27 березня, 2015
Ингаляционная терапия бронхиальной астмы:
от чего зависит эффективность?
По итогам II Национального конгресса «Человек и лекарство – Украина», г. Киев, 25-27 марта
Вряд ли кто-то станет спорить с утверждением, что правильный выбор лекарственного средства (или средств) в значительной степени определяет эффективность терапии того или иного заболевания. Но не только от этого зависит успех лечения. Немаловажную роль играют тяжесть и длительность заболевания, индивидуальные особенности организма пациента, приверженность больного к лечению, выбор лекарственной формы препарата и др.
В докладе, прозвучавшем в рамках II Национального конгресса «Человек и
лекарство – Украина», член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук,
профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской
государственной медицинской академии Татьяна Алексеевна Перцева рассказала о
факторах, влияющих на эффективность ингаляционной терапии бронхиальной астмы
(БА).
– Согласно отечественному протоколу лечения БА (Приказ МЗ Украины от 17.03.2007
г. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за
спеціальністю «Пульмонологія») ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются
основой терапии этого заболевания. Применение ИКС при БА позволило во многом
изменить наши представления о прогнозе этой патологии и с уверенностью говорить
о возможности достижения ее контроля.
Тем не менее следует понимать, что внедрение в клиническую практику ИКС не
решило проблему неудовлетворительного контроля БА. ИКС – это препараты для
длительного регулярного применения, поэтому для них очень важным является
соотношение эффективность/безопасность. При применении высоких доз ИКС, которые
зачастую необходимы для достижения контроля БА, возрастает риск системных и
местных побочных эффектов. Если назначаются низкие дозы ИКС, вероятность
развития нежелательных реакций уменьшается, но возрастает риск недостаточного
контроля заболевания. Многие врачи из-за опасения побочных эффектов ИКС не
назначают эти препараты вовсе или назначают их в недостаточной дозе, вследствие
чего большое количество больных БА со среднетяжелым и тяжелым течением не
получают адекватной терапии. Немаловажной причиной неудовлетворительного
контроля симптомов БА является и неправильная техника проведения ингаляций.
Таким образом, вопрос поиска путей повышения эффективности ингаляционной терапии
БА по-прежнему остается открытым. Существует несколько возможных путей для
преодоления существующих проблем.
Во-первых, это разработка новых лекарственных средств для лечения БА, в том
числе новых молекул ИКС и пролонгированных b2-агонистов с улучшенными
фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками. Однако это очень
длительный и дорогостоящий процесс. За последнее время на мировом
фармацевтическом рынке появился только один инновационный ИКС – циклесонид,
который активируется непосредственно в легких, характеризуется низкой
биодоступностью, высокой скоростью элиминации и высоким процентом связывания с
белками плазмы. В Украине этот препарат пока не зарегистрирован. Определенные
надежды также возлагают и на новый b2-агонист с длительностью действия 24 ч –
индакатерол, который в настоящее время проходит регистрацию в США и ЕС.
Еще один путь, позволяющий существенно повысить эффективность и безопасность
ингаляционной терапии БА, – это применение современных доставочных устройств,
которые следует считать составляющей частью назначений врача (H. Bisgaard,
1999). Существует точка зрения, согласно которой эффективность ингаляционной
терапии у пациентов с хроническими заболеваниями легких лишь на 10% зависит от
лекарственного вещества, а на 90% – от правильной техники ингаляции (J.B. Fink,
B.K. Rubin, 2005).
По мнению H. Chrystyn, все факторы, влияющие на эффективность ингаляционной
терапии, можно разделить на две основные группы – зависящие от пациента и от
препарата. К первой группе относятся состояние дыхательных путей больного,
техника ингаляции и личные предпочтения пациента; ко второй – размер частиц
аэрозоля, доставочное устройство и точность дозирования действующего вещества.
На эффективность ингаляционной терапии существенное влияние может оказывать
состояние дыхательной системы пациента. Так, доставка препарата в нижние отделы
дыхательных путей может нарушаться при отеке слизистой оболочки дыхательных
путей, гиперсекреции слизи, спазме, аномалиях развития трахеи и бронхов,
слабости дыхательной мускулатуры (низкой скорости вдоха) и т. д.
V. Giraud и N. Rochе (2002) в своем исследовании, включавшем около 4 тыс.
взрослых пациентов с БА, выявили четкую корреляцию между количеством допускаемых
ошибок при проведении ингаляции и степенью контроля над заболеванием (рис.).
Наиболее часто при проведении ингаляции пациенты допускают такие ошибки: делают
слишком быстрый вдох, не координируют вдох и нажатие на баллончик ингалятора,
слишком быстро принимают вторую дозу (менее чем через минуту после первой), не
встряхивают ингалятор, не задерживают дыхание на вдохе, неправильно удерживают
ингалятор. Некоторые пациенты даже забывают снять колпачок с ингалятора. По
данным разных авторов, около 70% пациентов неправильно используют дозированные
аэрозольные ингаляторы (ДАИ), при этом половина из них не может координировать
вдох с нажатием на баллончик ингалятора.
