27 березня, 2015

Состояние и перспективы развития эндокринной хирургии в Украине

Автори:

Н.Д. Тронько, член-корреспондент HAH и АМН Украины, д.м.н., профессор; И.В. Комиссаренко, член-корреспондент АМН Украины, д.м.н., профессор; А.Е. Коваленко, д.м.н.; А.Н. Кваченюк, д.м.н.; М.Ю. Болгов, д.м.н.; Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, г. Киев

Содержание и цели хирургического творчества будут непрестанно расширяться, задачи и возможности год от года
будут становиться все шире и глубже, но стиль хирургической деятельности может и должен сохраняться,
нося в себе черты благородных традиций, мягкого прикосновения и изящной манеры обращения с инструментами,
кои выработаны многолетними усилиями обширного коллектива хирургов-мастеров и каковые надо бережно хранить
для самих себя и для своих преемников.
С.С. Юдин

Н.Д. Тронько Накопление научно-практического опыта в лечении больных с патологией желез внутренней секреции сформировало новое, развивающееся направление медицины – эндокринную хирургию.
Хирургические аспекты эндокринной патологии начали активно изучаться в результате сотрудничества различных специалистов: физиологов, биохимиков, морфологов, хирургов, терапевтов-эндокринологов, педиатров. Современная эндокринная хирургия – это отрасль медицины, берущая начало и базирующаяся на познаниях клинической и теоретической эндокринологии и использующая для лечения хирургической патологии эндокринных органов современные методы оперативной хирургии и интенсивной терапии (анестезиологии).
Если несколько десятилетий назад оперативные вмешательства на эндокринных органах выполняли общие хирурги, то в настоящее время более 90% операций выполняется в специализированных центрах, что значительно повысило эффективность лечения, уменьшило количество осложнений и позволило использовать современные специальные методы оперативных вмешательств. Сегодня в Украине зарегистрировано большое количество больных эндокринологического профиля, требующих хирургического лечения, сохранения и улучшения качества жизни после вмешательства.
Развитие эндокринной хирургии связано не только со стремительным многоплановым развитием клинической и экспериментальной эндокринологии, но и с успехами, достигнутыми в изучении гистологической структуры эндокринных желез с использованием современных цитологических, иммуногистохимических и электронно-микроскопических методов, предоперационной визуализации опухолей благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
В настоящее время разработка и внедрение новых оперативных вмешательств на железах внутренней секреции должны осуществляться с учетом таких факторов:
• объективной оценки эффективности консервативной коррекции изменений гормональной функции пораженного органа;
• реального определения онкологического риска заболевания;
• оценки возможности утраты эндокринной функции органа;
• минимальной травматичности, безопасности и эстетичности оперативного вмешательства.

