27 березня, 2015

Острая боль в спине: выбор обезболивающего средства

Автори:

П.Р. Камчатнов, д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва; Б.Б. Радыш, д.м.н., профессор кафедры гериатрии и геронтологии ГОУ ВПО РУДН Росздрава, г. Москва; Ю.Н. Учайкин, А.В. Кутенев, ГКБ № 12, г. Москва

Острая боль в нижней части спины (БНС) – распространенный клинический синдром, проявляющийся болезненными ощущениями, дискомфортом в области, ограниченной сверху реберными дугами, а снизу – ягодичными мышцами. БНС широко распространена и в зависимости от ряда факторов (возраст, масса тела, интенсивность физических нагрузок, их характер и регулярность и др.) возникает у 70-90% представителей взрослой популяции, являясь одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности. Каждый четвертый взрослый житель США на протяжении последних трех месяцев испытал БНС, продолжительность которой оказалась не менее суток, а 7,6% взрослого населения отмечают интенсивную БНС.
В США непосредственные затраты, связанные с оказанием медицинской помощи при БНС, составляют 26,3 млрд долларов в год, еще большие расходы сопряжены с временной утратой трудоспособности, невозможностью выполнять трудовые обязанности в полном объеме.

Основные причины БНС
Исходя из практических соображений, целесообразно выделение неспецифической БНС; БНС, сопровождающейся компрессией спинального корешка или стенозом спинального канала, а также БНС, обусловленной другими (специфическими) заболеваниями. Также возможно выделение острой (длительностью менее 4 нед), подострой (от 4 до 12 нед) и хронической (более 12 нед) БНС.
Наиболее распространена неспецифическая БНС (собственно БНС), которая наблюдается у 85% пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу болевых синдромов в области спины. Как правило, это доброкачественное состояние, возникающее вследствие остеоартроза фасеточных (дугоотростчатых) суставов, дегенеративных изменений в периартикулярных тканях. Одновременно могут наблюдаться остеохондроз межпозвонковых дисков, некоторые поражения хрящевой ткани, в том числе имеющие генетически детерминированный характер. К развитию БНС предрасполагают избыточные физические нагрузки или, наоборот, их дефицит, а также избыточная масса тела.
Возникновение БНС может быть связанным с конституциональными особенностями организма (люмбализация крестцовых или сакрализация поясничных позвонков, расщепление дужек позвонков и т. д.). Однако результаты проведенных за последние годы исследований не смогли подтвердить существование однозначной связи между аномалиями строения скелета и риском возникновения БНС. Обычно трудно установить единственную причину возникновения БНС в силу сочетания ряда факторов.
Развитие болевого синдрома (радикулопатии) с нарушением функций двигательных, чувствительных и вегетативных волокон, как правило, связано с компрессией спинального корешка грыжей межпозвонкового диска. Симптомные грыжи и стеноз спинального канала являются причиной БНС с корешковым синдромом соответственно в 3 и 4% случаев. Значительно реже (примерно у 0,04% пациентов с БНС) наблюдается компрессия конского хвоста крупной медиальной грыжей. Грыжа межпозвонкового диска, выявляемая при магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной (КТ) томографии, далеко не всегда является причиной болевого синдрома. Нередко грыжи дисков, не вызывая компрессии корешков, – по сути, только маркеры дегенеративных изменений в позвоночнике.
Намного реже БНС обусловлена специфическими заболеваниями, определение которых требует проведения соответствующих диагностических мероприятий. К таковым относятся: компрессионные переломы позвонков, в частности при системном остеопорозе (около 4%), анкилозирующий спондилит (0,3-5,0%), первичные и метастатические опухоли (0,7%), инфекционные заболевания (спондилит, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и др. – 0,01%).

Клиническая картина и диагностика БНС
Эффективность лечения и правильный прогноз при БНС определяются точностью диагностических процедур, включающих клинический осмотр и использование инструментальных методов диагностики. Как правило, БНС имеет доброкачественное течение, болевой синдром разрешается или значительно уменьшается на протяжении 4-6 нед. Однако существует риск возобновления болевого синдрома, его трансформации в хроническую форму вследствие того, что изменения в суставных поверхностях, межпозвонковых дисках, околосуставных тканях носят хронический, зачастую неустранимый характер. Обострение на протяжении одного года с момента возникновения БНС развивается у трети пациентов.
Правильной постановке диагноза способствует выяснение факторов, вызывающих усиление и уменьшение болей, уточнение динамики заболевания. Необходимо обращать внимание на наличие соматических заболеваний (воспалительных, новообразований, травм), способных привести к вторичному поражению позвоночника, оболочек спинного мозга, нервных структур – самого спинного мозга и нервных корешков. Детальный неврологический осмотр позволяет выявить неврологический дефицит (вялые и центральные парезы, сегментарные расстройства чувствительности, тазовые нарушения).

