27 березня, 2015
ДАЙДЖЕСТ
Рекомендации CDC по лечению бактериального вагиноза
В руководство по лечению инфекций, передающихся половым путем (ИППП), Центра
по контролю и предупреждению заболеваний (Centers for Disease Control and
Prevention – CDC, США; 2000) в 2002 г. были включены альтернативные рекомендации
по ведению пациентов с чесоткой, бактериальным вагинозом, сифилисом на ранних
стадиях, генитальным герпесом, папилломавирусом и др.
Бактериальный вагиноз – это симптомокомплекс, возникающий в результате изменения
микрофлоры влагалища в сторону увеличения количества анаэробных микроорганизмов
(в том числе Prevotella sрp. и Mobiluncus sрp.), G. vaginalis, а также
Mycoplasma hominis. Такие изменения могут быть обусловлены частой сменой половых
партнеров, длительной антибиотикотерапией, частыми спринцеваниями, недостаточным
содержанием лактобактерий. Примерно в половине случаев бактериальный вагиноз
протекает асимптомно.
Диагностика бактериального вагиноза основана на проведении окраски мазков по
Граму и/или использовании таких клинических критериев, как:
– наличие гомогенных белесых выделений невоспалительного характера, равномерно
покрывающих стенки влагалища;
– наличие ключевых клеток при микроскопии;
– pH влагалища >4,5, а также наличие специфического «рыбного» запаха перед или
после нанесения 10% КОН.
Целью лечения бактериального вагиноза у небеременных является облегчение
симптоматики и устранение инфекции, а также снижение риска инфицирования после
аборта или гистерэктомии ВИЧ и другими ИППП.
Бактериальный вагиноз во время беременности сопряжен с риском осложнений, таких
как преждевременное отслоение плаценты и преждевременные роды. Целью терапии
этого заболевания при беременности является облегчение симптоматики и санация
инфекции.
Данные двух рандомизированных исследований показали, что лечение бактериального
вагиноза достоверно снижает риск ИППП после проведения аборта, а данные других
исследований выявили, что применение антибактериальных препаратов в качестве
рутинной предоперационной профилактики перед абортом и гистерэктомией снижает
риск послеоперационных осложнений. Поскольку риск таких осложнений весьма высок,
хирурги рекомендуют также проведение рутинного предоперационного скрининга на
наличие асимптомного бактериального вагиноза.
Для лечения бактериального вагиноза согласно данному руководству рекомендуют
применять:
– метронидазол по 500 мг/сут внутрь в течение 7 дней;
– либо метронидазол-гель 0,75% с нанесением по 5 г 1-2 р/сут интравагинально в
течение 5 дней;
– либо клиндамицин крем 2% один полный аппликатор по 5 г интравагинально 1 р/сут
перед сном в течение 7 дней.
Важно! Во время курса лечения и на протяжении 24 ч после его окончания не
следует употреблять алкоголь. Клиндамицин выпускается на масляной основе,
которая может повредить латексные презервативы и диафрагмы.
Recommendations and Reports. May 10, 2002; 51(RR06):1-80
Вульвовагинальные симптомы при бактериальном вагинозе
Бактериальный вагиноз характеризуется дисбиотическими нарушениями во
влагалище с увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов, снижением
и изменением качественного и количественного содержания лактобактерий, а также
возникновением характерного клинического симптомокомплекса (обильные выделения с
неприятным запахом, зуд, гиперемия слизистой оболочки). Однако у многих женщин
бактериальный вагиноз протекает асимптомно.
Mark A. Klebanoff и соавт. провели исследование, в ходе которого с помощью
детальных опросников изучали наиболее характерные жалобы здоровых женщин и
пациенток с бактериальным вагинозом.
Для участия в длительном исследовании были отобраны женщины, проходившие
плановый гинекологический осмотр в больнице г. Бирмингема (Алабама, США). Во
время первого визита им было проведено бимануальное обследование,
микробиологический посев выделений из влагалища, а также сбор гинекологического
анамнеза. В ходе исследования сравнивали симптоматику у женщин с наличием
бактериального вагиноза и без него.