Хирургия щитовидной железы
Наибольшее количество операций в эндокринной хирургии выполняется на щитовидной железе. К настоящему времени в Украине по причине заболеваний щитовидной железы проводят 1,69 операций на 10 тыс. населения, что, безусловно, требует определения строгих показаний к проведению вмешательства и стандартизации протоколов лечения узловых форм зоба, опухолей щитовидной железы.
Хирургическая тактика лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы за последние годы значительно изменилась. В клинической тиреоидологии стали широко доступны методы ультразвуковой, гормональной, цитологической, рентгенологической диагностики. Эти методы постоянно совершенствуются, позволяя врачу приблизиться к верификации морфологической структуры поражения щитовидной железы до начала лечения, что дает возможность принять решение о характере лечения, показаниях и объеме операции. Применяемая нами лечебно-диагностическая программа позволила в 2 раза уменьшить количество вмешательств, выполняемых по поводу узловых форм зоба, и значительно увеличить количество операций по поводу онкологических заболеваний.
Окончательно не решена проблема лечения радиационно-индуцированных карцином щитовидной железы у населения Украины, пострадавшего во время аварии на Чернобыльской АЭС. Необходимо строгое разделение этих больных по группам риска, прогнозу, объему оперативного вмешательства, дозам лучевой терапии с целью создания соответствующих протоколов лечения.
Внедрение новых визуализирующих технологий (ультразвукового исследования в режиме реального времени, допплеровского картирования, мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии) позволяет точно определить распространенность онкологического процесса и планировать объем оперативного вмешательства. Остается актуальным вопросом проведение радикальных операций с резекцией органов верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей при местноинвазивных формах рака.
Перспективным является внедрение молекулярно-генетических технологий и определение различных опухолевых маркеров диагностики ряда наследственных или семейных заболеваний. Это тестирование даст возможность проведения ранней диагностики таких наследственных заболеваний, как синдром множественной эндокринной неоплазии и медуллярный рак щитовидной железы. Генетический скрининг позволяет выявить RET-мутации у пациентов до появления у них клинических или биохимических симптомов. Не исключено, что развитие клинической генетики в Украине позволит изучить эту проблему детальнее.
Оценка роли генетических факторов в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, болезни Грейвса и йоддефицитного зоба привела к пересмотру стратегии их лечения. С генетической предрасположенностью к этим заболеваниям в определенной степени связывают их рецидивирование после проведенного лечения, включая хирургическое, что заставляет хирургов пересмотреть объемы выполняемых оперативных вмешательств при доброкачественных процессах щитовидной железы в сторону их расширения.
Внедрение оперативных технологий с минимальной инвазивностью и травматичностью (эндоскопической видеоассистирующей техники и гармонического (ультразвукового) скальпеля, увеличительной оптики, электроиндикации) позволяет снизить количество осложнений, сократить пребывание больного в стационаре, уменьшить болевые ощущения пациента, сделать операции на щитовидной железе более безопасными и экономически доступными. Благодаря развитию оперативных технологий, совершенствованию хирургических инструментов стало возможным внедрение в практику миниинвазивных, так называемых плавающих, доступов небольшого размера. Применение таких оперативных вмешательств в нашей клинике позволило снизить количество хирургических осложнений, уменьшить болевые ощущения пациента, в 2 раза сократить его пребывание в больнице.

Хирургия паращитовидных желез
В последние десятилетия в структуре болезней, связанных с нарушением обмена кальция, увеличивается доля патологий паращитовидных желез при их опухолевом или гиперпластическом поражении. При этом распространенность первичного гиперпаратиреоза в популяции составляет 0,1-0,4%, а заболеваемость достигает 90 новых случаев на 100 тыс. населения в год. Отсутствуют сведения о частоте этой патологии среди различных групп населения, нет опыта ранней диагностики, эффективного лечения и реабилитации больных. Исходя из показателей частоты первичного гиперпаратиреоза, приближенных, по данным литературы, к минимальным, в Украине насчитывается до 200-250 тыс. больных с этой патологией, количество которых продолжает увеличиваться. Таким образом, проблема первичного гиперпаратиреоза в Украине требует тщательного изучения и осуществления ряда организационных мероприятий, направленных на обеспечение ранней диагностики заболевания. С этой целью необходимо проведение скрининга уровня кальция, в первую очередь среди больных групп риска, которые зачастую безуспешно лечатся не по профилю в урологических, гастроэнтерологических, ревматологических, терапевтических или психиатрических стационарах.
Особенностями паратиреоидных операций при наиболее частой хирургической патологии паращитовидных желез – гормонально активной аденоме (вариант первичного гиперпаратиреоза) – является точная предоперационная топическая диагностика (паратиреосцинтиграфия 99Тс-MIBI (технеций, меченый метокси-изобутил-изонитрилом), мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием и магнитно-резонансная томография). Сканирование 99Тс-МІВІ позволяет точно диагностировать аденому паращитовидной железы даже при атипичном ее расположении. Метод характеризуется большей диагностический ценностью даже по сравнению с компьютерной и магнитно-резонансной томографией.
Перспективным направлением является проведение малоинвазивной и видеоэндоскопической паратиреоидэктомии, позволяющей использовать минимальные разрезы над зоной расположения аденомы. Благодаря точной современной диагностике и интраоперационной оценке градиента паратгормона для верификации размера аденомы и полноты ее удаления все реже применяется традиционная широкая цервикотомия для исследования всех зон локализации паращитовидных желез. Использование современных методов позволяет не только улучшить результаты хирургического лечения, но и диагностировать большинство аденом паращитовидных желез на доклинической стадии.
Одним из основных направлений эндокринной хирургии является профилактика и хирургическое лечение послеоперационного гипопаратиреоза. В этом аспекте наиболее распространены методы трансплантации паращитовидных желез при операциях на шее. Наиболее распространен метод аутотрансплантации «свежей» паращитовидной железы при ее случайном удалении во время оперативных вмешательств на щитовидной железе.
Перспективным методом является отдаленная аутотрансплантация паращитовидной железы, удаленной по поводу гиперпаратиреоза, в последующем замороженной и готовой к аутотрансплантации этому же пациенту в случае развития паратиреоидной недостаточности.
Аллотрансплантация паращитовидных желез. Различают метод аллотрансплантации паратиреоидной ткани с последующей длительной иммуносупрессивной терапией и метод аллотрансплантации микроинкапсулированной паратиреоидной ткани, позволяющий избежать антигенного конфликта без иммуносупрессии. В настоящее время метод применен в эксперименте и, безусловно, будет оправдан в клинической практике.

