27 березня, 2015

Врач-клиницист и врач-лаборант:
как построить конструктивный диалог?

Около 80% диагнозов для своего подтверждения или установления требуют проведения лабораторных исследований. Своевременное и качественное выполнение лабораторных анализов, правильная интерпретация их результатов, следовательно, оптимальные назначения, которые делает врач-клиницист на основании полученных данных, являются одними из важнейших факторов эффективности лечебно-диагностического процесса.

О наиболее распространенных заблуждениях и ошибках, возникающих при назначении лабораторных анализов и интерпретации их результатов, в ходе научно-практической конференции «Лабораторные и клинические аспекты рациональной антибиотикотерапии» (5-6 февраля, г. Днепропетровск) рассказала заведующая клинико-диагностической лабораторией Диагностического центра Днепропетровской государственной медицинской академии, кандидат биологических наук Елена Васильевна Братусь.
– На пути к проведению качественной лабораторной диагностики в нашей стране существует еще много камней преткновения, один из которых заключается в отсутствии взаимопонимания между практическими врачами и врачами-лаборантами.
Следует отметить, что первым и чрезвычайно важным этапом лабораторной диагностики является преаналитический этап, в котором наравне с врачом-лаборантом и врачом-бактериологом принимает участие врач-клиницист.

Основная задача врача-клинициста – это адекватный выбор аналитов (лабораторных показателей, оценка которых необходима для установления диагноза или мониторинга состояния пациента), методов и материалов исследования. Все эти данные обязательно должны быть отображены в направлении на лабораторное исследование.

Абсолютно некорректным является направление на «обследование на инфекции, передающиеся половым путем». Врачу-лаборанту при таком указании совершенно не понятно, что имеет в виду клиницист: определение наличия одной инфекции (какой?) или нескольких. Одним из наиболее распространенных случаев, с которыми мы сталкиваемся в нашем диагностическом центре, является направление пациентов на «обследование на TORCH-инфекцию». Что подразумевает врач в таких ситуациях – диагностику четырех основных инфекций из группы TORCH (токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловирусной (CMV) и герпесвирусной инфекции) или также других возбудителей, способных проникать через плацентарный барьер?
Врач-клиницист должен правильно выбрать и метод исследования. Например, с целью диагностики инфекций, передающихся половым путем (ИППП), можно применить методы прямой или непрямой иммунофлюоресценции, полимеразной цепной реакции (ПЦР), бактериологическое исследование. Возможен также иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием такого биологического материала, как кровь.
Для диагностики TORCH-инфекций определяют титры антител (IgM или IgG) к возбудителям методом ИФА или же самих возбудителей (то есть их ДНК или РНК) в биологических жидкостях методом ПЦР. Врач должен осознавать, что применение этих методов позволяет решить различные диагностические задачи. Так, для подтверждения острой EBV-инфекции необходимо определить наличие IgM к капсидному антигену вируса, перенесенной в прошлом инфекции – IgG к ядерному антигену. Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр методом ПЦР дает возможность оценить активность репликации вируса, которая наблюдается при острой инфекции, а также при активации хронической инфекции.
Не менее важным является выбор объекта (биологического материала) для проведения исследования. В случае диагностики ИППП это могут быть урогенитальные мазки или же кровь для выявления антител.

Неправильный выбор биологического материала для исследования не только не способствует точному установлению диагноза, но и может сыграть противоположную роль, вследствие чего врач назначает неадекватную терапию.

