заболевание занимает 4-е место и, в ближайшие годы по прогнозам войдет в тройку лидеров. В связи с этим ХОЗЛ необходимо рассматривать как медико-социальную проблему, преодолеть которую поможет только консолидированный междисциплинарный подход с привлечением врачей-терапевтов и семейных врачей.

Начальник Центра медицинской статистики МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Васильевич Голубчиков рассказал о государственных мероприятиях, проведенных с целью повышения качества статистических данных о распространенности ХОЗЛ в Украине.
– В этом году, несмотря на многочисленные проблемы, удалось разработать и внедрить в практическую деятельность медицинских статистиков ряд изменений. В частности, 4 февраля этого года руководителям территориальных информационно-аналитических центров медицинской статистики были направлены письма, уведомляющие о внесении ряда изменений в отчетную форму № 12 «Отчет о заболеваниях, зарегистрированных в районе обслуживания ЛПУ». Предполагается, что принятые изменения наряду с увеличением информированности врачей на местах о ХОЗЛ будут способствовать улучшению выявления этой патологии среди населения. В первую очередь необходимо провести кропотливую работу именно с лечащими врачами, направленную на выявление и учет пациентов с ХОЗЛ. Очевидно, что медицинские статистики могут только зарегистрировать данные, предоставленные врачом-клиницистом, который должен выявить пациента и установить правильный диагноз, зашифровав его в соответствии с МКБ-10. Только тесное сотрудничество специалистов медицинской статистики с врачами первичного звена поможет получить достоверные показатели распространенности ХОЗЛ в Украине.
В заключение хотелось бы отметить, что данная инициатива по ХОЗЛ является долгосрочным проектом. Истинная эпидемиологическая ситуация относительно заболеваемости ХОЗЛ в Украине требует продолжительного мониторирования и наблюдения в течение нескольких лет, но главное, что начало этому процессу уже положено. В свою очередь, правдивые эпидемиологические данные позволят адекватно и в полном объеме оценить ситуацию, сложившуюся с ХОЗЛ на территории нашей страны, и принять соответствующие меры на государственном уровне. Бороться с медико-социальной проблемой пациентов, страдающих ХОЗЛ, следует совместными усилиями, с привлечением государственных структур, научно-исследовательских центров, общественных организаций и фармацевтических компаний.

Подготовила Елена Семиног

Номер: № 10 Червень - Медична газета "Здоров’я України"