27 березня, 2015

Диагностика и коррекция тревожно-депрессивных расстройств в общемедицинской практике

Роль современных антидепрессантов в улучшении течения и прогноза у соматических пациентов

Роль тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) в общемедицинской практике сегодня привлекает большое внимание специалистов различных областей медицины. Этой теме была посвящена телеконференция, состоявшаяся в ходе XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», который прошел в г. Москве 6-10 апреля. Она собрала большое количество слушателей, среди которых были не только специалисты в области психиатрии, но и врачи-интернисты. Выступления докладчиков в ходе телеконференции получили возможность услышать специалисты из многих областных центров России.

Во время открытия мероприятия заместитель директора ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (г. Москва), руководитель Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии, доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич Александровский отметил увеличение распространенности тревожных расстройств за последние годы во всем мире.
– Сегодня соматические врачи в своей повседневной практике сталкиваются с нетяжелыми тревожными расстройствами чаще, чем врачи-психиатры. Это обусловливает необходимость повышения уровня знаний в области диагностики и лечении ТДР у специалистов соматических стационаров и амбулаторно-поликлинического звена.
Врач общей практики должен уметь отличить обычную тревогу, являющуюся психологически понятной и адекватной реакцией на сложную жизненную ситуацию, от тревожного расстройства.
Тревога – реакция, которая носит физиологический защитный характер и проявляется эмоциональным напряжением, повышенной настороженностью, неопределенным страхом, нарушением концентрации внимания.
Тревожные расстройства определяются сегодня как психопатологические синдромы при невротических, личностных и других более тяжелых расстройствах.
Клиническая структура синдрома тревожных расстройств включает:
– психические симптомы тревоги (изменение настроения, поведения, психической активности, переживание страха);
– соматические симптомы тревоги (симптомы функциональных нарушений физиологических систем организма).
Терапия тревожных состояний должна основываться на четкой клинической оценке соматических расстройств и психопатологических феноменов с последующим сочетанным применением медикаментозной терапии, психотерапии и социотерапии.

