27 березня, 2015

Актуальность и перспективы развития серодиагностики сифилиса в Украине

Сифилис представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бактериальным возбудителем – бледной трепонемой (Treponema pallidum). Это контагиозная инфекция, передающаяся преимущественно половым путем. Без адекватного лечения сифилису свойственно длительное течение с периодическими ремиссиями и обострениями, которые сопровождаются образованием очагов специфического воспаления во всех органах и тканях.

Геннадий Иванович Мавров Течение заболевания предполагает несколько периодов. Инкубационный период длится с момента инфицирования до появления твердого шанкра; его продолжительность варьирует от 10 до 80 дней либо дольше в случае применения антибиотиков. Первичный этап заболевания характеризуется появлением твердого шанкра (первичной сифиломы) на месте внедрения возбудителя. Твердый шанкр представляет собой плотное безболезненное образование диаметром 10-20 мм с поверхностной эрозией на верхушке.
Вторичный период начинается спустя 9-10 нед после заражения и длится от 3 до 5 лет. Патологический процесс распространяется на кожу, слизистые оболочки, внутренние органы и центральную нервную систему. Основными проявлениями заболевания на этом этапе выступают рецидивирующие высыпания на коже и слизистых оболочках (пятна, папулы, везикулы и пустулы), а также сифилитическое облысение.
Третичный период наступает через несколько лет после инфицирования примерно у половины больных, которые не получали лечение. В этом периоде наступают необратимые изменения кожи, слизистых оболочек, костей, суставов, внутренних органов. Характерной чертой служит появление инфекционных гранулем – скоплений клеток в различных тканях; эти элементы со временем разрушаются, что и приводит к необратимым изменениям. При врожденном сифилисе Treponema pallidum проникает в организм плода через плаценту. Сифилис плода заканчивается его гибелью на 6-7-м мес беременности.
Диагностика этого заболевания основана на изучении жалоб больного, результатов осмотра, а также данных лабораторных исследований. Тем не менее она осложняется увеличением доли бессимптомной патологии, наличием сифилиса со стертой клинической картиной и скрытых форм. В клиническом, морфологическом, эпидемиологическом смысле сифилис в разные периоды проявляется по-разному, это фактически комплекс патологий, объединенных единым возбудителем. Лечение (антибиотикотерапия) проводится только после установления диагноза и подтверждения его лабораторными методами исследования.

О перспективах развития серодиагностики сифилиса в Украине нашему корреспонденту рассказал заведующий отделом венерологии Института дерматологии и венерологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Иванович Мавров.

– С чем связана необходимость усовершенствования серодиагностики сифилиса в Украине?
– Особенности течения этой инфекции (изменчивая симптоматика или ее полное отсутствие) требуют постоянного внимания, использования достоверных способов ее лабораторного выявления. Если при клинически выраженных формах активного сифилиса серологические реакции позволяют подтвердить и уточнить диагноз, то при латентных формах они являются основным и нередко единственным критерием установления диагноза.
К сожалению, Украина отстает в этом направлении от других стран дальнего и ближнего зарубежья – несмотря на напряженную эпидемическую ситуацию в отношении заболеваемости сифилисом, в диагностике заболевания применяется устаревшая серологическая реакция связывания комплемента – реакция Вассермана. В нашей стране с помощью реакции Вассермана обследуются больные соматических стационаров, беременные, пациенты, подвергаемые хирургическому вмешательству, а также лица, занятые в производстве, транспортировке, распределении и продаже пищевых продуктов, работники транспортной сферы. Таким образом, потребность в надежном достоверном методе серологического скрининга на сифилис очень высока.
В целом серологическое обследование на сифилис ставит перед собой три основные задачи: скрининг, диагностика заболевания и контроль эффективности терапии. Для этих целей используются различные тест-системы, интерпретация полученных данных также отличается.

