27 березня, 2015

Торакальная онкология в Украине

Взгляд ведущего специалиста

Научно-исследовательское отделение опухолей органов грудной полости Национального института рака МЗ Украины широко известно не только в нашей стране, но и за ее пределами. В этом отделении разработаны принципиально новые методы лечения злокачественных новообразований органов грудной полости, создана крупная школа хирургов-онкологов. О деятельности отделения нашему корреспонденту рассказал его заведующий, известный хирург-онколог, член-корреспондент НАН и АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Валентин Леонидович Ганул.

– С какими новообразованиями лечатся больные в возглавляемом Вами отделении?
– Одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний, с которыми зачастую обращаются в наше учреждение, является рак легкого. На протяжении года в Украине регистрируется около 20 тыс. новых случаев, что составляет 20% всех злокачественных опухолей у мужчин и 4% – у женщин. Средний возраст таких пациентов – 50-60 лет, причем частота заболевания повышается прямо пропорционально возрасту.
Одной из основных причин развития рака легкого является курение. Так, курильщики заболевают в 20 раз чаще тех, кто не курит. Вероятность возникновения опухоли возрастает пропорционально стажу курения и количеству выкуренных сигарет.
Рак легкого характеризуется агрессивностью, то есть склонен к быстрому росту и раннему метастазированию. Несмотря на значительные достижения медицины, в частности появление новых химиотерапевтических препаратов, излучателей и т. д., уровень смертности от этой патологии остается высоким.
Единственным методом, позволяющим излечить больного, является радикальное оперативное вмешательство. Объем хирургической операции (удаление всего легкого – пневмонэктомия или части легкого – лобэктомия) выполняется в зависимости от локализации опухоли и ее распространения.
К сожалению, поздняя диагностика позволяет провести радикальную операцию в лучшем случае у 20% из числа всех заболевших. Если в начальных стадиях оперативного лечения достаточно, то в более поздних (стадия IIIa) необходимо комбинированное лечение, представляющее собой пред- или послеоперационную химиотерапию. Остальным 80% больных показано консервативное лечение, которое заключается в многократном проведении химио- и лучевой терапии. Однако консервативное лечение полностью не излечивает рак легкого, а приостанавливает или замедляет рост опухоли, продлевает жизнь больных и улучшает ее качество. В 2008 г. в Украине выполнено около 2 тыс. радикальных операций по поводу рака легкого, из них 140 операций произведено в нашем отделении.

– В чем заключается специфика опухолей средостения?
– Новообразования средостения происходят из разнородных тканей и объединяются лишь одними анатомическими границами. Они составляют 0,5-3% в структуре всех онкологических патологий. К ним относят не только истинные опухоли, но и различные по локализации, происхождению и течению процесса кисты, а также опухолевидные образования.
Чаще всего новообразования средостения выявляют у лиц молодого возраста (20-40 лет), одинаково часто у мужчин и женщин. Около 30% выявленных новообразований средостения относят к доброкачественным. Хирургическому лечению подлежат как доброкачественные, так и злокачественные опухоли средостения, причем их отличительной особенностью является условность такого деления. Некоторые злокачественные опухоли средостения длительное время инкапсулированы, не дают инфильтративного роста, после удаления не рецидивируют. Доброкачественные опухоли с нормальными клетками могут характеризоваться инфильтративным ростом и склонностью к рецидивированию. Вместе с тем отдаленное метастазирование опухолей средостения возникает позднее, чем в случае рака легкого.
В нашем отделении проведено около 700 операций по удалению опухолей этой локализации. Предметом особой гордости является тот факт, что девять молодых прооперированных женщин впоследствии родили здоровых детей. Около 60% новообразований средостения составляют опухоли вилочковой железы (тимомы); также хорошо известны опухоли, связанные с неправильным распределением клеток в процессе эмбрионального развития (тератомы, тератобластомы).
Как правило, новообразования средостения в ранней стадии лечатся хирургическим путем. На более поздней стадии необходима комбинированная терапия с проведением неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии. Вместе с тем злокачественные лимфосаркомы и хорионэпителиомы средостения хорошо поддаются консервативному лечению (лучевой терапии и химиотерапии), поэтому такие методы являются основными для их лечения.

– Каковы особенности диагностики опухолей этого вида?
– Клинические признаки новообразований средостения весьма многообразны, однако они проявляются на поздних стадиях развития заболевания и не позволяют установить точный диагноз. Длительное время патология может протекать бессимптомно, что зависит не столько от злокачественности опухоли, сколько от ее размеров, локализации и оказываемого давления на соседние органы и ткани. Важным фактором для диагностики, особенно для распознавания ранних стадий заболевания, являются данные рентгенологических и инструментальных методов. Часто новообразования средостения обнаруживают случайно при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.
В течение продолжительного периода последствия чернобыльской катастрофы рассматривали как препятствие к проведению профилактических рентгенологических исследований. Считалось, что дополнительное облучение может существенно повредить организму пациента. В результате опухоли средостения у большинства пациентов обнаруживали на поздних стадиях развития, что резко повысило уровень смертности от этой патологии. С момента, когда флюорография снова стала неотъемлемым компонентом профилактического осмотра, ситуация со своевременной диагностикой изменяется к лучшему.