Руководитель отделения психосоматических расстройств ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (г. Москва), доктор медицинских наук, профессор Любовь Владимировна Ромасенко представила доклад «Применение психотропных препаратов при лечении психических расстройств в соматической практике».
– Наиболее распространенными психопатологическими синдромами в общемедицинской практике являются депрессивные (22-45%), тревожно-фобические (25-29%) и соматоформные (5,2-30%). Эти три группы расстройств имеют очень важное значение в связи с их распространенностью в популяции и наличием соматического сопровождения.
Накопленный клинический опыт свидетельствует, что частым спутником депрессивных и тревожных расстройств являются функциональные нарушения различных физиологических систем, чаще всего сердечно-сосудистой.
Это подтверждают и данные исследования, проведенного в 2008 г. на базе Факультетской терапевтической клиники им. В.М. Виноградова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова с участием 226 пациентов соматического стационара в возрасте 18-80 лет, направленных на консультацию к психиатру.
В результате обследования этих пациентов психические расстройства были констатированы в 92% случаев. Было установлено, что около 54% из общего количества участников исследования имеют различные соматические патологии в сочетании с психическими расстройствами. У 38,2% больных наблюдались так называемые соматизированные психические расстройства, проявляющиеся жалобами соматического характера.
Что касается соматических расстройств, то среди них наиболее распространенными оказались артериальная гипертензия (44%), ишемическая болезнь сердца (ИБС – 34%), нарушения сердечного ритма (32%) и нейроциркуляторная дистония (НЦД – 29%). Гораздо реже регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта (10%) и легких (6%).
Анализ клинических характеристик психических расстройств внутри подгрупп пациентов с различными соматическими заболеваниями показал, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) чаще всего встречаются тревожно-фобические расстройства (42%), церебрастения (25,5%) и депрессия (19,4%).
У пациентов с иными соматическими заболеваниями ведущее место среди зарегистрированных психических расстройств занимали депрессии (58,3%), ипохондрия (16,7%) и конверсионные расстройства (12,5%).
В когорте больных с соматизированными психическими расстройствами наиболее часто встречались депрессии атипичной структуры, коморбидные с синдромом раздраженного кишечника (СРК), функциональной диспепсией, НЦД (30,2%). Несколько реже констатировались умеренные и тяжелые рекуррентные депрессивные расстройства с соматическими симптомами (23,3%) и тревожно-фобические расстройства, коморбидные с СРК и НЦД (24,4%).
Таким образом, в общей когорте пациентов соматического стационара, у которых были диагностированы психические расстройства, наиболее часто встречались депрессии (63,9%) и тревожно-фобические расстройства (30,7%).
Следует отметить, что в структуре тревожно-фобических расстройств и депрессий имеется много общего. Отличия заключаются в преобладании в структуре депрессии расстройства настроения, а в структуре тревожно-фобических состояний – переживаний, связанных с определенным страхом.
В ходе исследования всем пациентам с психическими расстройствами было назначено психофармакологическое лечение в соответствие с установленным диагнозом.
Преобладание в структуре психических расстройств у пациентов депрессивных и тревожно-фобических состояний обусловило высокую частоту назначения в составе сочетанной терапии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС (63,9%). Достаточно часто назначались и транквилизаторы (преимущественно бензодиазепиновые) – 57,6% случаев. Нейролептики и ноотропы получали 27,4 и 14,4% пациентов соответственно.
Следует отметить, что внедрение в клиническую практику новых эффективных антидепрессантов – СИОЗС – открыло новую эру в лечении тревожно-фобических расстройств. Эти препараты сопоставимы по эффективности с трициклическими антидепрессантами, но превосходят их по переносимости.
Наиболее часто из препаратов группы СИОЗС в исследовании назначался пароксетин (Рексетин®, «Рихтер Гедеон») – современный антидепрессант второго поколения, обладающий высокой эффективностью в отношении купирования симптомов ТДР и хорошим профилем безопасности. Показаниями к назначению Рексетина являются:
– депрессии различной структуры и выраженности и расстройства депрессивного спектра;
– тревожные расстройства, в том числе панические и обсессивно-компульсивные.
В исследовании при лечении депрессий Рексетин назначался в суточной дозе 20 мг (однократный прием). При лечении тревожных расстройств доза препарата варьировала в пределах 20-40 мг/сут.
Важным аспектом в лечении депрессивных и тревожных расстройств с применением Рексетина является противорецидивная терапия, оптимальный срок проведения которой составляет 6 мес. Кроме того, необходимо помнить, что большого внимания специалиста требуют начальный и заключительный этапы антидепрессивной терапии. Поэтому при завершении курса лечения Рексетином необходимо обеспечить постепенный «уход» от проводившейся терапии путем ступенчатого снижения дозы.
Данные исследования свидетельствуют о высокой эффективности проводившейся психофармакотерапии.
Согласно результатам оценки соматического состояния его улучшение после проведенной терапии наблюдалось у 40% пациентов, и еще у 45% больных улучшение было значительным.
Оценка психического состояния с учетом данных шкалы общего клинического впечатления (CGI) показала, что выраженные изменения психического статуса пациентов в сторону улучшения наступили у 70% пациентов, у остальных участников исследования также отмечено улучшение состояния и эффективность проводимой терапии в купировании симптомов психических расстройств.
Исследование продемонстрировало необходимость своевременного выявления и лечения психических расстройств у пациентов соматических стационаров в целях улучшения соматического и психического статуса больных.
Сегодня крайне важным является внедрение в общую медицинскую практику современных подходов к лечению пациентов с психосоматическими расстройствами, заключающихся в следующем:
– организации эффективной системы психиатрической помощи, интегрированной в общую медицинскую практику;
– использовании междисциплинарного принципа диагностики и терапии психосоматических расстройств;
– выработке общего диагностического языка.

