Колоректальный рак: современное состояние проблемы

В последние десятилетия заболеваемость колоректальным раком (КРР) значительно возросла в большинстве стран мира.

КРР объединяет различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные эпителиальные опухоли слепой, ободочной и прямой кишки (в том числе анального канала). У 60% больных КРР протекает с осложнениями, у 20% диагностируют неоперабельные формы. Вследствие такой ситуации даже в специализированных стационарах каждая 3-4-я операция заканчивается формированием стомы. Летальность больных раком ободочной кишки составляет 41,8%, прямой – 32,9%.
В Украине на постоянном учете находятся около 35 тыс. больных раком ободочной кишки и 34 тыс. – раком прямой кишки. Ежегодно выявляют 15-17 тыс. больных КРР, при этом наибольшее количество случаев зафиксировано в Днепропетровской, Луганской, Одесской и Донецкой областях, Автономной Республике Крым и г. Киеве.

Профилактика КРР
В рамках VIII объединенной европейской гастроэнтерологической недели было отмечено, что КРР составляет почти 9% всех злокачественных опухолей и занимает второе место в структуре смертности от рака в странах Западного полушария. Показано, что заболевание развивается ступенчато; от появления предраковой аденомы до развития злокачественного новообразования проходит около 10 лет, что еще раз подтверждает огромное значение проведения профилактических обследований толстой кишки – тестов на скрытую кровь в кале и регулярной колоноскопии начиная с 50 лет для выявления и удаления полипов толстой кишки. Тем не менее, несмотря на теоретическое обоснование данных подходов, на практике результаты лечения КРР пока неудовлетворительные в Украине и мире в целом.
Существенное значение в возникновении КРР имеет влияние внешней среды. В этом аспекте сегодня рассматривают три гипотезы о важности особенностей питания:
· Рафинированные углеводы и КРР. Рафинирование муки и сахара приводит к уменьшению невсасываемой массы. При этом изменяется микрофлора кишечника, которая продуцирует канцерогенные вещества.
· Животные жиры и КРР. В США содержание в рационе насыщенных жиров составляет приблизительно 40-44%, в Японии – лишь 12%. Заболеваемость КРР в Японии в 7-8 раз меньше, чем в США.
· Потребление красного мяса и КРР. В настоящее время известно, что в странах, в которых значительно выросло потребление красного мяса, отмечено и увеличение заболеваемости КРР. Это обусловлено тем, что микрофлора толстой кишки участвует в выработке канцерогенов из пищевых продуктов и кишечных секретов, особенно из желчных кислот. Продукты распада белков могут быть материалом для внутрикишечного синтеза нитрозаминов, метаболитов триптофана и т. д., обладающих канцерогенной активностью.
Сегодня специалисты продолжают констатировать увеличение заболеваемости КРР, фиксируют неудовлетворительные результаты лечения, прежде всего в связи с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью. Сложная ситуация во многом обусловлена недостаточной информированностью населения о первых признаках заболевания, о риске его развития из бессимптомных полипов, отсутствием убежденности населения в необходимости проведения первичной (в 50 лет), затем регулярной (1 раз в 2-3 года) колоноскопии.
Выявление полипов толстой кишки возможно только при проктологическом осмотре (включает осмотр перианальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала или аноскопа и ректороманоскопию) и колоноскопии, которую впервые следует выполнять у всех практически здоровых людей по достижении 40-50 лет. В случае отсутствия патологических изменений в толстой кишке при первичном проведении данных процедур их следует повторить через 3 года, а затем выполнять каждые 5 лет.
Широкомасштабный мониторинг состояния здоровья населения, в частности относительно КРР, осознание важности обеспечения в Украине регулярного проведения колоноскопии среди населения и квалифицированной санитарной пропаганды позволит улучшить диагностику изменений толстой кишки. На первый взгляд, выполнение таких профилактических осмотров кажется практически невозможным на всей территории нашей страны, однако условия для проведения колоноскопии есть во всех крупных городских больницах, диагностических центрах, а подготовка к таким осмотрам значительно упростилась благодаря внедрению в клиническую практику неинвазивных методов очистки толстой кишки.
Широко применявшиеся в развитых странах различные другие методы скрининга КРР – тест на скрытую кровь в кале, ректороманоскопия (как самостоятельный метод вместо колоноскопии) – в последнее время используются намного реже, что обусловлено рядом причин.
Чувствительность и специфичность теста на скрытую кровь в кале относительно низкие: например, при наличии полипов и даже опухолей маленьких размеров он может иметь отрицательный результат, а при геморрое – положительный. Тем не менее во многих странах этот тест рекомендуют выполнять каждые 2 года. Последняя модификация такой пробы (изменение белого цвета специальной туалетной бумаги на синий при наличии микроскопической примеси крови в кале) позволяет проводить тест в домашних условиях. По статистическим данным, при проведении теста на скрытую кровь в кале результат оказывается положительным в 2% случаев; такие пациенты подлежат обязательному проктологическому осмотру и колоноскопии.
Во время ректороманоскопии можно осмотреть только 25-35 см дистальных отделов толстой кишки (прямую и часть сигмовидной), а проксимальные отделы толстой кишки недоступны для осмотра, что снижает диагностическую ценность метода.

