27 березня, 2015
Рак тела матки
Рак тела матки (РТМ, рак эндометрия) относится к распространенным злокачественным опухолям и занимает первое место по частоте среди злокачественных новообразований женской половой системы и второе место среди всей онкологической патологии у женщин. В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости РТМ: с 1970 по 2005 год заболеваемость РТМ в мире увеличилась на 55%. Его частота выше в индустриально развитых странах и не имеет тенденции к уменьшению.
Какова ситуация с заболеваемостью РТМ в Украине?
По данным Национального канцер-регистра, распространенность РТМ в Украине с
1990 по 2006 год увеличилась на 53,8% и составляет 25,6 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость этой патологией напрямую зависит от возраста: риск развития РТМ
увеличивается в 2-3 раза за каждые 5 лет репродуктивного периода; пик
возникновения РТМ отмечается в возрасте 60-70 лет. У 78% больных выявленная
патология соответствует I-II стадии по классификации FIGO, что объясняется
особенностями клинической манифестации заболевания. Тем не менее, несмотря на
усовершенствование методов лечения, пятилетняя выживаемость больных не
изменилась за последние 20 лет и составляет 69,7%. В связи с этим традиционное
представление о благоприятном течении и прогнозе РТМ требует пересмотра,
поскольку 30% больных умирают от прогрессирования заболевания.
В чем заключаются основные особенности патогенеза РТМ?
Неоднородность клинико-морфологических особенностей заболевания позволяют
обосновать 2 патогенетических варианта возникновения РТМ. При гормонозависимом
варианте, который выявляют у 60-70% больных, отмечаются четко выраженные
нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее
наступление менопаузы), которые сочетаются с нарушением метаболизма жиров и
углеводов (ожирение различной степени, сахарный диабет (СД), гипертоническая
болезнь). При гормононезависимом, автономном патогенетическом варианте нарушение
овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют.
Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, отмечается
фиброз стромы яичников.
Каковы основные факторы риска развития РТМ?
К факторам риска развития онкологической патологии матки относятся:
– миома матки и генитальный эндометриоз;
– синдром склерокистозных (поликистозных) яичников;
– частые ановуляторные циклы и ановуляторные маточные кровотечения в
пременопаузе;
– эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе;
– гиперпластические процессы эндометрия;
– гормонозависимые опухоли в анамнезе;
– неадекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием
эстрогенов (при длительном приеме эстрогенов риск возникновения РТМ
увеличивается в 5 раз);
– прием эстрогенов без прогестинов в постменопаузе;
– отягощенная наследственность в отношении рака органов репродуктивной системы;
– бесплодие (риск развития РТМ в 2-3 раза выше, чем у рожавших женщин);
– наличие нейрообменно-эндокринных нарушений (ожирение, СД);
– раннее менархе;
– поздняя менопауза (после 50 лет).
Так, при наступлении менопаузы после 52 лет риск возникновения РТМ в 2-3 раза
выше, чем при наступлении менопаузы до 49 лет. Это объясняется увеличением с
возрастом числа ановуляторных менструальных циклов. Относительно ожирения
доказано, что при наличии у женщины избыточной массы тела в пределах 15 кг риск
возникновения РТМ увеличивается в 3 раза, при 25 кг – в 10 раз. В качестве
фактора риска развития РТМ рассматривается и СД, причем преимущественно 2 типа.
Многие исследователи отводят основную роль в патогенезе РТМ избыточной
эстрогенной стимуляции эндометрия, сочетающейся с недостаточностью прогестерона.
Что составляет основные клинические проявления РТМ?
Основным симптомом РТМ является маточное кровотечение. Это проявление
наблюдается у 70-90% больных и выступает основной причиной обращения пациентки
за медицинской помощью. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по
типу менометроррагии, в постменопаузе – в виде кровянистых выделений мажущего
характера. Болевой синдром при этой патологии возникает раньше, чем при РШМ.
Боли носят схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений. Боли
тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и
обусловлены сдавливанием нервных стволов опухолевыми инфильтратами или
поражением метастазами парааортальных лимфоузлов.
На каких критериях основана диагностика РТМ?
При обследовании больных РТМ следует уточнить состояние менструальной функции
(длительность репродуктивного периода, особенности генеративной функции, время
наступления менопаузы и т. д.), обратить внимание на наличие гиперпластических
процессов в анамнезе и возможных нарушений метаболизма (ожирение, СД).
При гинекологическом осмотре определяется состояние слизистой оболочки
влагалища, поскольку у женщин пожилого возраста незначительные кровянистые
выделения могут быть проявлением сенильного кольпита. Благодаря удобству и
высокой информативности применяется цитологическое исследование аспирата
эндометрия (чувствительность метода составляет 92,1%).
Кроме того, для диагностики РТМ широкое распространение получил такой
неинвазивный метод исследования, как трансвагинальная ультразвуковая томография
(УЗТ). Чувствительность метода составляет 85-95%; с помощью УЗТ достаточно четко
можно определить не только локализацию, размеры опухоли, но и глубину ее инвазии
в миометрий, а при допплеровском картировании – особенности кровоснабжения
опухоли. Для уточнения гистологической структуры опухоли, степени ее
дифференцирования и определения экспрессии стероидных рецепторов используют
гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием и прицельной биопсией
патологически измененного участка эндометрия.
Диагноз РТМ основывается на данных морфологического исследования материала
диагностического выскабливания, то есть биопсии эндометрия. Для стадирования РТМ
используются классификации FIGO и ТNM при условии, что имеется гистологическая
верификация диагноза.