Хирургия гипофизарно-надпочечниковой системы
Проблема лечения опухолей гипофиза и болезни Иценко-Кушинга остается актуальной для здравоохранения Украины. Отмечено, что за последние 20 лет более чем в 2 раза возросло число диагностированных аденом гипофиза. Прогрессивно увеличивается количество вновь выявленных случаев болезни Кушинга, составляя 3,9 случая на 1 млн населения в год.
Наиболее распространенной в мире и недостаточно применяемой в Украине является патогенетическая терапия аденом гипофиза и болезни Иценко-Кушинга, основанная на транссфеноидальном удалении опухолей хиазмально-селлярной локализации с применением эндоскопического контроля. В этом направлении мы работаем совместно с нейрохирургами, дополняя лечение применением ингибиторов стероидогенеза и проведением адреналэктомии. Перспективным методом лечения болезни Иценко-Кушинга можно считать селективное облучение гипофиза протонным пучком.
Актуальной остается проблема лекарственного обеспечения глюкокортикоидами пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью.
Сегодня одним из ведущих направлений в эндокринной хирургии является лечение опухолей надпочечников. Интерес к этой проблеме возрос в последние годы в связи с внедрением в практику новых методов визуализирующей диагностики, позволяющей выявлять бессимптомные аденомы небольших размеров. Некоторые исследования подтверждают, что аденомы надпочечников до 1-2 см можно выявить у 1% населения. По данным Bertil Hamberger (2001), около 1% населения имеют опухоли надпочечников размером 1 см или более. Согласно данным нашей клиники, за последние годы количество операций, выполненных по поводу опухолей надпочечников, увеличилось в 2,6 раза, по общему количеству превышая таковое во всех клиниках Украины.
В настоящее время практически все эндокринологические клиники Украины имеют возможность оценить гормональную активность выявленных аденом надпочечников. Стало доступно исследование адренокортикотропного гормона, кортизола, альдостерона, ренина, метанефринов, катехоламинов.
Одним из важных направлений эндокринной хирургии является целенаправленное проведение гормонального скрининга среди лиц с артериальной гипертензией. Остается открытым вопрос своевременной диагностики первичного альдостеронизма и опухолей хромаффинной ткани. Известно, что первичный альдостеронизм служит причиной 1% всех случаев артериальной гипертензии, а у 1/3 больных феохромоцитомой не представлялось возможным при жизни установить правильный диагноз.
Развитие хирургии надпочечников, точная топическая диагностика опухолей, оценка риска их злокачественности и клинической значимости стали возможными за счет доступности гормональной диагностики и новых визуализирующих методов. Перспективные результаты получены при использовании магнитно-резонансной томографии, в основе которой лежит измерение электромагнитного резонанса ядер атомов водорода в постоянном магнитном поле.
В последние годы хорошо зарекомендовала себя мультиспиральная компьютерная томография. Высокая точность пространственного разрешения обусловлена увеличением количества детекторов излучения и оборотов рентгеновской трубки вокруг пациента.
В настоящее время в Украине ожидается появление нового перспективного метода топической диагностики – протонно-эмиссионной томографии. Метод основан на эмиссии и регистрации гамма-квантов из тела человека после инъекции радиофармпрепарата. При этом информация регистрируется в виде трехмерной томографической реконструкции. Современная протонно-эмиссионная томография имеет теоретическое разрешение 3-4 мм, в клинической практике ее минимальное разрешение составляет 5-6 мм.
Этот метод может иметь особое значение в диагностике структурных изменений именно желез внутренней секреции в связи с их способностью накапливать различные радиофармпрепараты. Описана диагностика йодрезистентных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы с помощью фтора, меченного фтордезоксиглюкозой.
Высокоточная рентгенологическая топическая диагностика опухолей эндокринных органов позволит оценить их онкологический риск, определить показания к оперативному лечению либо возможности наблюдения и при необходимости выбрать правильный оперативный доступ.
Дискуссионным вопросом является выбор показаний для хирургического лечения «немых» опухолей надпочечников. Большинство авторов настаивают на оперативном лечении гормонально неактивных опухолей размерами более 3 см. Опухоли меньших размеров подлежат динамическому наблюдению. Однако такая тактика не является оправданной для выявления злокачественных опухолей на ранних стадиях.
Вопрос проведения пункционной биопсии небольших опухолей надпочечников обсуждается.
Отдельной проблемой эндокринной хирургии является выбор оперативного доступа при выполнении адреналэктомии. Перспективным является внедрение методов малоинвазивной хирургии видеоэндоскопической адреналэктомии. Продолжаются поиски альтернативных малоинвазивных малотравматичных доступов. Такими в абдоминальной хирургии и хирургии надпочечников являются прямой трансабдоминальный и боковой внебрюшинный минидоступы.
Специальный раздел в эндокринной хирургии – лучевая и химиотерапия злокачественных опухолей. Окончательно не решены многие вопросы, связанные с адъювантной цитотоксической терапией и химиотерапией как при первичных злокачественных опухолях надпочечников, так и при метастатических. Приобретает все большее значение адъювантная таргетная терапия, направленная на поражение соответствующих мишеней. С этой целью при лечении адренокортикального рака начали использовать различные ингибиторы стероидогенеза, а при злокачественных нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы – аллоксан, стрептокиназу и ее аналоги. Перспективным является целевая адресная доставка цитостатиков к опухолям с помощью нанотехнологий. Сохраняет свое клиническое значение выполнение рентгенэндоваскулярных хирургических вмешательств (эмболизация сосудов) при неоперабельных опухолях эндокринных желез и при их метастазах.