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Васюк (Московский государственный медико-стоматологический университет) посвятил свое выступление механизмам патогенетической взаимосвязи ТДР и ССЗ, а также лечению тревожных расстройств в кардиологической практике.
– О распространенности ТДР в общей медицинской практике свидетельствуют данные российского исследования КОМПАС (2003 г.), согласно которым около 48% пациентов, обращающихся за медицинской помощью к терапевтам, кардиологам и неврологам, имеют ТДР различной степени тяжести.
В современной кардиологической практике все большее значение придается тревожным расстройствам в связи с получением неоспоримых данных, свидетельствующих о прогностическом влиянии ТДР на риск развития и исход некоторых ССЗ (ИБС, инфаркта миокарда).
Установлено, что у пациентов с ССЗ частота генерализованных тревожных расстройств (ГТР) составляет 24% от всех выявляемых психических расстройств. Определена также роль ГТР как независимого прогностического фактора развития ИБС (S.D. Barger et al., 2005).
В проспективном 12-летнем исследовании с участием 72 тыс. женщин показано, что увеличение уровня тревоги сопровождается повышением риска фатальных исходов ИБС и внезапной сердечной смерти (C.M. Albert et al., 2005).
В другом исследовании с участием пациентов с острым инфарктом миокарда в 65% случаев отмечались симптомы ТДР, в том числе клинически выраженных – у 15-22% пациентов (Cuck et al., 2001).
Показана также взаимосвязь наличия и выраженности ТДР с уровнем смертности и функциональной способностью больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (V. Vaccarino, 2001).
Взаимосвязь ТДР и ССЗ становится понятной, если обратиться к современной модели патогенеза афферентных расстройств, в основе которой лежит гиперреактивность гипоталамо-гипофизарной, симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и других систем.
Гиперреактивность перечисленных систем является важным звеном в развитии как аффективных расстройств, так и нейрогормональной составляющей патогенеза основных ССЗ, приводя к активации тромбоцитарного звена гомеостаза, дисфункции эндотелия, вазоконстрикции и дислипидемии.
В последние годы получены данные, свидетельствующие о наличии общих патофизиологических факторов в возникновении ТДР и ССЗ, в частности о влиянии РААС на развитие ТДР (T.C. Baghai, 2006; D. Jezova, 1998; H. Murck, 2003).
Кроме того, получены данные о существовании общих генетических механизмов в развитии артериальной гипертензии, ИБС и депрессии (Scherrer et al., 2005).
Наличие общих механизмов развития предопределяет и наличие общих симптомов при ТДР и некоторых ССЗ (слабости, утомляемости, тахикардии, боли в грудной клетке, ощущения затрудненного дыхания и других; А.Б. Смулевич, 2001).
В связи с этим в ходе диагностики ТДР при сопутствующей соматической (кардиологической) патологии необходимо уточнить все признаки ТДР и осуществить целенаправленный поиск наиболее значимых симптомов, таких как тоска, нарушение цикла сон–бодрствование, чувство вины, низкая самооценка, суицидальные идеи, периодичность манифестации болезненной симптоматики.
В сомнительных случаях важным дифференциально-диагностическим моментом является проведение лечения ex juvantibus с использованием современных антидепрессантов. Получение положительных клинических результатов в таком случае может помочь решить вопрос об установлении правильного диагноза.
Применение современных антидепрессантов в лечении кардиологических пациентов является сегодня очень актуальным. При этом практическим врачам следует помнить, что далеко не во всех случаях препараты кардиологической группы сочетаются с психотропными лекарственными средствами, в том числе с антидепрессантами. Так, многие препараты, использующиеся в кардиологической практике (антиаритмики I, III класса, клонидин, варфарин, ацетилсалициловая кислота, бета-блокаторы), не сочетаются с трициклическими антидепрессантами, прежде всего с амитриптилином. Кроме того, варфарин и бета-блокаторы не следует применять одновременно с СИОЗС (P. Thomas et al., 2001).
На протяжении многих лет обсуждается вопрос о негативном влиянии на сократимость миокарда антидепрессантов при их применении в средних и высоких дозах, в том числе при наличии выраженной ХСН. Однако такое утверждение относится прежде всего к ТЦА (амитриптилину) и ингибиторам моноаминоксидазы (МАО), тогда как СИОЗС и селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) не влияют на сократимость миокарда даже при применении в очень высоких дозах.
Для ТЦА установлена также способность вызывать ортостатическую гипотензию, повышать риск развития ИБС и ИМ, вызывать синусовую тахикардию в результате антихолинергического действия; удлинение интервалов PQ, QRS, QT; замедление AV-проводимости вплоть до полной AV-блокады.
Некоторые из этих неблагоприятных эффектов наблюдаются при применении отдельных ингибиторов МАО и селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина (СИОЗН).
В России применение современных безопасных антидепрессантов в комплексной терапии кардиологических пациентов пока не получило широкого распространения в амбулаторной практике, что свидетельствует о недостаточном понимании врачами первичного звена роли своевременной коррекции ТДР в улучшении прогноза у пациентов этой категории.
Сегодня соматические врачи амбулаторно-поликлинического звена, в том числе кардиологи, могут и должны проводить лечение нетяжелых ТДР у пациентов с целью влияния на течение основного заболевания и прогноз больных. При назначении антидепрессантов пациентам с ССЗ всегда следует ориентироваться на препараты тех групп, которые совместимы с уже назначенными кардиологическими препаратами и не имеют кардиотоксических, антихолинергических и других нежелательных эффектов.

Подготовила Наталья Очеретяная

Номер: № 8 Квітень - Медична газета "Здоров’я України"