27 березня, 2015
Кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика – 70 лет
14 мая в г. Киеве состоялась юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Кардиология: от теории к практике», посвященная 70-летию со дня основания кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Теплые слова и поздравления в адрес ее руководителей и коллектива прозвучали от сотрудников профильных кафедр Донецкой, Харьковской, Запорожской и Винницкой академий последипломного образования.
С приветственным словом ко всем присутствующим обратился заведующий
кафедрой кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика,
член-корреспондент АМН и НАН Украины, доктор медицинских наук, профессор
Владимир Алексеевич Бобров, который рассказал об истории создания, основных
достижениях и дальнейших перспективах деятельности кафедры.
– Идея создания кафедры для повышения квалификации врачей в Украинском институте
клинической медицины принадлежала академику Николаю Дмитриевичу Стражеско –
основателю и первому директору института кардиологии (ныне – ННЦ «Институт
кардиологии им. Н.Д. Стражеско». – Прим. ред.). Так, в 1938 г. впервые в Украине
была создана кафедра терапии № 2 Киевского института усовершенствования врачей,
которая просуществовала до 1941 г.
Во время Великой Отечественной войны сотрудники кафедры работали в военных
госпиталях, принимали участие в боевых действиях на фронте или в партизанском
движении. За проявленную отвагу профессоры А.Л. Михнев, В.А. Пилипенко,
преподаватели В.В. Гомоляко, Г.И. Вознесенская, А.И. Лещенко, Г.А. Плиска, Г.А.
Драверт и В.С. Малиновская получили государственные награды.
В 1949 г., после окончания Второй мировой войны, кафедра была реорганизована. По
решению ученого совета Киевского института усовершенствования врачей ее
возглавил ученик академика Н.Д. Стражеско – доктор медицинских наук, профессор
Анатолий Львович Михнев, который руководил ею по 1970 г.
В 1969 г. кафедра терапии № 2 была переименована в кафедру кардиологии, которую
с 1971 г., после смерти профессора А.Л. Михнева, возглавила доктор медицинских
наук, профессор В.А. Пилипенко (1971-1982). Позже кафедрой руководили доцент
Г.А. Драверт (1982), доцент В.И. Винничук (1983) и ассистент В.С. Малиновская
(1983-1985).
С января 1993 г. в связи со слиянием с кафедрой функциональной диагностики
кафедра кардиологии вновь была переименована в кафедру кардиологии и
функциональной диагностики.
Сегодня кафедра является опорной по кардиологии и функциональной диагностике в
Украине, поддерживает тесную связь с региональными органами здравоохранения,
главными специалистами областей; участвует в подготовке методических и
нормативных документов МЗ Украины.
В настоящее время кафедра принимает участие во многих международных программах,
в частности в международном проекте Британского королевского общества «Биосовместимость
эндоваскулярных стентов», Европейском проекте ИНТАС «Полимерные покрытия
коронарных стентов». Она также входит в состав участников Европейского проекта
ИНКОМАТ, который выполняется в рамках 6-этапной программы в период с 2007 по
2009 год. Около 40 учеников кафедры возглавляют сегодня или руководили в прошлом
различными подразделениями, отделами НИИ, кафедрами и кардиологическими
отделениями в г. Киеве и регионах.
Поздравил сотрудников кафедры с юбилеем главный терапевт, кардиолог,
ревматолог МЗ Украины, директор Национального научного центра «Институт
кардиологии им. Н.Д. Стражеско», президент Ассоциации кардиологов Украины
член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир
Николаевич Коваленко. Его научный доклад был посвящен принципам ведения
малосимптомных пациентов высокого кардиоваскулярного риска.