– Как часто Вы оперируете больных раком пищевода?
– Опухоли пищевода встречаются значительно реже, чем рак легкого, но во всех случаях эта патология требует оперативного вмешательства. Основным в диагностике заболевания является эндоскопический метод, позволяющий получить для анализа образец пораженной ткани. Опухоли пищевода, как правило, плоскоклеточные, но могут быть и железистыми. Это необходимо установить, поскольку особенности лечения зависят от клеточного состава новообразования.
Разработанные нами хирургические методы позволяют излечивать рак пищевода с высокой эффективностью; как результат – отделение занимает одну из ведущих позиций в мире по решению этой проблемы.
Мы также оперируем опухоли кардиальной части желудка, распространяющейся на пищевод. В таком случае злокачественный процесс затрагивает оба органа – и желудок, и пищевод. При раке пищевода радикальному лечению обязательно предшествует химиолучевая терапия, и только через 2 нед в условиях абластики проводится хирургическое вмешательство.

– Результаты исследований, проводимых в вашем отделении, известны далеко за пределами Украины. Расскажите об основных направлениях научно-исследовательской работы.
– Наши исследования направлены на усовершенствование хирургических методик, а также на поиск максимально эффективных схем комбинированного лечения в зависимости от клеточного состава и особенностей локализации опухоли. Мы стараемся оказывать хирургическую помощь большему количеству больных и улучшить результаты такой работы, в том числе увеличить продолжительность жизни пациентов. Вследствие этого существенно усовершенствованы многие виды оперативного вмешательства при раке пищевода, кардии, легкого, новообразованиях средостения.
Кроме того, большое значение придается разработке методик, улучшающих качество жизни пациента. Так, ранее больному раком пищевода накладывали гастростому, предназначенную для введения в желудок пищи минуя пищевод. Естественно, гастростомное энтеральное питание создает много неудобств пациенту, приводит к потере массы тела и постепенному истощению. В настоящее время мы решаем эту проблему иными путями. Разработаны методы, позволяющие человеку полноценно питаться, несмотря на наличие опухоли, перекрывающей пищевод. Один из них – формирование обходного пищеводно-желудочного анастомоза, огибающего пораженный участок. Также применяется методика стентирования пищевода, когда в суженный его участок вставляется саморасширяющийся стент, раздвигающий края опухоли и позволяющий пище свободно проникать в желудок.
Эффективные методики хирургического лечения этой патологии, получившие признание в других странах, разработаны нами более 30 лет назад; в настоящее время происходит их усовершенствование. Так, еще в 1980 г. наши хирургические методы лечения рака пищевода позволяли достичь уровня летальности 4%, в то время как в других онкологических институтах и диспансерах этот показатель достигал 60%. Когда стал известен этот факт, к нам начали приезжать учиться. Среди лучших учеников был молодой хирург Михаил Иванович Давыдов, который теперь возглавляет Российскую академию медицинских наук. На сегодня в нашей клинике летальность снизилась до 1-2%, и мы по праву гордимся этим.
Кроме того, заметно увеличился круг хирургической помощи. Многолетний опыт, отработанные технические детали операций, внедрение новых технологий, достижения анестезиологии и интенсивной терапии позволили нам значительно расширить границы оперативных вмешательств, в том числе с такими патологиями, которые в недавнем прошлом считались веской причиной для отказа от радикального хирургического лечения. В первую очередь мы расширили возрастные границы, в пределах которых можем оказывать помощь пациентам. Так, если раньше мы не оперировали больных раком пищевода старше 60 лет, то сейчас можем оперировать и 80-летних, а продолжительность самой операции сократилась с 7 до 3 ч. Значительно расширены показания к выполнению операций у больных с сопутствующей тяжелой кардиальной патологией, выраженной коронарной недостаточностью, что ранее вынуждало отказывать им в радикальном лечении даже при ранних стадиях злокачественного процесса.

– Оперируете ли вы детей и какого рода патологии у них встречаются чаще всего?
– Действительно, мы оперируем детей, у которых чаще всего встречаются опухоли средостения либо метастазы в легких опухолей других органов.

– Случается ли так, что хирургические вмешательства распространяются за пределы грудной полости?
– В некоторых случаях совершенно необходимо расширять объем операции. В настоящее время мы нередко проводим сложные комбинированные вмешательства, когда, например, удаляется опухоль пищевода и одновременно метастаз в печень путем резекции ее части. При относительно небольшом распространении метастазов есть хорошие шансы помочь пациенту, значительно продлевая его жизнь. Кроме того, нас не ограничивает наличие метастазов в легких опухолей других органов. Известно, что такие патологии, как рак матки, толстой кишки, саркомы костей, рак молочной железы, нередко метастазируют в легкие, и этих больных также оперируют в нашем отделении. Мы владеем самыми современными методиками и можем осуществлять такие операции, которые не проводят в большинстве регионов Украины.

– Расскажите подробнее о взаимодействии с регионами. Как часто они обращаются к Вам за помощью?
– До недавнего времени, к сожалению, в этом отношении существовали некоторые проблемы. Так, к нам чаще всего направляли пациентов на последних стадиях развития патологии, когда остается мало шансов для помощи. В областных онкологических диспансерах до последнего старались справиться своими силами, несмотря на то что наши возможности и опыт позволяют сделать это эффективнее. Такая ситуация сложилась из-за того, что наша связь с регионами в свое время нарушилась. Лишь относительно недавно мы снова оказались в одном ведомстве, и это дает нам право проводить проверки областных онкологических диспансеров. Например, в течение последних двух месяцев 2008 г. сотрудники Института изучили оказание онкологической помощи в двух областях. Такие комиссии дают нам возможность делиться опытом, выявлять слабые точки в организации работы на местах и в будущем позволят наладить в Украине работу единой сети онкологических диспансеров, которую возглавляет Национальный институт рака МЗ Украины. На сегодня эффект от такой программы очевиден – увеличилось число обращений из областей и, соответственно, возросло количество операций, проводимых в нашем отделении.

Подготовила Катерина Котенко

Номер: № 1/2 Квітень - Тематичний номер «Онкологія»