Органический гиперинсулинизм
До настоящего времени остается актуальной проблема своевременной клинической диагностики органического гиперинсулинизма. По эпидемиологическим данным, диагностируется 1-4 случая инсулиномы на 1 млн населения в год. Сложность проявлений, маскировка клинической картины гиперинсулинизма достаточно часто приводят к поздней диагностике осложненных форм заболевания.
Несмотря на успехи, достигнутые в визуализации гормонально активных опухолей поджелудочной железы с помощью эхографических и лучевых методов, топическая диагностика сегодня затруднена. Этот этап диагностики включает визуальные методы исследования, однако ни один из них не гарантирует стопроцентную выявляемость.
На сегодня не существует золотого стандарта в топической диагностике инсулином. В последнее время в диагностическом алгоритме инсулином прочные позиции заняла эндосонография - эндоскопическая модификация ультразвукового исследования. Эндоскопическое трансгастральное и трансдуоденальное ультразвуковое исследование позволяет максимально приблизить датчик к органу-мишени, что значительно улучшает разрешающую способность метода (с точностью 71- 96%). Помимо этого, эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет провести тонкоигольную биопсию образования и инъецирование с целью предоперационной маркировки инсулином.
С открытием соматостатиновых рецепторов в нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы связана новая эра в их хирургическом лечении. Использование рецепторной сцинтиграфии с радиоактивно меченым октреотидом значительно облегчает топическую диагностику. Она не менее, а подчас и более информативна, чем другие визуализирующие методы, а также специфична, что исключительно важно для хирургического вмешательства, которое может быть различным по объему в зависимости от локализации опухоли. Этот метод еще до операции позволяет выявлять метастазы опухоли. Большое значение имеет дооперационное установление локализации опухоли, если планируется проведение операции с использованием эндовидеоскопической техники.
Современные возможности хирургического лечения гиперинсулинизма довольно широкие благодаря точной топической интраоперационной диагностике, проведении оперативного вмешательства с минимальной травматичностью с целью избежания тяжелых панкреатических осложнений. Объемы вмешательств варьируют от энуклеации небольших поверхностно расположенных аденом до резекционных операций и панкреатодуоденэктомии с использованием современных хирургических технологий коагуляционного воздействия.
Необходимо отметить, что в последнее время в хирургии поджелудочной железы с целью профилактики тяжелого послеоперационного панкреатита хорошо зарекомендовало себя профилактическое применение в послеоперационном периоде аналогов соматостатина.