При оценке результатов выявили, что из 2888 пациенток у 75% больных с
бактериальным вагинозом и 85% женщин без него не отмечалось неприятного запаха
из влагалища в течение последних 6 мес (р<0,001). Согласно данным опросников, у
63 и 65% соответственно не выявлено обильных выделений из влагалища (р=0,02); 58
и 57% соответственно не жаловались на дискомфорт (р=0,65), 91 и 86%
соответственно – на раздражение (р=0,004), 88 и 85% соответственно – на зуд
внешних половых органов и во влагалище (р=0,64). 96 и 94% женщин соответственно
не жаловались на дизурию (р=0,002). В целом у 58% больных с бактериальным
вагинозом отмечено наличие неприятного запаха выделений и обильные выделения из
влагалища в течение последних 6 мес, что сопоставимо с таковыми у 57% женщин без
бактериального вагиноза (р=0,70).
Таким образом, два классических симптома бактериального вагиноза – неприятный
запах и обильные выделения из влагалища – отмечаются только у половины женщин с
наличием этой патологии, причем данные симптомы определяются у приблизительно
такого же количества женщин без бактериального вагиноза.
В настоящее время для диагностики бактериального вагиноза используются так
называемые критерии Amsel:
– наличие обильных гомогенных бело-серых выделений с неприятным запахом;
– рН влагалища >4,5;
– появление специфического «рыбного» запаха;
– обнаружение ключевых клеток.
Robert E. Gutman и соавт. провели проспективное обсервационное исследование,
целью которого было определить, можно ли сократить количество диагностических
критериев бактериального вагиноза до двух. В исследовании приняли участие 269
женщин, проходивших гинекологическое обследование в Центре женского здоровья и
клинике кольпоскопии при больнице матери и ребенка.
У пациенток оценивались все 4 параметра, золотым стандартом было
бактериологическое исследование с окраской мазков по Граму. Чувствительность и
специфичность определялись для каждого из четырех критериев, а также для их
различных комбинаций, колориметрического рН и исследования ключевых клеток.
Согласно результатам исследования, бактериальный вагиноз в популяции был выявлен
у 38,7% женщин. Измерение вагинального рН имело наибольшую чувствительность
среди всех методов исследования; неприятный запах в качестве диагностического
критерия носил субъективный характер, однако обладал высокой специфичностью,
которая была сопоставима с таковой для комбинации этих двух показателей, а также
всех критериев Amsel. Таким образом, было сделано заключение, что для
диагностики бактериального вагиноза могут использоваться только два
диагностических критерия без потери чувствительности и специфичности.
Obstet Gynecol 2004; 104 (2): 267-272
Obstet Gynecol 2005; 105 (3): 551-556
Клиндамицин для местного применения и метронидазол для приема внутрь при
бактериальном вагинозе:
данные рандомизированного исследования
С целью сравнения эффективности и безопасности клиндамицина для местного
применения и метронидазола для приема внутрь при лечении бактериального вагиноза
Jorma Рaavonen и соавт. провели рандомизированное исследование с участием 233
пациенток. Больных рандомизировали на группы приема клиндамицина интравагинально
в течение 3 дней + капсулы с плацебо, принимаемые внутрь 2 р/сут в течение 7
дней (n=113), либо метронидазола 500 мг/сут, разделенных на два приема, в
течение 7 дней (n=120). Клинический исход оценивали по запаху выделений и
наличию ключевых клеток. При оценке результатов выявили, что из группы
клиндамицина излечились 68,1% пациенток по сравнению с 66,7% из группы
метронидазола (p=0,81).
Частота побочных эффектов, связанных с лечением, была выше в группе
метронидазола. Частота системных симптомов, таких как тошнота, изменение
вкусовых ощущений, была сравнима в обеих группах лечения.