Необходимо определить круг возможных заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику у конкретного пациента с БНС. Такая тактика сформулирована в виде принципа сигналов опасности – выявления комплекса симптомов, заставляющих усомниться в доброкачественном характере БНС и требующих дальнейшего обследования пациента.
К ним относятся:
• возникновение боли в возрасте до 20 или старше 55 лет;
• перенесенная в недавнем прошлом травма;
• нарастающий характер боли;
• отсутствие облегчения после пребывания в лежачем положении;
• локализация боли преимущественно в грудном отделе позвоночника;
• перенесенные онкологические заболевания;
• длительный прием кортикостероидов;
• внутривенное употребление наркотических препаратов;
• иммунодефицит;
• длительное недомогание;
• необъяснимая потеря веса;
• наличие очагового неврологического дефицита;
• лихорадка;
• выраженная деформация позвоночника.

Томографическое обследование (КТ и МРТ) показано пациентам с нарастающим характером болевого синдрома при наличии неврологического дефицита в том случае, если имеются клинические или анамнестические указания на соматические заболевания, способные привести к вторичному поражению позвоночника, спинного мозга, спинальных корешков и вызвать БНС (онкологические, воспалительные заболевания), то есть при наличии сигналов опасности. Задачей радиологического обследования является исключение специфических причин болевого синдрома, требующих соответствующего лечения. Рутинное применение у пациентов с БНС, особенно со стабильным характером болевого синдрома и отсутствием неврологического дефицита, методов томографического обследования не приводит к повышению эффективности лечения, но увеличивает его стоимость. Выявляемые структурные изменения позвонков и межпозвонковых дисков, суставно-связочного аппарата зачастую не связаны с характером и интенсивностью болевого синдрома и не могут объяснить механизмы его возникновения.
Широко применяемая рентгенография позвоночника обладает меньшей диагностической ценностью, поскольку не позволяет получить достоверную информацию о наличии и величине грыжи межпозвонкового диска, истинных размерах позвоночного канала, малоэффективна для своевременного выявления опухолей позвоночника и мягких тканей. Поэтому не представляется оправданным систематическое применение рентгенографии у пациентов с неспецифической БНС, ее использование не связано с повышением качества лечения и существенно не влияет на исход заболевания.
В случае наличия показаний используются радиоизотопная сцинтиграфия, позволяющая выявить локальное накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани при воспалительном процессе, метастазах. Для диагностики остеопороза следует применять денситометрию. Исключение соматических заболеваний, способных клинически проявляться болевыми синдромами, сходными с БНС, может потребовать детального обследования пациента совместно с хирургом, гинекологом, урологом.

Лечение
Задачами ведения пациента с острой БНС являются полное и раннее купирование болевого синдрома, разъяснение больному доброкачественного характера заболевания, его активное вовлечение в процесс лечения, обучение методам профилактики обострения. Желательно обеспечение максимально возможного уровня повседневной физической активности (ходьба на небольшие расстояния, перемещение по квартире), так как длительное пребывание на постельном режиме (7 суток и более) способно ухудшить течение заболевания. Длительная иммобилизация нежелательна не только при изолированной БНС, но и у пациентов с сопутствующим корешковым синдромом. Ранняя активизация помогает предупредить развитие депрессивных расстройств и формирование болевого поведения. Больной должен быть ориентирован на максимально раннее возвращение к привычному уровню повседневной физической активности, но активная лечебная гимнастика у большинства пациентов нецелесообразна [10]. У отдельных больных с интенсивным болевым синдромом признаками компрессии корешков или непосредственно спинного мозга (конского хвоста) лечебная тактика может быть пересмотрена и даны рекомендации пребывания на постельном режиме.
Для лечения БНС широко используются НПВС из группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ), обладающие высокой обезболивающей и противовоспалительной активностью. Их применение не оказывает существенного влияния на вероятность формирования хронического болевого синдрома и характер дальнейшего течения заболевания. Наиболее выражен эффект НПВС у пациентов с локальной БНС, в меньшей степени он проявляется при корешковом синдроме.
Длительное назначение неселективных ингибиторов ЦОГ ассоциируется с высокой вероятностью желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Факторами риска ЖКК являются перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта, одновременный прием нескольких НПВС и/или ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов, глюкокортикоидов. Менее убедительна связь ЖКК с женским полом, курением, злоупотреблением алкоголем, инфекцией Н. pylori. Снижение риска ЖКК, обусловленных приемом НПВС, возможно при одновременном применении ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.).

Перспективны селективные ингибиторы ЦОГ типа 2 (ЦОГ-2), обладающие достаточной обезболивающей и противовоспалительной активностью при низком риске гастроинтестинальных осложнений. Одним из таких препаратов является мелоксикам (Мовалис).