Синдром диабетической стопы. Сосудистые осложнения сахарного диабета представляют большую социальную проблему для населения Украины. Если за 2007 г. в Украине было выполнено 12 842 ампутации нижних конечностей, то за 2008 г. их показатель возрос до 13 186 (2,85 на 10 тыс. населения). При этом почти в 70% случаев ампутация потребовалась в результате осложнений сахарного диабета.
Приоритетными методами развития сосудистой хирургии нижних конечностей являются такие реконструктивные и эндоваскулярные реваскуляризирующие операции на магистральных сосудах нижних конечностей, как шунтирование, тромбэндартерэктомия, баллонная ангиопластика; разрабатываются новые методы фибринолитической, ангиопротекторной, системной антибактериальной терапии. Назрела острая необходимость расширения коечного фонда и создания специализированных отделений для оказания высококвалифицированной хирургической помощи пациентам с диабетической ангиопатией нижних конечностей.

Организационные вопросы эндокринной хирургии в Украине
В настоящее время, несмотря на социально-экономические трудности в отрасли, основной задачей остается сохранение академической школы эндокринной хирургии в Украине, позволяющей координировать основные принципы подготовки и сертификации хирургов-эндокринологов. Отрадно, что постепенно происходит централизация основных видов хирургической помощи пациентам с заболеваниями желез внутренней секреции. Большинство операций выполняется в специализированных отделениях эндокринной хирургии, оснащенных лабораторной, функционально-диагностической и оперативной базами.
Остается актуальной проблема оценки качества хирургической помощи населению. Важна задача определения показаний к хирургическому лечению эндокринных заболеваний и стандартизация операций в эндокринной хирургии. Необходимо внедрение в клиническую практику диагностических протоколов, стандартов лечения, основанных на принципах доказательной медицины; создание на государственном уровне нормативно-правовой и экономической базы развития научно-практических направлений хирургической помощи пациентам с заболеваниями желез внутренней секреции.
Основным документом, регламентирующим медицинские процедуры в эндокринной хирургии, должны стать разработанные и утвержденные стандарты диагностики и лечения, которые в виде алгоритма (пошагово) отражают этапы диагностики хирургических заболеваний эндокринных органов; четко определяют показания к проведению вмешательства; описывают необходимые юридические аспекты получения согласия (несогласия) пациента на процедуру и проводят планы реабилитации больных.
Строгое соблюдение алгоритмов диагностики, международных клинических и морфологических классификаций облегчит понимание между отечественными и зарубежными учеными, изложение клинической картины эндокринных заболеваний и выполняемых при них хирургических вмешательств. Также целесообразно внедрение в клиническую практику информационных компьютерных технологий, электронных реестров, позволяющих оптимизировать лечебно-диагностический процесс в эндокринной хирургии.
Эндокринная хирургия является новой активно развивающейся ветвью клинической эндокринологии, позволяющей расширить возможности оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями желез внутренней секреции, что имеет социальную значимость и немаловажно в период реформирования здравоохранения Украины.

Список литературы находится в редакции.

Номер: № 10 Червень - Медична газета "Здоров’я України"