– Какова распространенность сифилиса в Украине?
– На сегодня заболеваемость сифилисом в Украине имеет четкую тенденцию к снижению, но все еще остается довольно высокой. Стоит отметить, что проблема сифилиса далека от оптимального ее разрешения не только в нашей стране. Так, если в 2000 г. регистрировалось 91,5 новых случаев заболевания на 100 тыс. населения, то в 2007 г. этот показатель снизился до 29,9 (рис. 1). Максимальная заболеваемость сифилисом наблюдается у женщин в возрасте 15-20 лет и составляет 87,9 на 100 тыс. (рис. 2).
– Какие серологические тесты используются для скрининга в настоящее время?
– На современном этапе для лабораторной диагностики сифилиса применяется комплекс тестов, которые можно разделить на нетрепонемные и трепонемные.
Нетрепонемные тесты, в которых используются стандартизованные реагенты, дают воспроизводимые результаты, имеют приемлемую чувствительность при невысокой стоимости.
В клинической практике нетрепонемные тесты применяются:
– для первичного скрининга на сифилис в качестве отборочных тестов;
– в составе комплекса серологических реакций с трепонемными тестами для серодиагностики сифилиса;
– для контроля эффективности лечения (снижение титра в 4 и более раз в течение года);
– для решения вопроса о реинфекции у пациентов, ранее переболевших сифилисом.
Нетрепонемные тесты выявляют ранние антитела против аутоантигенов липопротеидной природы (кардиолипина, холестерина, лецитина), причем положительные результаты не могут трактоваться как безусловное наличие инфекции T. рallidum. Таким образом, положительный результат нетрепонемного теста без подтверждения другими методиками не может служить достаточным основанием для установления серологического диагноза.
Трепонемные тесты обычно не применяются для отбора, так как они технически сложны и дороги по сравнению с нетрепонемными. Они используются для подтверждения результатов нетрепонемных тестов, особенно при отсутствии клинически выраженных симптомов заболевания. Подтверждение диагноза позднего латентного, третичного сифилиса при отрицательных результатах нетрепонемных тестов также проводится с помощью трепонемных тестов, хотя их чувствительность уменьшается с течением заболевания.
Трепонемные тесты выявляют специфические антитела (IgG, IgM) против антигенов T. pallidum или ее ДНК, становятся положительными лишь через 2-6 нед после инфицирования T. pallidum и остаются таковыми при полном излечении пациента длительное время, иногда пожизненно.
К трепонемным тестам относятся:
– иммуноферментный анализ (ИФА);
– реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и ее разновидность – метод микрогемагглютинации T. pallidum (МГА-TP);
– реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ, или РИБТ);
– реакция иммунофлуоресценции (РИФ);
– метод иммуноблоттинга;
– полимеразная цепная реакция.

– Как проводится РПГА?
– РПГА – это специфичный трепонемный тест, предназначенный для выявления в сыворотке крови специфических антител к антигенам T. pallidum. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Метод основан на агглютинации эритроцитов, сенсибилизированных ультразвуковым дезинтегратом трепонем штамма Никольс либо рекомбинантными белками бледной трепонемы в присутствии специфических антитрепонемных антител. Известно, что геном T. рallidum был полностью расшифрован еще в 1998 г., поэтому современные рекомбинантные технологии позволяют синтезировать бактериальные антигены в любых необходимых количествах и осуществлять массовое производство соответствующих тест-систем.
Пассивная (непрямая) агглютинация предполагает, что антиген соединен с носителем (эритроцитом), выполняющим исключительно индикаторную функцию. Причиной агглютинации служит «сшивка» поверхностных антигенов молекулами иммуноглобулинов. В этом случае образовавшиеся комплексы антиген-антитело-эритроцит под действием силы тяжести опускаются вниз, распределяясь по всей поверхности дна лунки в виде зонтика. При отсутствии специфических антител в исследуемом образце иммунные комплексы не образуются, и эритроциты скапливаются в нижней точке дна лунки в виде компактного осадка. В реакции используют эритроциты животных, суспензия которых разбавляется сывороткой больных.
Для проведения РПГА применяют стандартизированные коммерческие тест-системы, в которые входят тест-эритроциты, сенсибилизованные антигеном патогенной бледной трепонемы; контрольные эритроциты; буфер для разведения; положительный и отрицательный контроли; иммунологические планшеты. Немаловажно, что антиген для этих реакций законсервирован, имеет продолжительный срок хранения и не является патогенным.

– В чем состоят основные преимущества РПГА?
– Важными преимуществами использования метода РПГА для диагностики сифилиса является высокая специфичность при всех формах заболевания и высокая чувствительность при вторичном и третичном сифилисе, а также при врожденном сифилисе и нейросифилисе. Реакция пассивной гемагглютинации производится в течение 45 мин и может успешно применяться как подтверждающий тест для установления диагноза.
Относительная простота постановки, высокая скорость тестирования, продолжительный срок хранения реагентов позволяют рекомендовать данный тест для широкого использования в серологической диагностике сифилиса. Возможность стандартизации и контроля всех ингредиентов обеспечивает высокую воспроизводимость и надежность результатов.