Накоплен значительный опыт применения мелоксикама у пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов, мелких суставов кисти. Эффективность препарата, назначенного в различных суточных дозах (7,5-15 мг в один прием), оказалась сопоставимой с таковой при применении диклофенака, пироксикама, напроксена. Обезболивающий эффект, особенно при изолированном поражении одного из крупных суставов, носил дозозависимый характер, но частота побочных эффектов при увеличении дозы до 15 мг/сут существенным образом не изменялась. Даже при назначении относительно коротких курсов лечения (порядка 3 нед) наблюдалось значительное или полное устранение болевого синдрома.

Применение мелоксикама эффективно и при БНС. При назначении в дозе 7,5 мг/сут по эффективности он был сопоставим с диклофенаком (100 мг/сут), но переносимость мелоксикама оказалась достоверно лучшей. Как свидетельствуют результаты двух рандомизированных двойных слепых исследований, в которые были включены пациенты с БНС и радикулоишиалгией, эффективность мелоксикама была достоверно выше, чем НПВС сравнения. Целесообразно начало лечения с парентерального (внутривенного) введения 15 мг мелоксикама с последующим пероральным применением.

Изучение мелоксикама позволило установить, что эффективность его длительного применения (7,5 мг/сут; 6 мес) у больных ревматоидным артритом сопоставима с таковой напроксена (750 мг/сут), а переносимость значительно выше. В процессе лечения гастроинтестинальные осложнения при применении мелоксикама развивались значительно реже, чем при терапии пироксикамом. Исследование MELISSA продемонстрировало лучшую переносимость длительного применения мелоксикама по сравнению с диклофенаком.
Частота желудочно-кишечных осложнений при приеме мелоксикама существенно не возрастает при увеличении его дозы выше 15 мг/сут. Результаты 12-месячного наблюдения за группой больных анкилозирующим спондилитом, получавших мелоксикам по 15 и 22,5 мг/сут, показали практически равное количество гастроинтестинальных осложнений. В другом исследовании также не была установлена связь частоты гастроинтестинальных осложнений и дозы препарата (7,5, 15 и 22,5 мг/сут) при 12-недельном наблюдении за группой больных ревматоидным артритом.
Мелоксикам характеризуется хорошей переносимостью не только при пероральном применении, но и при введении в виде ректальных суппозиториев. У пациентов с остеоартрозом, получавших препарат по 15 мг, локальные побочные эффекты наблюдались в 6,9% случаев, тогда как в группе сравнения (пироксикам 20 мг/сут) – в 11,9%. Было проведено изучение эффективности и переносимости мелоксикама у детей (225 пациентов в возрасте 2-16 лет получали его в виде суспензии для перорального применения на протяжении 3-12 мес) с ювенильным идиопатическим артритом, позволившее констатировать хорошую переносимость препарата, низкую частоту побочных эффектов при достаточно высокой его эффективности. Показано, что мелоксикам может применяться даже у больных с непереносимостью других НПВС.
С учетом потенциального риска тромботических осложнений при систематическом применении ингибиторов ЦОГ-2 изучалась возможность их развития при приеме мелоксикама. Показано, что применение мелоксикама не повышает риск атеротромботических осложнений по сравнению с пациентами, не получающими этот препарат. Имеющиеся данные позволяют считать достаточно безопасным использование мелоксикама у большинства пациентов с острой БНС.

Изучение фармакоэкономических показателей терапии мелоксикамом проведено в двух рандомизированных исследованиях по купированию болевых суставных синдромов. Оказалось, что по экономическим параметрам терапия мелоксикамом (7,5 мг/сут) достоверно превосходит лечение с использованием ряда стандартных НПВС.

Важным в условиях клиники является возможность сочетать применение мелоксикама с использованием других лекарственных средств. В частности, пациенты, нуждающиеся в проведении антитромбоцитарной терапии, могут одновременно принимать ацетилсалициловую кислоту, на антиагрегантное действие которой мелоксикам не влияет.

Лечение пациентов с БНС обязательно должно включать применение нелекарственных методов – лечебной гимнастики, мануальной, рефлексо- и физиотерапии. Наряду с этим необходимо поддержание достаточной двигательной активности пациента. Изолированное применение только одного из методов лечения в настоящее время представляется нецелесообразным.

Важным терапевтическим моментом является вовлечение пациента в процесс лечения: больной должен быть убежден в доброкачественном характере имеющегося заболевания. Необходимо объяснить отсутствие существенной угрозы для состояния его здоровья, поддерживать уверенность в выздоровлении. Отсутствие у пациента объективной информации о причинах возникновения болей создает ложное впечатление о наличии неустановленного заболевания, его неизлечимом характере, что способствует формированию тревожных, депрессивных расстройств. Нередко это заставляет больного отказываться от медицинской помощи и изыскивать способы нетрадиционного (нередко нерационального) исцеления. Имеющийся на сегодня широкий спектр препаратов, позволяющих купировать болевой синдром при БНС, в целом дает возможность оказать адекватную помощь большинству пациентов.

Список литературы находится в редакции.
Фарматека, 2009, № 6, стр. 58-63.

Номер: № 10 Червень - Медична газета "Здоров’я України"