Достаточно частым примером неадекватного выбора биологического материала для исследования является диагностика токсоплазменной инфекции. Известно, что циркуляция возбудителя этого заболевания в кровяном русле очень кратковременна, поэтому попытки обнаружить токсоплазму или ее ДНК в сыворотке крови, скорее всего, окажутся безрезультатными. Поскольку этот возбудитель локализируется в тканях, то при подозрении на внутриутробную инфекцию в качестве материала для исследования целесообразно использовать ткань плаценты или околоплодные воды. При поражении токсоплазмой органа зрения для диагностики целесообразно использовать соскоб с конъюнктивы, в крайнем случае – слезную жидкость.
Часто для диагностики микоплазменной или уреаплазменной инфекции врачи назначают исследование крови на наличие антител к Mycoplasma hominis или Ureaplasma urealiticum. Однако эти возбудители обладают очень низкой иммуногенностью – по данным литературы, примерно у 40% инфицированных пациентов антитела к ним не вырабатываются.
Неадекватным является также выбор мазка или соскоба из уретры в качестве биологического материала для определения этиологии хронического простатита. Отсутствие возбудителей в уретре совершенно не исключает их наличие в вышерасположенных отделах мужской половой системы. У таких пациентов целесообразно исследовать секрет предстательной железы или семенную жидкость.
Врачи также допускают ошибки при диагностике туберкулеза. Попытка установить диагноз первичного туберкулеза легких с помощью микробиологического исследования крови нецелесообразна. Обнаружить микобактерии в крови возможно только при диссеминации процесса, но в таких случаях диагноз легко установить и без лабораторного подтверждения.
Сложно объяснить массовое назначение исследования на IgG к Chlamydia trachomatis у пациентов с заболеваниями суставов. Действительно, в этиопатогенезе артритов определенная роль отводится хламидиям (реактивный артрит, синдром Рейтера). Но наличие IgG к C. trachomatis в сыворотке крови больного не указывает на то, что поражение суставов вызвано хламидиями, впрочем, как и отрицательный результат анализа не опровергает хламидийной природы артрита.
Еще одним популярным у наших врачей исследованием является ИФА крови на антитела к кишечным гельминтам. Целесообразность массового проведения этого исследования вызывает определенные сомнения. Во-первых, ряд гельминтов локализуется только в кишечнике, не попадая в кровоток и другие органы. При этом антитела к ним вырабатываются иммунной системой кишечника и также не проникают в кровь. Во-вторых, антитела, вырабатываемые на антигены гельминтов, в основном являются неспецифическими, что служит причиной высокого удельного веса ложноположительных серологических реакций. В 2004 г. было опубликовано исследование российских ученых в журнале «Клиническая лабораторная диагностика», согласно результатам которого достоверность серологической диагностики гельминтозов вызывает серьезные сомнения. Приблизительно у 100 пациентов с помощью серологических методов был диагностирован тот или иной вид гельминтоза. Антигельминтные препараты после этого не назначались. Повторное исследование провели через 3 нед и обнаружили у 40% пациентов диагностические титры антител к совершенно другим гельминтам. Примерно 20% пациентов оказались и вовсе серонегативными.

Безусловным преимуществом в диагностике гельминтозов обладают те лабораторные тесты, с помощью которых выявляют непосредственно паразитов либо их личинки, цисты, яйца (микроскопическое исследование кала, дуоденального содержимого и т. д.). Серологическая диагностика может применяться для диагностики тканевых гельминтозов.

В нашем центре недавно произошел интересный случай. Пациент каждые 3 дня в течение 2 нед сдавал кровь на IgM к цитомегаловирусу. На вопрос, зачем он это делает, пациент ответил: «Врач сказал лечиться, пока не исчезнет IgM к цитомегаловирусу». К сожалению, такие случаи – не редкость.
К нецелесообразным предписаниям можно отнести и назначение анализа крови на стерильность при угревой сыпи или рецидивирующем фурункулезе. Конечно, транзиторная бактериемия при фурункулезе может иметь место, но при отсутствии лихорадки и других ее клинических проявлений вероятность выделения возбудителя из крови практически равна нулю. Если есть фурункул, то возбудитель находится на поверхности, следовательно, нет смысла искать его в каком-либо другом месте при необходимости исследования содержимого фурункула.
В то же время многие дерматологи часто назначают пациентам с акне бактериологическое исследование смывов и соскобов с кожи. Известно, что основным возбудителем этого заболевания является Propionibacterium acnes. Этот микроорганизм относится к анаэробам, культивирование которых требует особых условий и во многих лабораториях невозможно. Кроме того, для их выделения требуются инвазивные методы забора материала. Эпидермальный стрептококк, который чаще всего обнаруживается при исследовании смывов с кожи, является представителем нормальной микрофлоры кожи человека.
Неадекватным следует считать и назначение бактериологического исследования соскобов или мазков со слизистой оболочки носа при синусите. В случае необходимости в идентификации возбудителя заболевания и определении его чувствительности к антибиотикам как материал для исследования следует использовать аспират из вовлеченных в патологический процесс синусов.
В развитых странах не лечат носительство стафилококка. Золотистый стафилококк, несмотря на мнение некоторых врачей, не является клинически значимым возбудителем тонзиллитов. Примерно 70-90% случаев тонзиллофарингитов вызвано вирусами, остальные 10-30% имеют бактериальную природу и вызваны преимущественно b-гемолитическим стрептококком группы А. Клиническая картина вирусного и бактериального тонзиллита очень похожа, что может затруднять дифференциальную диагностику и выбор адекватной лечебной тактики.