При наличии показаний при распространенном процессе исследуется состояние
смежных органов. Для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию
грудной клетки, УЗИ / УЗТ печени и забрюшинных лимфатических узлов, сканирование
и рентгенографию костей скелета. Для уточнения состояния мочевыводящих путей
производится экскреторная урография, УЗИ / УЗТ почек, по показаниям –
радионуклидная ренография. С целью углубленной диагностики РТМ и распространения
опухолевого процесса возможно применение компьютерной и магнитно-резонансной
томографии.
На сегодня не имеется каких-либо опухолевых маркеров для уточненной диагностики
РТМ. Так, маркер СА-125 неспецифичен для диагностики РТМ, но является
показателем прогноза серозно-папиллярного РТМ и опухолей с отсутствием
гормональных рецепторов.
Каковы особенности метастазирования РТМ?
В связи с единством внутриорганной лимфатической системы матки частота
метастазирования зависит от локализации опухоли. Так, при локализации опухоли в
верхней трети матки метастазы обнаруживаются у 2,1% больных; при опухоли,
занимающей 2/3 полости матки, – у 8,8%; при локализации нижней трети – у 20% и
при переходе на цервикальный канал – у 21% больных.
Частота метастазирования в лимфатические узлы зависит от степени дифференциации
опухоли. Если при высоко и умеренно дифференцированной аденокарциноме частота
метастазирования составляет 4,2 и 10-12% соответственно, то при низкой
дифференциации опухоли она возрастает до 18-26%. Кроме того, большое значение
приобретает глубина инвазии опухоли в миометрий. Так, при инвазии РТМ в пределах
эндометрия метастазы в регионарные лимфатические узлы практически не выявляются,
при поверхностной инвазии РТМ метастазы определяются в 5%, а при глубокой
инвазии (1/2 и более толщины эндометрия) – в 35-40% случаев. Следует отметить,
что регионарными для РТМ являются параметриальные, гипогастральные, общие
подвздошные, наружные подвздошные, сакральные и парааортальные лимфатические
узлы. Поражение других внутрибрюшинных, а также надключичных и паховых
лимфоузлов классифицируется как отдаленные метастазы.
Кроме лимфогенного и гематогенного метастазирования, для РТМ характерно
имплантационное распространение. Выявление опухолевых клеток в смыве из
дугласова пространства, особенно в сочетании с прорастанием опухоли в серозную
оболочку матки, является неблагоприятным прогностическим признаком. В случаях
серозно-папиллярного РТМ особенности метастазирования сходны с распространением
первичного рака яичников (диссеминация по брюшине, метастазы в большой сальник).
Какие факторы прогноза РТМ выделяют в настоящее время?
При составлении прогноза заболевания в первую очередь учитывается возраст
больной, поскольку выживаемость заметно уменьшается у пожилых пациентов.
Неблагоприятными признаками является распространение опухоли на цервикальный
канал, глубина ее инвазии в миометрий (чем глубже инвазия, тем выше риск выхода
опухоли за пределы матки), низкая степень дифференциации, повышающая риск
лимфогенных метастазов. Наиболее важным прогностическим фактором, достоверно
снижающим выживаемость больных, является наличие метастазов в регионарных
лимфатических узлах. Риск метастазирования значительно повышается при наличии
опухолевых эмболов в лимфатических щелях и кровеносных сосудах. На прогноз также
влияет гистологическая структура опухоли (при эндометриоидной аденокарциноме
прогноз благоприятнее, чем при светлоклеточном, папиллярном, серозном или
плоскоклеточном раке).
Значительно ухудшают прогноз выявление опухолевых клеток при цитологическом
исследовании перитонеальной жидкости, ядерная атипия, анеуплоидия опухолевых
клеток и высокая пролиферативная активность. Кроме того, учитывается экспрессия
отдельных онкогенов; так, суперэкспрессия ErbB2 повышает риск смерти от РТМ,
мутации гена р53 свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.
На каких принципах основывается терапия РТМ?
При выборе метода лечения больных РТМ необходимо учитывать факторы,
позволяющие провести стадирование опухолевого процесса и обозначить стратегию
терапии:
– возраст и общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных
нарушений;
– гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференциации, величину,
локализацию в полости матки, распространенность опухолевого процесса;
– уровень оснащенности медицинского учреждения, в котором планируется проводить
терапию.
В 80-90% случаев больным проводится хирургическое лечение. При этом выполняется
экстирпация матки с обязательным удалением придатков. Объем хирургического
вмешательства определяется степенью дифференциации и распространения опухоли,
размерами и наличием перехода на цервикальный канал. В процессе хирургического
вмешательства обязательна ревизия органов малого таза, брюшной полости и
забрюшинных лимфатических узлов; производятся смывы из дугласова пространства
для цитологического исследования. Лимфаденэктомию выполняют при
низкодифференцированной форме рака; светлоклеточном, папиллярном, серозном,
плоскоклеточном раке; при переходе опухоли на цервикальный канал; при
распространении процесса за пределы матки. Хирургическое лечение в некоторых
ситуациях дополняется химио- и лучевой терапией (наружное облучение малого таза,
эндовагинальное облучение). При общих противопоказаниях к хирургическому
вмешательству применяется сочетанная лучевая терапия в полном объеме; при
наличии противопоказаний к облучению показаны гормоно- и химиотерапия,
симптоматическое лечение.
В связи с высокой вероятностью развития рецидивов РТМ в течение первых 2-3 лет
после окончания лечения больные подлежат тщательному наблюдению с обязательным
проведением УЗТ малого таза и брюшной полости каждые 3-4 мес. В последующие годы
контрольные обследования осуществляются каждые 6-8 мес.
Подготовила Катерина Котенко