27 березня, 2015
Диагностика и лечение возрастной макулодистрофии с позиций современной офтальмологии
Возрастная макулодистрофия (ВМД) является одной из наиболее серьезных проблем современной офтальмологии. Заболевание часто имеет неблагоприятный прогноз, хотя при адекватной и своевременной терапии зрительные функции могут сохраняться в течение длительного времени.
О современных методах диагностики и лечения ВМД нам рассказал один из ведущих
специалистов Украины, занимающихся этой проблемой, руководитель
Научно-практического центра лазерных методов лечения глаза Киевской городской
клинической больницы «Центр микрохирургии глаза» (ЦМХГ), кандидат медицинских
наук Святослав Анатольевич Сук.
– Чем обусловлена актуальность проблемы ВМД?
– ВМД – это инволютивное заболевание центральной области сетчатки, развивающееся
у лиц старшего возраста. Патология не является «болезнью цивилизации»: типичная
клиническая картина ВМД, сходная с таковой у наших современников, описана
офтальмологами еще в конце XIX века. В наше время проблема ВМД обрела особую
актуальность в связи с увеличением продолжительности жизни людей и процессом
постарения населения, то есть повышения удельного веса лиц пожилого возраста в
структуре всей популяции, в странах с высоким уровнем экономического развития.
По статистическим данным, во всем мире около 30% людей старше 70 лет страдают
этим заболеванием. ВМД имеет хронический прогрессирующий характер и при
отсутствии адекватного лечения приводит к значительному снижению зрения вплоть
до слепоты и, как следствие, – к инвалидизации и социальной дезадаптации
больных. На современном этапе эта патология является наиболее частой причиной
необратимой утраты центрального зрения у людей старше 50 лет.
В Украине ситуация с распространенностью ВМД неизменно ухудшается. В общей
структуре слепоты более 60% приходится на дистрофические изменения сетчатки,
среди которых ВМД занимает далеко не последнее место. Так, за последние 20 лет
ежегодное количество пациентов с этой патологией, впервые признанных инвалидами
по зрению, увеличилось в 2,5 раза.
– Как развивается ВМД? Какие факторы риска известны в настоящее время?
– Патогенез ВМД окончательно не изучен. Установлено, что заболевание генетически
детерминировано. Однако известны также многие экзо- и эндогенные факторы,
способствующие развитию заболевания. К ним относятся различные нарушения обмена
веществ, ожирение, атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная
гипертензия, аутоиммунные заболевания, курение, несбалансированное питание и др.
На фоне аномалий рефракции, диабетической ретинопатии, глаукомы, катаракты,
воспалительных и других заболеваний глаз ВМД развивается, как правило, в более
раннем возрасте и прогрессирует быстрее.
Пусковым механизмом развития ВМД является нарушение гемодинамики в сосудистой
оболочке глаза, что приводит к нарушению трофики и дегенеративным изменениям
пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и мембраны Бруха. Известно, что ПЭС
выполняет ряд важных функций. Он составляет основу гематоретинального барьера и
защищает глаз от проникновения токсических веществ из крови, а также
осуществляет метаболическую, фагоцитарную и лизисную функции. Если пигментный
эпителий не в состоянии полноценно выполнять эти функции, в нем и мембране Бруха
скапливаются конгломераты продуктов метаболизма, получившие в офтальмологии
название «друзы». Кроме того, пигментный эпителий в условиях нарушенной трофики
высвобождает факторы роста эндотелия сосудов, стимулирующие ангиогенез. На более
поздних стадиях ВМД происходит врастание новообразованных патологических сосудов
из хориоидеи через повреждения в мембране Бруха под сетчатку. Эти измененные
сосуды служат источником персистирующего отека и кровоизлияний в макулярной
области. Процесс завершается разрастанием рубцовой ткани под сетчаткой и гибелью
нейроэпителия (сенсорной части сетчатки), вследствие чего возникает слепота.
Основным критерием дебюта ВМД считается появление мягких сливных друз в
центральной области сетчатки (макуле). Это патогномоничный признак ВМД, по
которому диагноз может быть установлен даже в том случае, если у пациента
какие-либо нарушения со стороны зрения отсутствуют.
– Какую классификацию ВМД используют офтальмологи на современном этапе?
– Течение заболевания имеет четкую стадийность, без труда отслеживаемую
офтальмологом при осмотре глазного дна. Согласно современной классификации
выделяют две стадии ВМД – возрастную макулопатию (ВМП) и собственно ВМД.
