27 березня, 2015
К вопросу о легком дыхании
Преимущества применения препарата Телфаст® в лечении аллергического ринита
О современных подходах к диагностике и лечению аллергического ринита (АР)
нашему корреспонденту рассказал заведующий кафедрой оториноларингологии
Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук,
профессор Анатолий Семенович Журавлев.
– Как широко распространен АР? Насколько выражены сезонные изменения
заболеваемости?
– Подобно другим аллергическим заболеваниям, АР – достаточно распространенное
явление. В зависимости от периода воздействия аллергена выделяют две основные
формы заболевания: сезонную и постоянную (круглогодичную). В последнее время
уровень заболеваемости АР только возрастает, что объясняется многими факторами:
загрязнением окружающей среды, распространенностью различных аллергенов,
повышением предрасположенности людей к аллергическим реакциям. Особенно
актуальной эта проблема становится весной и летом, в период цветения растений,
пыльца которых является одним из наиболее распространенных провоцирующих
факторов АР (поллиноз). Аллергологи выделяют три вида поллиноза: весенне-летний,
летний и летне-осенний. Для разных географических зон Украины характерны
различные сроки клинических проявлений заболевания, обусловленные цветением
растений. Главная причина поллиноза – раздражающее воздействие пыльцы растений.
При постоянном воздействии различных аллергенов (домашней пыли, профессиональных
факторов и др.) клинические проявления АР не зависят от времени года. При этом
изменения слизистой оболочки носа имеют стойкий характер, сопровождаются
длительными или постоянными функциональными нарушениями.
Согласно официальной статистике по Украине за 2008 г., в среднем регистрируется
133 случая впервые выявленного АР на 100 тыс. населения, еще 137 человек на 100
тыс. населения состоят на диспансерном учете. Одной из лидирующих по
заболеваемости является Харьковская область, где на 100 тыс. населения
приходится 218 впервые выявленных АР, а общая заболеваемость составляет 460
человек на 100 тыс. населения. Это закономерное явление, поскольку Харьковская
область представляет собой промышленный регион, на окружающую среду которого в
значительной мере влияют различные химические предприятия.
– В чем заключаются особенности диагностики АР?
– В целом АР является наиболее удобным объектом для аллергодиагностики как
таковой. Эта патология ассоциирована с целым комплексом специфических
клинических симптомов, которые резко проявляются при наличии провоцирующего
фактора и значительно снижают качество жизни пациента. АР – это интермиттирующее
или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное
действием аллергенов, которое характеризуется такими назальными симптомами, как
отек, заложенность, зуд, обильные водянистые выделения, приступообразное
чихание. В ряде случаев возможно наличие у больного лишь некоторых из
перечисленных симптомов.
Установление диагноза производится не только на основании клинических проявлений
ринита, важно также использование инструментальных методов. В частности,
производится осмотр полости носа, слизистая оболочка которого при АР становится
отечной, приобретает специфически бледную (серую или цианотичную) окраску с
характерной пятнистостью слизистой оболочки (симптом Воячека).
Кроме того, в диагностике АР применяются различные лабораторные тесты. Например,
проводится цитологическое исследование мазка-отпечатка со слизистой оболочки с
целью определения числа эозинофилов. Эозинофилия и большое число эозинофилов в
мазках носового секрета, эозинофилия в крови, положительные результаты кожного
тестирования с набором стандартных аллергенов, высокий уровень общего и
специфических IgE в сыворотке крови и секретах носовых ходов подтверждают
диагноз АР.
Таким образом, диагностика АР основывается на данных анамнеза, физикального
осмотра и результатах аллергологического и инструментального обследования.
Следует отметить, что наличие аллергических заболеваний в семье повышает
вероятность развития этой патологии.
– Каков патогенетический механизм развития АР?
– Согласно современным представлениям патогенез этого заболевания связан с
взаимодействием разнообразных эндогенных, в том числе генетически
детерминированных, и внешних факторов. Круглогодичный и сезонный АР – это
классический пример IgE-опосредованной аллергической реакции. Главными
участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные
клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Таким
образом, патологический процесс сопровождается повышенной продукцией IgЕ, что
при контакте с аллергеном вызывает дегрануляцию тучных клеток с выделением
биологически активных веществ.
Воздействуя на нейрорецепторы и сосуды, провоспалительные медиаторы довольно
быстро, в течение нескольких минут, вызывают раздражение нервных окончаний и
другие характерные симптомы АР. Спустя 4-6 ч после первичной реакции примерно у
половины больных развивается поздняя фаза аллергического воспаления. Она
формируется вследствие миграции в слизистую оболочку носа эозинофилов и
экспрессии большого количества биологически активных веществ, вызывающих
длительные воспалительные изменения. На этом фоне повышается чувствительность
слизистой оболочки к различным воздействиям внешней среды, причем повторные
воздействия аллергена в этих случаях сопровождаются более выраженной
симптоматикой.
– Какие осложнения могут возникнуть при отсутствии адекватного лечения АР?
– Несмотря на внешнюю безобидность, это заболевание может сопровождаться
серьезными осложнениями. В том случае, когда больной, испытывая неприятные
симптомы, длительное время не обращается к врачу и лечение не проводится либо
начинается несвоевременно, на фоне АР может развиться ряд заболеваний. Часто и
довольно быстро на фоне отека слизистой оболочки при аллергии у пациентов
развиваются воспалительные процессы в полости носа и околоносовых пазухах. Это
закономерное последствие, поскольку вышеперечисленные изменения сопровождаются
снижением барьерных функций слизистой оболочки и активизацией микрофлоры,
колонизирующей полость носа. Вначале воспалительный процесс носит катаральный
характер, но со временем может приобретать и экссудативные черты, развивается
гнойное воспаление. У таких больных часто развиваются острые гнойные
параназальные синуситы как прямое осложнение АР. Причем синуситы рассматриваются
уже не как локальное поражение околоносовых пазух, а как заболевание всего
организма с вовлечением многих систем и органов.