Таким образом, 3-дневный курс клиндамицина для местного применения при
бактериальном вагинозе по эффективности сопоставим с 7-дневным курсом
метронидазола, однако обладает лучшей переносимостью.
Obstet Gynecol 2000; 96 (2): 256-260
Корреляция между частотой спринцевания и риском возникновения бактериального
вагиноза
Известно, что частые спринцевания ассоциируются с повышением риска
бактериального вагиноза. Jun Zhang и соавт. провели исследование с целью
изучить, ассоциируются ли с бактериальным вагинозом редкие спринцевания.
В исследовании приняли участие 411 женщин репродуктивного возраста негроидной
расы, которые проходили обследование в 2 больницах г. Нью Йорка. При сборе
анамнеза определяли демографические показатели, регулярность половой жизни,
репродуктивный и медицинский анамнез. Также проводили рутинное гинекологическое
обследование и лабораторные тесты вагинального секрета.
Частота бактериального вагиноза в этой популяции составляла 27% и была сходна с
данными в общей популяции. Большинство пациенток проводили спринцевания водой.
Приблизительно половина женщин выполняли спринцевания регулярно, однако только
2% из них – раз в неделю и чаще. Частые спринцевания в течение последних 3 мес
ассоциировались с увеличением частоты возникновения бактериального вагиноза в
2,35 раза (95% ДИ 0,98-5,63), при этом частота спринцеваний менее 1 раза в
неделю не обусловливала повышение риска возникновения бактериального вагиноза.
Таким образом, можно сделать вывод о безопасности проведения спринцеваний реже 1
раза в неделю относительно риска бактериального вагиноза.
Obstet Gynecol 2004; 104 (4): 756-760
Сравнение эффективности клиндамицина вагинальные овули (3-дневный курс)
и клиндамицина вагинальный крем (7-дневный курс) при лечении бактериального
вагиноза
Бактериальный вагиноз – это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний
среди женщин репродуктивного возраста. Среди беременных бактериальный вагиноз
определяется в 15-20% случаев и увеличивает риск осложнений беременности
(преждевременные роды, рождение ребенка с низкой массой тела, хориоамнионит,
воспалительные заболевания половой системы, послеродовой эндометрит). У
небеременных асимптомно протекающий бактериальный вагиноз ассоциируется с риском
гинекологических вмешательств.
Системная либо местная антибиотикотерапия остается стандартом лечения
бактериального вагиноза. Рекомендуется назначение метронидазола внутрь по 500
мг/сут в течение 7 дней. Однако такое лечение сопряжено с выраженными системными
побочными эффектами, поэтому клиницисты отдают предпочтение местной
антибиотикотерапии. В настоящее время для местного лечения может использоваться
клиндамицин крем 2% 1 р/сут в течение 3 или 7 дней либо метронидазол гель 0,75%
1-2 р/сут в течение 5 дней. Многочисленные клинические исследования подтвердили
сопоставимую эффективность системной и местной антибиотикотерапии.
Jack Sobel и соавт. провели исследование, в котором оценивали эффективность и
безопасность 3- и 7-дневного курса лечения клиндамицином при бактериальном
вагинозе. В исследовании приняли участие 384 женщины с подтвержденным диагнозом
бактериального вагиноза. Больных рандомизировали на группы применения
клиндамицина вагинальные овули (n=204) и клиндамицина вагинальный крем (n=180).
При оценке результатов выявили, что клиническая эффективность в группе
3-дневного лечения клиндамицином вагинальные овули составила 53,7%, в группе
7-дневного курса клиндамицина вагинальный крем – 47,8% (p=0,2471). Количество
побочных эффектов было сопоставимым в обеих группах. Таким образом, в терапии
бактериального вагиноза 3-дневный курс клиндамицина вагинальные овули оказался
таким же эффективным, как и 7-дневный курс клиндамицина вагинальный крем.
Infect Dis Obstet Gynecol 2001; 9: 9-15
Подготовила Татьяна Канцидайло