Кто и по каким критериям выбирает доставочное устройство? Не всегда этот выбор
зависит от врача. Пациенты могут ориентироваться на мнение провизора, других
больных БА (например, соседей по палате), собственный положительный или
отрицательный опыт использования тех или иных доставочных устройств. Что
касается наиболее важных для пациентов характеристик доставочного устройства, то
чаще всего больные БА или их родители отмечают доступность ингалятора при
приступе, наличие счетчика доз, ощущение принятой дозы, компактный размер,
простоту и удобство использования, удобный мундштук, приятный вкус и др.
На распределение аэрозоля в дыхательных путях, а следовательно, и эффективность
ингаляционной терапии большое влияние оказывает размер частиц самого аэрозоля.
Установлено, что частицы с диаметром более 5 мкм оседают преимущественно в
ротоглотке и трахее, в то время как частицы менее 5 мкм поступают в легкие. При
этом частицы от 1 до 5 мкм оседают на слизистой оболочке мелких и средних
бронхов, а частицы менее 1 мкм попадают в альвеолы и могут легко удаляться с
выдыхаемым воздухом.
Частицы аэрозоля препарата Беклазон Эко имеют размеры 1,1 мкм, благодаря чему
действующее вещество доставляется точно по назначению – в мелкие и средние
бронхи. По данным G. Bensch и соавт. (2000), распределение действующего вещества
в легких при применении ДАИ Беклазон Эко составляет 56%, в то время как при
использовании других доставочных устройств этот показатель в 2-3 раза ниже:
флутиказона пропионат в доставочном устройстве Diskus – 15%, фреонсодержащий ДАИ
беклометазона дипропионата – 15%, сухопорошковый ингалятор будесонида – 32%, ДАИ
флутиказона пропионата – 26%.
C.L. Leach и соавт. (1999) также сравнивали распределение частиц фреонсодержащей
формы беклометазона дипропионата и препарата Беклазон Эко в легких. Согласно
результатам исследования, эти показатели составили 4-7 и 53-60% соответственно.
Повышение легочной депозиции при применении Беклазона Эко открывает новые
возможности в достижении минимальной эффективной дозы. Назначение
ультрамелкодисперсного бекламетазона пропионата в дозе 800 мкг/сут столь же
эффективно, как и применение флутиказона 1000 мкг/сут (M. Aubier et al., 2001).
Кроме того, значительно меньший процент частиц аэрозоля Беклазон Эко по
сравнению с фреонсодержащей формой беклометазона дипропионата оседает в ротовой
полости (29-30 и 82% соответственно; C.L. Leach et al., 1999), что существенно
уменьшает риск развития орального кандидоза и охриплости голоса.
В исследовании E.F. Juniper и соавт. (2002) было показано, что на фоне
применения препарата Беклазон Эко (200-800 мкг/сут) по сравнению с другими
лекарственными формами беклометазона в более высокой дозировке (400-1600 мкг/сут)
через 12 мес терапии достоверно улучшается качество жизни пациентов (согласно
результатам стандартизированного опросника качества жизни пациентов с БА – AQLQ).
Еще одним важным критерием, влияющим на эффективность ингаляционной терапии,
является скорость вдоха. Для эффективной ингаляции при применении порошкового
ингалятора необходима скорость вдоха 60-90 л/мин, обычного ДАИ – 25-30 л/мин.
Многие больные с обострением БА – ослабленные и пожилые лица, дети раннего
возраста – не в состоянии развить необходимую скорость вдоха. С этой точки
зрения Беклазон Эко Легкое Дыхание также имеет преимущество, так как для
эффективной ингаляции достаточно скорости вдоха 10-20 л/мин.
Подводя итог, можно выделить такие основные характеристики идеального
доставочного устройства:
– легкость и удобство использования (портативность, многодозовость, наличие
счетчика доз, отсутствие необходимости синхронизации вдоха с нажатием на
баллончик);
– эффективность (оптимальное распределение препарата в дыхательных путях,
возможность использования на всех этапах лечения и во всех возрастных группах);;
– безопасность (минимальная диспозиция в ротоглотке и трахее, минимальная
системная абсорбция препарата из легких и желудочно-кишечного тракта).
СССоздание многодозового ингалятора, активируемого вдохом и не требующего
синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора, с высоким процентом
легочной депозиции, компактными размерами, возможностью использования во всех
возрастных группах и при обострении БА (Беклазон Эко Легкое Дыхание) можно
считать серьезным шагом, приближающим нас к идеальному ингалятору.
Подготовила Наталья Мищенко