Материалы 61-го ежегодного конгресса Американской академии неврологии

Естественное вскармливание может снижать риск рецидива рассеянного склероза
На протяжении последних 10 лет неврологи, занимающиеся лечением рассеянного склероза (РС), убеждали своих пациенток с этим заболеванием возобновлять прием лекарств как можно быстрее после родов, и многие женщины по этой причине отказывались от естественного вскармливания. Результаты нового исследования, представленные на конгрессе AAN-2009, ставят под сомнение целесообразность раннего прекращения либо полного отказа от грудного вскармливания для раннего возобновления лечения РС.
Доктор Аннет Лангер-Гулд и ее коллеги из Стенфордского университета (США) проспективно наблюдали 32 беременных с РС и в качестве контроля 29 сопоставимых по возрасту здоровых беременных. На протяжении беременности и затем в течение 1 года после родов женщины периодически заполняли специальную анкету, содержащую вопросы о клиническом и менструальном анамнезе и вскармливании ребенка.
Более половины (52%) женщин с РС отказались от грудного вскармливания или начали регулярно добавлять искусственное питание уже в первые 2 мес после родов. У большинства этих пациенток произошел рецидив РС (увеличение риска в 7,1 раза по сравнению с женщинами, которые использовали исключительно грудное вскармливание; р=0,002).
Главной причиной отказа от вскармливания грудным молоком было возобновление приема препаратов для лечения РС.
Исследователи установили, что пациентки, начавшие принимать препараты для лечения РС в первые 2 мес после родов, имели значительно более высокий риск рецидива по сравнению с женщинами, которые возобновили терапию позже, независимо от того, вскармливали они ребенка грудным молоком или нет.
У женщин, дети которых находились на исключительно грудном вскармливании, менструации возобновились позже, чем у пациенток, не кормивших грудным молоком или начавших рано использовать дополнительное искусственное питание.
Авторы пришли к выводу, что у женщин с РС гормональный статус, характерный для послеродового периода и периода лактации, обеспечивает мощный протективный эффект в отношении рецидива РС. В настоящее время под руководством доктора Лангер-Гулд разрабатывается дизайн нового подобного исследования, но уже с большим количеством участниц и с более длительным наблюдением.
American Acаdemy of Neurology 61st Annual Meeting.
Released February 19, 2009

Интеллектуальная деятельность снижает риск развития когнитивных нарушений
Во многих предыдущих исследованиях высказывалась гипотеза о том, что когнитивная деятельность может защищать от развития легкого когнитивного расстройства (ЛКР). В ходе конгресса ученые из США представили результаты относительно крупного популяционного исследования, которое одним из первых подтвердило это предположение.
В исследование включили 197 случайным образом отобранных пожилых пациентов клиники Мейо, которым в конечном итоге был установлен диагноз ЛКР. Этих больных сопоставили с 1124 контрольными лицами такого же возраста (70-89 лет) с ненарушенной когнитивной функцией.
Все участники заполнили анкету, вопросы которой касались когнитивной деятельности в пожилом возрасте (за последний год) и в средние годы жизни (в период между 50 и 65 годами).
Статистический анализ деятельности в пожилом возрасте показал, что чтение книг, любые интеллектуальные и активные игры, создание чего-либо своими руками (одежды, гончарных изделий и пр.), работа за компьютером или компьютерные игры, а также меньшее время, потраченное на просмотр телепередач, ассоциировались со значительным снижением риска развития ЛКР. Социальная активность, включая общение с друзьями, также была связана с более низким риском ЛКР, но статистически недостоверно.
В средние годы жизни протективный эффект в отношении ЛКР проявляли социальная активность и чтение журналов, а остальные виды деятельности на риск не влияли.
Механизмы, благодаря которым интеллектуальная деятельность может защищать от ЛКР, остаются неизвестными. На этот счет авторы выдвинули две гипотезы. Согласно первой, когнитивная активность оказывает прямой эффект на головной мозг и стимулирует выработку в нем нейропротективных веществ. Другая возможность состоит в том, что высокий уровень когнитивной активности является маркером здорового образа жизни.
Несмотря на то что это исследование не позволяет установить причинно-следственную связь, клиницисты могут с пользой применять на практике полученные в нем данные, чтобы обучать своих пациентов возможным способам поддержания их когнитивной функции и, следовательно, долгой и активной жизни.
American Acаdemy of Neurology 61st Annual Meeting.
Released February 17, 2009