Группы риска
В связи с высокой актуальностью скрининга как единственного в настоящее время действенного метода профилактики КРР в мире, в том числе в Украине, все население подразделяют на три группы риска:
· Группа низкого риска: лица старше 50 лет без симптомов заболевания с отрицательным семейным анамнезом (около 60-70%); рекомендуется проведение теста на скрытую кровь в кале, пальцевое исследование прямой кишки раз в год и колоноскопия один раз в 5 лет.
· Группа среднего риска: лица старше 50 лет, имеющие одного или более кровных родственников, страдающих КРР, или опухоли кишечника в анамнезе (около 20-30%); в этой группе профилактические обследования необходимо начинать с 40 лет, используя ту же схему обследования. У больных, оперированных по поводу КРР, проктологический осмотр, колоноскопию, а также УЗИ следует выполнять через 3-6 мес после операции; при отсутствии рецидива или метастазов повторять эти исследования через 1, 2 и 3 года, а затем каждые 5 лет.
· Группа высокого риска: больные семейным полипозом, язвенным колитом и болезнью Крона (примерно 6-8%); рекомендуется каждый год начиная с 12-14 лет осуществлять проктологический осмотр и колоноскопию. Кровные родственники больных семейным полипозом также подлежат обследованию, включая фиброгастродуоденоскопию.
Если при профилактическом проктологическом осмотре и колоноскопии выявлен хотя бы один полип толстой кишки, обязательным является проведение фиброгастродуоденоскопии. Необходимо помнить, что у 50-55% лиц, имеющих полипы в толстой кишке или КРР, такие же патологические образования могут быть и в желудке.
Приведенная схема скрининга может изменяться врачом индивидуально для каждого пациента.

Проявления КРР
Клинические проявления КРР во многом зависят от локализации опухоли. Если опухоль расположена в слепой или ободочной кишке, то она может проявляться в шести клинических вариантах, так называемых клинических формах рака толстой кишки. При этом важно, что большинство из указанных форм сопровождается кишечными симптомами (задержкой стула, наличием таких патологических примесей в кале, как кровь, слизь, детрит).
Выделяют такие формы рака ободочной кишки: токсико-анемическую (проявляется только интоксикацией и анемией), диспептическую (диспепсия) и псевдовоспалительную (проявляется признаками острого или хронического воспалительного заболевания органов брюшной полости). При этом возможны сочетания этих форм, а также снижение массы тела. Только две формы имеют кишечную симптоматику – обтурационная (характеризуется склонностью к задержке стула с последующим развитием хронической обтурационной непроходимости толстой кишки) и энтероколитическая (проявляется чередованием диарей и запоров). Часто обе формы сопровождаются наличием патологических примесей в кале.
Квалифицированный врач должен знать о таких особенностях клинических проявлений и в случае их наличия заподозрить КРР. При малейшем подозрении на КРР необходимо выполнить проктологический осмотр, колоноскопию, ирригоскопию, УЗИ органов брюшной полости. Во время проведения ректороманоскопии и колоноскопии при наличии опухоли следует выполнить биопсию (не менее чем в трех участках). При обнаружении опухоли в толстой кишке обязательно проводится фиброгастродуоденоскопия.
Клинические проявления рака прямой кишки имеют свои особенности, также зависящие от локализации опухоли. При ее локализации в ампулярном отделе прямой кишки ранними и основными признаками будут наличие патологических примесей в кале (слизи, крови), а также нарушение проходимости кишки. Они в значительной мере зависят от формы роста опухоли – при экзофитной форме (рост в просвет кишки) более характерны патологические примеси, а при эндофитной (циркулярный и по длине рост в стенку кишки) более характерно нарушение проходимости. Важно отметить, что примерно у 40-47% больных рак прямой кишки локализуется в средне- и нижнеампулярном отделе. Таким образом, диагноз можно установить даже при обычном пальцевом исследовании прямой кишки. При локализации опухоли в анальном канале ранними и основными симптомами являются боль при дефекации, патологические примеси, чаще всего алая кровь. Подобные симптомы могут свидетельствовать также о трещине анального канала, которая не является онкологическим заболеванием. Поэтому важным остается правильное обследование больного с целью дифференциальной диагностики заболевания.
Своевременность установления диагноза во многом зависит от времени обращения больного и квалификации врача, заключающейся в умении правильно собрать анамнез и провести обследование.

Особенности лечения КРР на современном этапе
Современные методы лечения КРР как за рубежом, так и в нашей стране стандартизированы. Как правило, это комбинированное лечение, включающее лучевую, химиотерапию и хирургическое вмешательство, а также новые таргетные препараты.
Хирургическое вмешательство позволяет не только удалить опухоль, но и в 60-74% случаев сохранить непрерывность кишечного канала, то есть дать шанс больному не только на физическую, но и на социально-трудовую реабилитацию. В последнее десятилетие в хирургии КРР стали оценивать, помимо онкологических, и функциональные результаты операций. Речь идет о реконструктивно-восстановительных операциях, которые направлены на улучшение качества жизни оперированных больных.
Однако следует помнить, что только своевременная диагностика предраковых заболеваний (особенно полипов) и самого КРР, рациональное использование всех современных методов лечения дает реальную возможность больному избавиться от этого тяжелого заболевания.