– Асимптомное течение ишемической болезни сердца (ИБС) вызывает на сегодняшний
день огромный практический интерес работников системы здравоохранения различного
уровня. Анализ данных 1,1 млн больных ИБС в США продемонстрировал, что в 59%
случаев возникновение острых коронарных событий не сопровождалось развитием
типичной клинической картины. В Европе острые коронарные события без
предшествующих клинических проявлений ИБС среди 4 млн больных с этой патологией
отмечались в 60% случаев. Это обусловливает необходимость разработки новых
подходов к стратификации и мониторингу пациентов высокого риска с малосимптомным
течением ИБС. К категории таких больных относят пациентов с АГ и
диагностированным поражением органов-мишеней; лиц с гемодинамически значимым
атеросклеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга, почек; пациентов
с жизнеугрожающими нарушениями ритма (пароксизмами суправентрикулярной или
желудочковой тахикардии, фибрилляцией предсердий). Риск возникновения
кардиоваскулярных событий существенно повышается у лиц с ранним развитием ИБС и
отягощенным семейным анамнезом, а также у больных с впервые выявленной сердечной
недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) без
загрудинной боли. С повышением уровня сердечно-сосудистого риска ассоциируется
также наличие коронарных кальцификатов, утренний подъем систолического АД более
чем на 55 мм рт. ст., утолщение комплекса интима-медиа и стеноз сонных артерий.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по профилактике и
лечению сердечно-сосудистых заболеваний (2008), высокий кардиоваскулярный риск
определяют:
· наличие множественных факторов риска;
· значительное отклонение от нормальных значений показателей хотя бы одного из
следующих параметров: холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) і6 ммоль/л,
АД і180/110 мм рт. ст.;
· сахарный диабет (СД) 2 типа с микроальбуминурией.
Таким образом, можно сформулировать основные принципы ведения пациентов высокого
риска с малосимптомной ИБС:
· оценка факторов риска при помощи унифицированных подходов – Фремингемской
шкалы, шкалы SCORE;
· использование инструментальных методов исследования (мониторирование ЭКГ,
стресс-тесты, эхокардиография, КТ, МРТ, радиоизотопные методы);
· активный мониторинг пациентов (диспансерный учет и наблюдение).
Современные проблемы хирургического лечения ИБС и подходы к их решению были
представлены заведующим отделением хирургии ишемической болезни сердца
Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН
Украины, членом-корреспондентом АМН Украины, доктором медицинских наук,
профессором Анатолием Викторовичем Руденко.
– В настоящее время в Украине зарегистрировано 7-8 млн больных ИБС. При лечении
пациентов с этой патологией медикаментозная терапия не всегда оказывается
достаточно эффективной. Объективным показателем, от которого в конечном итоге
зависит успех консервативного подхода, является степень стеноза коронарной
артерии. Общепринято, что при стенозе более 70% необходимо прибегнуть к
хирургическим методам коррекции.
За многие годы удалось снизить летальность при проведении аортокоронарного
шунтирования (АКШ) до 2%. Этот показатель может быть значительно выше, если
оперативное вмешательство проводят в ранние сроки после острого инфаркта
миокарда (ОИМ). Практический опыт показывает, что не следует проводить АКШ, если
с момента ОИМ прошло более 3 ч. Оптимальным является оперативное вмешательство,
в задачи которого входит предупреждение развития ОИМ. В противном случае его
следует проводить спустя месяц после кардиоваскулярного события. Исключение
составляет постинфарктная стенокардия: в этой клинической ситуации оперативное
вмешательство рекомендовано и в более ранние сроки.
К другим факторам, как правило, оказывающим неблагоприятное влияние на
результаты хирургического лечения, относят также сниженную фракцию выброса,
полиморбидный фон. Ранее выполнение АКШ у больных с СД могло быть сопряжено с
рядом трудностей, большинство из которых удалось устранить благодаря
усовершенствованию схемы контроля уровня гликемии в периоперационный период. К
немодифицируемым факторам, от которых зависит успех проводимого оперативного
вмешательства, можно отнести пол и возраст. И наконец, сама методика АКШ
является немаловажным фактором, влияющим на летальность. Более 30 лет эта
операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения. Однако в
последние годы около 40% клиник начинают практиковать проведение АКШ на
работающем сердце.