– Каковы ограничения РПГА?
– К недостаткам РПГА относятся:
– возможность неспецифических реакций при наличии антиэритроцитарных антител (это состояние очень редкое);
– отсутствие четкой корреляции титра антител и стадии сифилиса;
– на ранних стадиях сифилиса реакция становится положительной позже других методов;
– возможность ложноположительных реакций, в том числе у лиц, принимавших алкоголь, наркотики;
– высокая чувствительность к вибрации и температуре в лаборатории.
Ложноположительные серологические реакции при физиологических и патологических состояниях, приводящих к изменению обмена веществ, особенно липидного, при РПГА наблюдаются редко. Однако при трактовке теста нужно всегда учитывать, что наличие повышенного количества липопротеидов высокой плотности в крови пациента может несколько исказить картину агглютинации. Ряд разведений позволяет получить более точный результат.
– В чем состоит суть исследований с использованием РПГА, проведенных Институтом дерматологии и венерологии АМН Украины в содружестве со специалистами в регионах?
– Для замены устаревших тестов другими, более современными, необходимо вначале доказать целесообразность таких нововведений, подтвердить на практике достоинства нового теста и выбрать производителя. Учитывая необходимость внедрения новых методик, мы провели многоцентровое исследование в 6 областях Украины с использованием тестов РПГА производства «Ниармедик плюс» и традиционных тестов. В процессе исследования определяли чувствительность и специфичность, сравнивали диагностические и аналитические качества различных тест-систем.
Был исследован 271 образец сыворотки крови пациентов с подтвержденным диагнозом сифилиса, среди которых:
– 81 образец от пациентов с манифестным сифилисом (первичным сероположительным, вторичным свежим, а также вторичным рецидивным);
– 57 образцов от больных с ранним скрытым сифилисом;
– 40 образцов от лиц с поздним сифилисом;
– 93 образца от пациентов, состоявших на клинико-серологическом контроле после лечения сифилиса.
Кроме того, было исследовано 175 образцов сыворотки крови от лиц, не имеющих сифилитической инфекции, а также 42 образца от больных с неспецифической серопозитивностью.
В результате исследования установлено, что чувствительность трепонемных тестов в указанном случае составила: РПГА – 99,3%, РИФ – 98,9%, ИФА – 98,9%, МР – 94,8%, РСК – 90,4%.
Специфичность РПГА также оказалась несколько выше, чем у других трепонемных тестов, и составила 98,9% против 96,6 и 98,3% для РИФ и ИФА соответственно.
Чувствительность РПГА при разных стадиях сифилиса несколько отличалась, но показатель оставался высоким:
– первичный сифилис – 90,2%;
– вторичный сифилис – 100%;
– ранний скрытый сифилис – 99,4%;
– поздний сифилис – 99,6%.
Таким образом, для тестов РПГА производства «Ниармедик плюс» установлены высокие показатели чувствительности и особенно специфичности. Дополнительным преимуществом является более низкая стоимость этих тест-систем по сравнению с аналогами, произведенными в западных странах. Учитывая все перечисленные преимущества, мы рекомендовали данные тест-системы к применению в диагностике сифилиса в Украине.

– Каковы перспективы внедрения РПГА в лабораторную диагностику сифилиса?
– Необходимость этого назрела давно. Как эксперту ВОЗ от Украины мне часто приходится сталкиваться с непониманием сложившейся ситуации со стороны зарубежных коллег. Действительно, странно, что мы используем лабораторные тесты, от которых другие страны давно отказались. Даже в России и Беларуси этот вопрос был решен еще в 2006 г., когда более трудоемкая и менее чувствительная/специфичная реакция связывания комплемента (реакция Вассермана) была заменена современными тестами.
Хотя мы доказали все преимущества РПГА в наших исследованиях и рекомендовали этот тест к использованию в лабораторной диагностике сифилиса, этого еще не достаточно для его повсеместного внедрения. Без соответствующей нормативной базы широкое использование РПГА не представляется возможным. Первый шаг в этом направлении уже сделан. Нами разработаны и изданы методические рекомендации «Применение реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) для диагностики сифилиса», утвержденные МЗ и АМН Украины. Следующий запланированный этап – включение РПГА в будущий приказ МЗ Украины, регламентирующий серологическую диагностику сифилиса.
Все, кто занимается разработкой этой проблемы, осознают, что внедрение РПГА весьма актуально и позволит кардинально улучшить диагностику сифилиса в нашей стране. Необходимо государственное финансирование централизованной закупки тест-систем для лабораторной диагностики сифилиса в рамках программы борьбы с венерическими инфекциями в Украине.

Подготовила Катерина Котенко

Номер: № 10 Червень - Медична газета "Здоров’я України"