Общая реакция организма на воспаление придаточных пазух проявляется лихорадочным
состоянием и типичными изменениями в крови, общим недомоганием, слабостью,
головными болями. В свою очередь, гнойные процессы в околоносовых пазухах могут
приводить к развитию других осложнений, вплоть до внутричерепных. Известна роль
IgE-опосредованного аллергического воспаления слизистой оболочки носа в
формировании такого распространенного заболевания, как средний отит. При этом
наряду с механическими причинами, связанными с обструкцией слуховой трубы
вследствие отека слизистой оболочки, значительный вклад в патогенез заболевания
вносят нарушения иммунных механизмов.
Среди распространенных осложнений АР выделяют также полисенсибилизацию (при
гиперчувствительности к аллергенам различных групп), неспецифическую
гиперреактивность, полипоз носа. Кроме того, нередки случаи перехода АР в
бронхиальную астму. Ввиду такой картины своевременность обращения больного за
медицинской помощью имеет большое значение.
– На каких принципах основаны современные стандарты терапии этой патологии?
– К сожалению, нынешняя ситуация с терапией АР осложняется тем, что в условиях
финансово-экономического кризиса люди поздно обращаются к врачу и неохотно
тратят деньги на приобретение всех необходимых препаратов. Во многих случаях
лечение проводится неадекватно либо не влияет на все стороны патогенетического
процесса.
Современная терапия АР предусматривает в первую очередь устранение или хотя бы
уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами. Медикаментозное лечение АР
направлено на купирование острых проявлений и проведение противорецидивного
лечения. Один из основных принципов такой терапии состоит в том, что лечение
должно включать препараты как местного, так и системного действия. Прежде всего
назначают неспецифическую терапию, в частности антигистаминные препараты. Кроме
того, в лечении АР используют топические и системные кортикостероиды,
сосудосуживающие препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток,
антихолинергические средства.
На рынке Украины представлено большое количество антигистаминных препаратов,
различных по химическому составу, продолжительности и силе действия. В настоящее
время в арсенале врача имеются три поколения антигистаминных средств. Прием
препаратов первого поколения, помимо оказания антигистаминного эффекта,
сопровождался сонливостью, заторможенностью реакций, что причиняло определенные
неудобства. Так, больные АР в течение всего срока терапии не могли выполнять ряд
работ, связанных с концентрацией внимания, вождением транспорта и т. д.
Препараты второго поколения уже не обладают седативным эффектом, но некоторые из
них проявляли кардиотоксическое действие, в частности вызывали удлинение
сегмента QT на электрокардиограмме. Таким образом, появление антигистаминных
препаратов нового поколения стало ожидаемым и важным событием как для пациентов,
так и для врачей. Одним из наиболее популярных препаратов этой группы в
настоящее время является Телфаст® («санофи-авентис», Франция) (фексофенадина
гидрохлорид).
Препарат является фармакологически активным метаболитом терфенадина
(антигистаминного препарата второго поколения), зарегистрирован в США в июле
1996 г. Фексофенадин не оказывает седативного и кардиотоксического воздействия,
не вызывает привыкания. После выяснения того факта, что фексофенадин практически
не влияет на электрофизиологию сердца, по предложению FDA этот препарат был
зарегистрирован как более безопасная альтернатива терфенадину. Именно с
появлением Телфаста повысились требования FDA к безопасности антигистаминных
средств. С этого времени прилагаются усилия по созданию лекарственных препаратов
на основе активных метаболитов антигистаминных препаратов второго поколения, что
позволяет полностью избежать нежелательных побочных эффектов.
Благодаря высокой безопасности препарата нет необходимости в коррекции дозы
Телфаста у пациентов пожилого возраста, а также у больных с нарушением функции
печени и почек. Поскольку фексофенадин не подвергается биотрансформации в
печени, он не взаимодействует с другими лекарственными средствами, которые
метаболизируются в этом органе (например, эритромицином и кетоконазолом).
При проведении объективных испытаний было выявлено, что Телфаст® не оказывает
существенного воздействия на функции центральной нервной системы (не проникает
через гематоэнцефалический барьер). Следовательно, в отличие от препаратов
первого и второго поколения его можно назначать людям, работа которых требует
повышенного внимания. Антигистаминное действие Телфаста проявляется через 1 ч
после приема, достигая максимума через 6 ч, и продолжается в течение 24 ч.
Препарат принимают внутрь, независимо от приема пищи, запивая водой. Он разрешен
к применению взрослым и детям старше 12 лет. Телфаст® характеризуется простотой
и безопасностью приема, обладает пролонгированным действием, благодаря чему его
можно назначать в дозе 120 или 180 мг 1 р/сут. Выраженный положительный эффект
наблюдается с первых приемов препарата.
– Как часто Вы назначаете Телфаст® в лечении АР?
– Мы широко используем препарат Телфаст® в нашей практике ввиду того, что
количество пациентов, страдающих АР, как на амбулаторном лечении, так и в
стационаре, в Харьковской области особенно велико. Мы довольны этим препаратом,
который зарекомендовал себя как надежное и быстродействующее антигистаминное
средство с высоким профилем безопасности.
Подготовила Катерина Котенко