Почему так важно выполнять АКШ на работающем сердце? На фоне искусственного
кровообращения в первые часы после ОИМ фракция выброса ЛЖ снижается намного
больше, чем при другом варианте вмешательства. Та же зависимость характерна и
для показателей индекса периферического сопротивления, МВ-КФК, тропонина T.
Совсем недавно были получены данные С. Gao и соавт., свидетельствующие о
сопоставимых отдаленных результатах АКШ в условиях искусственного кровообращения
и на работающем сердце. Тем не менее к преимуществам последнего метола можно
отнести более благоприятные результаты непосредственно после операции.
В Украине, к сожалению, лишь немногие больные ИБС поступают в центры, в которых
возможно проведение реваскуляризации, в первые часы после развития ОИМ. Позднее
устранение стеноза коронарной артерии не столь эффективно, как своевременное, в
этом случае вероятность формирования аневризмы очень велика. Таким пациентам
требуется коррекция аневризмы ЛЖ. Стандартная процедура коррекции включает
линейную пластику. В последние годы широкую распространенность получили методы
вентрикулопластики с пликацией фрагментов.
Важность метаболической коррекции сердечно-сосудистых заболеваний подчеркнул в
своем выступлении директор Латвийского института органического синтеза,
академик Латвийской академии наук, профессор Ивар Калвиньш, под чьим научным
руководством был разработан известный препарат Милдронат.
– Приходится констатировать, что традиционная фармакотерапия ИБС не всегда
оказывается эффективной в предупреждении и/или лечении острого коронарного
синдрома, ОИМ, внезапной сердечной смерти. На мой взгляд, это определено тем,
что на фоне ишемии, обусловленной выраженной окклюзией, возможности
вазодилатационной терапии ограничены, а нам приходится ограничивать их еще
больше – лимитировать ЧСС, насосную функцию сердца. Все это приводит к
возникновению застойных явлений в сосудах периферического кровеносного русла.
Для повышения эффективности стандартной противоишемической терапии в рутинной
клинической практике часто прибегают к введению в организм метаболитов с целью
обеспечения биохимических процессов субстратом. Однако невозможно ввести в
организм больного необходимое количество различных субстратов (за исключением
глюкозы и электролитов) для производства энергии. В связи с этим метаболическая
терапия не отличается высокой эффективностью.
Постепенно пришли к пониманию того, что существует скорее потребность не в
непосредственном введении промежуточных метаболитов, а в применении препаратов,
корригирующих метаболизм клетки. Так называемые корректоры метаболизма не
являются субстратом биохимических реакций; они либо угнетают «гиперактивные»
ферменты, либо восстанавливают активность блокированных. Заложенный в создание
этих препаратов принцип позволяет осуществить нормализацию гомеостаза
относительно низкими дозами.
К корректорам метаболизма, широко применяемым в лечении ИБС, относятся
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины. Однако использование
этих препаратов не способствует оптимизации продукции энергии в условиях ишемии.
Также хотелось бы выделить особый класс корректоров метаболизма – частичных
ингибиторов окисления жирных кислот (ОЖК).
Что же дает ингибирование ОЖК? Оно стимулирует клетки к поиску использования
альтернативных источников производства энергии, прежде всего углеводов.
Ингибиторы ОЖК ограничивают скорость ОЖК по одному из следующих механизмов:
· путем замедления ОЖК в митохондриях (карнитин, триметазидин, ранолазин);
· путем ограничения транспорта жирных кислот через мембраны (Милдронат).
В то же время важно подчеркнуть, что частичные ингибиторы ОЖК не могут заменить
основные компоненты базисной антигипертензивной и антиангинальной терапии,
однако их комбинированное назначение предоставляет дополнительные возможности
для терапии пациентов с ИБС и стабильной стенокардией напряжения, у которых не
удавалось достичь желаемого эффекта на фоне применения стандартной терапии ИБС.
Применение корректоров метаболизма усиливает эффект от их использования.
Подготовила Алена Бугаева