Достаточно надежным и простым методом верификации бактериального тонзиллита является определение С-реактивного белка. Повышение его уровня в сыворотке крови в 5 и более раз указывает на наличие бактериальной инфекции и необходимость применения антибиотиков.

При выборе антибактериального препарата врач обязательно должен учитывать природную и приобретенную устойчивость возбудителя. Существуют бактерии, имеющие природную резистентность к определенным антибиотикам, а также микроорганизмы, практически всегда чувствительные к некоторым антибактериальным препаратам. Так, энтеробактерии обладают природной устойчивостью к макролидам, клиндамицину, линезолиду, гликопептидам, многие из них устойчивы к цефалоспоринам I поколения, к пенициллину и аминопенициллинам. Сальмонеллы всегда in vivo резистентны к цефуроксиму, несмотря на то что in vitro могут проявлять к нему чувствительность. Пневмококк обладает природной резистентностью к аминогликозидам.
Бывают также случаи, когда микроорганизм характеризуется практически 100% чувствительностью к определенному антибактериальному препарату, а в лаборатории выявляют его резистентность. Золотистый стафилококк почти всегда чувствителен к ванкомицину (в мире существует всего несколько штаммов стафилококков, устойчивых к этому антибиотику), однако в 20% антибиотикограмм, полученных в лабораториях г. Днепропетровска, указывается на резистентность стафилококка к ванкомицину. В таких случаях необходимо рассматривать результаты как сомнительные и проводить повторное исследование.
Рассмотрим также основные заблуждения врачей при выборе антибактериальных препаратов для лечения той или иной патологии. При тонзиллофарингите ошибочным является назначение норфлоксацина и других фторхинолонов в качестве препаратов первой линии, а также антибиотиков в течение 5-7 дней вместо 10, что приводит к развитию ранних гнойных или поздних негнойных осложнений стрептококковой инфекции; назначение цефтриаксона, а не цефалоспоринов I-II поколения; предпочтение инъекционных форм антибактериальных препаратов пероральным; назначение антистафилококкового бактериофага, ко-тримоксазола; предпочтение местного лечения в ущерб системной антибиотикотерапии. Весьма спорной остается эффективность аутовакцин при назофарингеальном стафилококковом носительстве. При остром среднем отите распространенной ошибкой является применение «старых» фторхинолонов, в том числе ушных капель с ципрофлоксацином. При синусите очень часто назначают макролиды при хорошей переносимости b-лактамов и «старые» фторхинолоны. При пиелонефрите можно отметить такие заблуждения: назначение пипемидиевой кислоты; нитроксолина, который по такому показанию не используется нигде в мире, кроме стран СНГ; фосфомицина (показан для лечения цистита), нитрофуранов (плохо накапливаются в лоханках почек), норфлоксацина (недостаточная концентрация в почках, предпочтительнее офлоксацин, ципрофлоксацин).
ККакова должна быть тактика врача при получении результатов лабораторного анализа, не соответствующих его ожиданиям? Прежде чем с негодованием восклицать «ох уж эта лаборатория», обратитесь к врачу-лаборанту, постарайтесь вместе выяснить причину расхождений между вашими представлениями о заболевании и результатами исследования. Только совместными усилиями, используя знания и умения врача-клинициста и врача-лаборанта, можно достичь значимых успехов в лечении многих пациентов.

Подготовила Наталья Мищенко

Номер: № 8 Квітень - Медична газета "Здоров’я України"