Последнюю разделяют на сухую и экссудативную формы.
ВМП представляет начальную стадию заболевания, основным критерием которой
являются влажные сливные друзы в макулярной области сетчатки, наблюдаемые на
фоне гипер- или гипопигментации ПЭС. На этом этапе жалобы могут отсутствовать,
острота зрения, как правило, остается высокой. Наблюдательные пациенты отмечают
некоторое ухудшение центрального зрения. При прогрессировании процесса ВМП
переходит в одну из форм ВМД – сухую или экссудативную.
Сухая форма ВМД характеризуется появлением на фоне сливающихся друз очагов
деструкции ПЭС округлой или овальной формы, которые медленно увеличиваются по
площади. Отечно-геморрагические проявления отсутствуют. В пределах очага
нейроэпителий сетчатки, лишившись трофической и функциональной поддержки ПЭС,
подвергается атрофии. Снижение остроты зрения происходит медленно и необратимо
вплоть до сотых диоптрии (при норме 1,0). Утрачивается способность к чтению, но
сохраняется периферическое зрение – ориентация в пространстве.
ВМП и сухая форма ВМД являются наиболее распространенными и диагностируются
практически в 90% клинических случаев. В некоторых случаях на стадии ВМП с
помощью своевременной и адекватной терапии удается достичь регресса заболевания.
Экссудативная форма ВМД характеризуется наличием новообразованных сосудов,
растущих из хориоидеи под сетчатку, подвергающуюся дистрофическому процессу. По
сути, рост новообразованных сосудов является попыткой компенсации
дистрофического процесса со стороны организма пациента. Разрастаясь,
новообразованные сосуды формируют сплетения, так называемые хориоидальные
неоваскулярные мембраны.
Другими критериями влажной формы ВМД являются рецидивирующие субретинальные
кровоизлияния, отечные изменения глазного дна. При естественном течении
заболевания неоваскулярные мембраны замещаются соединительной тканью,
формируются суб- или интраретинальные рубцы различной протяженности. Эта форма в
отличие от сухой ВМД протекает быстро, со скачкообразными эпизодами снижения
зрения, формированием центрального темного пятна в поле зрения пациента,
соответствующего зоне рубцовых изменений сетчатки. Утрачивается предметное
зрение, способность к чтению, что часто носит необратимый характер.
– Чем проявляется ВМД? Может ли врач общей практики предположить наличие у
пациента этого заболевания?
– Патологию макулы у пациента может заподозрить врач любой специальности
благодаря наличию характерных жалоб. В большинстве случаев заболевание
развивается постепенно и незаметно для больного; первыми симптомами, как
правило, становятся ухудшение зрения и метаморфопсии (нарушение восприятия формы
и величины предметов, искажение их контуров). Со временем человек отмечает
затуманивание зрения, наличие темного пятна по центру. Вместе с этим
утрачивается предметное зрение, способность читать, что приводит к социальной
дезадаптации пациента и развитию депрессивных состояний.
Дифференцировать различные заболевания центральной области сетчатки, в том числе
ВМД, может только офтальмолог с помощью офтальмоскопии и других инструментальных
методов диагностики.
Важной является настороженность врачей первичного звена, в первую очередь
офтальмологов поликлиник, в отношении ВМД. Все лица старше 50-55 лет относятся к
группе высокого риска развития ВМД, поэтому офтальмологи в обязательном порядке
должны проводить осмотр глазного дна у этой категории пациентов во время
профилактического осмотра и обращения их с целью консультации.
– Какие инструментальные методы диагностики позволяют выявить ВМД?
– Основным методом диагностики ВМД является офтальмоскопия. Такие современные
методы исследования, как флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная
томография, помогают уточнить степень поражения сетчатки.
– В чем заключается современная схема лечения ВМД?
– Основной целью терапии ВМД является стабилизация патологического процесса. В
лечении пациентов с этой патологией мы придерживаемся концепции селективных
вмешательств при различных заболеваниях глазного дна, предложенной директором
Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины,
профессором Натальей Владимировной Пасечниковой, например, применяем селективную
коагуляцию друз при ВМП.
На начальном этапе заболевания – ВМП – пациенту необходимо прежде всего
отказаться от курения и избегать влияния других экзогенных факторов.
Установлено, что курение провоцирует развитие и усугубляет течение ВМД за счет
негативного влияния оксидантного стресса на пигментный эпителий. Так, риск
возникновения ВМД у лиц, выкуривающих более 15-20 сигарет в день, увеличивается
в 2,4 раза, у пассивных курильщиков – в 2 раза.