Снижение веса эффективно устраняет идиопатическую внутричерепную гипертензию
Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ) характеризуется повышением давления в субарахноидальном пространстве, что может приводить к снижению остроты зрения вплоть до слепоты, диплопии, выпадению полей зрения, а также к очень тяжелым головным болям.
Британские ученые привезли на конгресс AAN-2009 результаты первого в своем роде исследования, согласно которым снижение веса у пациентов с ожирением и ИВГ сопровождается снижением внутричерепного давления (ВЧД) и уменьшением отека диска зрительного нерва.
Ведущий исследователь Александра Джей Синклер отметила, что продолжающаяся в последние десятилетия эпидемия ожирения привела к значительному росту числа случаев ИВГ. По последним эпидемиологическим данным, в Великобритании частота ИВГ составляет 20 на 100 тыс. женщин с ожирением (на них приходится 90% всех случаев ИВГ). В отсутствие лечения у 25% женщин с ИВГ развивается полная слепота.
В исследование включили 25 женщин в возрасте от 19 до 54 лет с индексом массы тела (ИМТ) 28,4-50,2 кг/м² (в среднем 37,4), которые страдали от ИВГ от 4 до 189 мес.
Во время первой фазы исследования на протяжении 3 мес проводилось лишь наблюдение пациенток, чтобы убедиться в неизменности изначальных клинических параметров. Затем следовала вторая 3-месячная фаза, в течение которой женщины придерживались очень строгой диеты, состоящей из 3 напитков, заменяющих приемы пищи, общей калорийностью 420 ккал/сут и воды. Еженедельно пациентки консультировались специалистом.
В начале исследования и по завершении каждой из двух его фаз исследователи проводили взвешивание пациенток, оценивали отек диска нерва и зрительную функцию, с помощью люмбальной пункции определяли ВЧД, а пациентки отвечали на вопросы анкеты относительно головной боли.
Как и ожидалось, значимых изменений на протяжении первой фазы не произошло. Во второй фазе исследования наблюдалось значительное снижение веса: в среднем пациентки потеряли 15,2 кг, а ИМТ снизился на 5,4 кг/м². Внутричерепное давление – главная конечная точка исследования – снизилось в среднем на 8 см водн. ст.
По данным заполненных анкет, интенсивность и частота головной боли значительно уменьшились, при этом оценка по тесту влияния головной боли на качество жизни (HIT) снизилась в среднем на 7 баллов (р<0,001).
Ультразвуковое сканирование заднего отдела глаза показало существенное уменьшение отека диска зрительного нерва. Как отметила доктор Синклер, в прошлом состояние диска зрительного нерва оценивали визуально, что не позволяло объективизировать данные.
Значимого улучшения остроты зрения по визуальной шкале LogMAR и полю зрения Humphrey не произошло, однако достоверно уменьшились другие симптомы ИВГ: шум в ушах, диплопия и потемнение в глазах.
У слушателей доклада возник естественный вопрос: можно ли ожидать такого же мощного влияния снижения веса, если оно будет происходить за более продолжительный период времени и с использованием менее строгих диетических ограничений? По мнению доктора Синклер, такой значительный эффект на ВЧД связан не со способом достижения снижения веса, а прежде всего с числом утраченных килограммов. Не менее важным является поддержание достигнутого веса длительное время. В заключение А. Синклер напомнила, что во всех случаях нормализация веса несет многочисленные преимущества для здоровья в целом, и женщины с ожирением и ИВГ не являются исключением.
American Academy of Neurology 61st Annual Meeting:
Abstract LB2.002. Presented April 29, 2009

Новое руководство по ведению беременных с эпилепсией
Американская академия неврологии (AAN) совместно с Американским обществом эпилепсии разработала новое руководство по ведению беременных с эпилепсией. Этот документ учитывает результаты недавно завершившихся исследований и содержит следующие практические рекомендации.
В отличие от широко распространенного в прошлом мнения беременные с эпилепсией не имеют повышенного риска родов путем кесарева сечения, поздних кровотечений беременности и преждевременных схваток и родов.
При отсутствии эпилептических припадков на протяжении 9 мес до зачатия существует большая вероятность их отсутствия и в течение беременности.
Среди всех противоэпилептических препаратов (ПЭП) вальпроат обладает наибольшим риском в отношении врожденных дефектов и нарушения когнитивного развития и поэтому не должен использоваться в качестве ПЭП 1-й линии у всех женщин, которые могут/планируют иметь детей.
По возможности, беременные с эпилепсией не должны принимать более 1 ПЭП (прием нескольких ПЭП обладает большей тератогенностью).
Необходимо использовать минимально эффективные дозы ПЭП (риск осложнений со стороны плода при лечении ПЭП является дозозависимым).
После того как женщина забеременела, замена вальпроата на другой ПЭП не снижает риска грубых врожденных пороков развития, так как этот эффект проявляется на самых ранних сроках гестации.
Клинические последствия проникновения ПЭП в грудное молоко для новорожденного остаются практически не изученными.
Не следует резко прекращать прием ПЭП во время беременности. Учитывая потенциальный вред от неконтролируемых припадков, большинство женщин с эпилепсией нуждаются в продолжении лечения ПЭП на протяжении всей беременности.
У беременных, получающих ПЭП, риск рождения маловесного ребенка (вес ниже 10-й перцентили для соответствующего гестационного возраста) и риск оценки по шкале Апгар <7 через 1 мин после рождения удваиваются, а риск перинатальной смерти повышается незначительно.
Прием фолиевой кислоты (ФК) до зачатия может эффективно предотвращать грубые врожденные пороки развития. Минимальная эффективная доза ФК составляет 0,4 мг/сут.
В заключение приведены данные, наглядно обобщающие имеющуюся на сегодня информацию о применении ПЭП у беременных.
Neurology. Published online before print
April 27, 2009

Подготовил Алексей Гладкий