Всем пациентам с ВМД показана так называемая «зеленая диета». В рационе питания
должны обязательно присутствовать листовые овощи (шпинат, салат и др.),
содержащие каротиноиды, а также достаточное количество животного белка и
растительных жиров. Поскольку достичь оптимального содержания каротиноидов в
рационе большинства пациентов практически невозможно, а в организме человека они
не синтезируются, с целью профилактики ВМД у лиц старше 50 лет, а также в
составе комплексной терапии на всех стадиях этого заболевания целесообразно
применять лютеинсодержащие витаминно-минеральные комплексы, в частности Окювайт®
Лютеин. Механизм защитного действия каротиноидов основывается на их способности
поглощать свет (особенно коротковолнового спектра) и антиоксидантной активности,
благодаря чему замедляются повреждающие фотоокислительные процессы в центральной
области сетчатки. Положительное влияние комплекса Окювайт® Лютеин на состояние
ПЭС, в том числе при ВМД, доказано в многочисленных клинических исследованиях
(Waterford, AREDS, LUNA и др.).
Если офтальмолог первичного звена здравоохранения диагностировал ВМД, он должен
направить пациента в специализированный офтальмологический центр, где будет
выполнена специальная диагностика с определением степени поражения, определен
прогноз заболевания и проведено соответствующее лечение.
Терапия ВМД должна быть направлена на основные звенья патогенеза этого
заболевания: воспаление, неоваскуляризацию и тромбоз новообразованных сосудов с
последующим развитием склеротических изменений в них (склероз субретинальной
неоваскулярной мембраны). Противовоспалительный эффект оказывают кортикостероиды
(бетаметазон, триамцинолона ацетонид и т. д.), которые применяют в виде
инстилляций, перибульбарных (в частности, задних субтеноновых) инъекций,
внутривитреального введения. Замедлить процесс неоваскуляризации позволяют
ингибиторы сосудистого фактора роста. Чтобы вызвать регресс субретинальной
неоваскулярной мембраны при экссудативной форме ВМД используются различные
лазерные методы лечения – фокальная коагуляция субретинальных неоваскулярных
мембран, транспупиллярная термотерапия, фотодинамическая терапия.
– Как давно ваш центр занимается диагностикой и лечением ВМД?
– Наш центр работает уже более 13 лет и является одним из ведущих в стране
офтальмологических центров, занимающихся проблемой ВМД. До недавнего времени в
Украине отсутствовало специализированное офтальмологическое отделение, которое
занималось бы углубленным изучением патологии глазного дна. В 1995 г. по
инициативе главного офтальмолога МЗ Украины, заведующего кафедрой офтальмологии
НМАПО им. П.Л. Шупика, профессора, главного врача ЦМХГ г. Киева С.А. Рыкова было
создано отделение лазерных методов лечения глаза. Основным полем деятельности
отделения были разработка и внедрение современных методов диагностики и лечения
заболеваний сетчатки. С 2002 г. отделение реорганизовано в Научно-практический
центр лазерных методов лечения глаза.
В нашем центре разработаны и запатентованы комплексные схемы лечения ВМД,
включающие как средства консервативной терапии (в частности, Окювайт® Лютеин и
Окювайт® Рети-НАТ форте), так и лазерные методики.
В 2008 г. при поддержке компании Bausch & Lomb сотрудники нашего центра провели
цикл выездных лекций, посвященных диагностике и лечению ВМД. Более 3 тыс.
офтальмологов Украины прослушали эти лекции и получили сертификаты.
Этот цикл лекций вызвал большой интерес со стороны офтальмологов к проблеме ВМД
и нашему центру. В течение нескольких месяцев наши коллеги со всех регионов
Украины регулярно направляют к нам пациентов, консультируются с ведущими
специалистами центра в телефонном режиме, приезжают на стажировку. Такой успех
образовательной программы, проведенной в прошлом году, натолкнул нас на мысль о
создании практических рекомендаций по диагностике и лечению ВМД в виде
доступного и четкого алгоритма.
Данные рекомендации стали стимулом для проведения еще одной образовательной
программы, которая стартовала в начале текущего года, также при активной
поддержке компании Bausch & Lomb. Мы надеемся, что разработанные сотрудниками
нашего центра под руководством профессора Н.В. Пасечниковой практические
рекомендации и масштабная образовательная программа окажут существенную помощь
практикующим офтальмологам в борьбе с такой серьезной проблемой, как ВМД.
Подготовила Наталья Мищенко