27 березня, 2015
Педиатрические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Патология органов пищеварения занимает значительное место в структуре детской соматической заболеваемости, причем во всем мире, в том числе и в высокоразвитых странах. Ее частота в Украине на сегодня составляет 148,41 на 1000 детей и имеет тенденцию к росту. В структуре гастроэнтерологических заболеваний детей разного возраста первое место принадлежит болезням верхних отделов пищеварительной системы. В настоящее время они составляют 49,1% всей патологии органов пищеварения.
Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются
преимущественно кислотозависимыми. В основе их патогенеза лежит гиперпродукция
соляной кислоты. К этой группе относят, в частности, язвенную болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ),
функциональную диспепсию и др.
В последнее время в мире регистрируется снижение частоты язвенной болезни, при
одновременном увеличении числа больных, страдающих ГЭРБ, что дало основание
ведущим гастроэнтерологам называть ХХ в. веком язвенной болезни, а ХХI в. –
веком ГЭРБ. Под ГЭРБ подразумевается поражение пищевода в результате заброса
кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкса). Достоверных данных
распространенности ГЭРБ среди детей нет. Это связано с особенностями
субъективной оценки жалоб ребенка.
По данным П.Л. Щербакова, в спектре хронических воспалительных заболеваний
органов пищеварения изолированные эзофагиты занимают чуть меньше 1,5%, при
гастритах сочетанное поражение пищевода определяется у 15% детей, при
гастродуоденитах – у 38,1%, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
эзофагит встречается практически у всех детей.
В педиатрии традиционно различают две формы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР):
физиологическую и патологическую, которые ведут к повреждению слизистой оболочки
пищевода с развитием рефлюкс- эзофагита и связанных с ним осложнений.
Физиологический ГЭР встречается у абсолютно здоровых детей любого возраста и
отмечается чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой (не более
20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 секунд), он
не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию ГЭРБ.
Патологический рефлюкс встречается в любое время суток, нередко не зависит от
приема пищи и характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день,
длительность которых составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного
рН-мониторинга), что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода разной
степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных
проявлений.
Среди множества факторов, объясняющих возникновение ГЭР у детей, ведущими
считают незрелость нижнего пищеводного сфинктера, диспропорции увеличения длины
тела и пищевода, относительную и абсолютную недостаточность кардии.
Патологическому течению способствует недостаточная способность пищевода к
самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патология желудка, которая может
приводить к учащению эпизодов рефлюкса.
Некоторые исследователи считают, что возникновению ГЭРБ в какой-то мере может
способствовать и эрадикационная терапия, проводимая при хронических
воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных
с инфекцией H. pylori. Известно, что H. pylori в первые годы инвазии стимулирует
процесс кислотообразования. При этом под влиянием этих микроорганизмов
активизируется моторная деятельность желудка, в результате чего не происходит
застоя кислого содержимого. После проведенной эрадикационной терапии
перистальтическая активность желудка снижается при сохранении относительно
высокого уровня продукции кислоты у детей. Поэтому одной из причин возникновения
рефлюкс-эзофагита после эрадикации H. рylori у детей может явиться заброс
кислого содержимого, накапливающегося в желудке.
Однако основной причиной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей
раннего возраста, являются нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны
вегетативной нервной системы.
Несостоятельность сфинктерного аппарата у детей с повышенной
кислотопродуцирующей функцией желудка может приводить к забросу содержимого
желудка в пищевод, что способствует развитию у них эзофагита с гиперемией
слизистой оболочки, преимущественно по задней стенке, что определяется при
эндоскопическом исследовании.
Мы поддерживаем мнение российских гастроэнтерологов о том, что эндоскопически
негативный вариант ГЭРБ в педиатрии, хотя и довольно редкий, однако реальный,
если при этом определяются пищеводные и внепищеводные клинические проявления,
ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 месяцев). Этот
вариант часто рассматривается как предшественник эндоскопически позитивной ГЭРБ.
Процесс микроаспирации, сопровождающий патологический ГЭР, может стать причиной
развития ларингита, фарингита, отита, ночного кашля, хронического бронхита,
повторных пневмоний, эпизодов удушья, апноэ и т.д..
По мере роста ребенка на первый план выходят «пищеводные» проявления рефлюкса, к
которым относятся тупые, ноющие боли в эпигастрии и за грудиной, усиливающиеся
сразу после принятия пищи и несколько ослабевающие в течение последующих 1,5-2
часов, а также различные диспепсические проявления; нарушения глотания, отрыжка
кислым, воздухом или съеденной пищей, икота, тошнота, рвота. У детей раннего
возраста может отмечаться симптом «мокрой подушки» как проявление пассивной
регургитации. Дети младшего возраста не могут охарактеризовать «изжогу». В связи
с этим возникает необходимость активного выявления неприятных ощущений ребенка.
Золотым стандартом диагностики ГЭРБ считается суточное рН-мониторирование,
позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его
выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его
возникновение и подобрать адекватную терапию. Общепризнанными нормативами обычно
пользуются у взрослых и детей старше 12 лет. Для детей раннего возраста
существуют особые шкалы, которые необходимо использовать при проведении
мониторинга.
Лечение эзофагитов и ГЭРБ у детей комплексное и строится на диетотерапии,
постуральной и медикаментозной терапии.
Основой медикаментозной терапии при ГЭРБ является применение средств,
нормализующих перистальтику ЖКТ и регулирующих процессы кислотообразования. В
педиатрической практике в начальных стадиях заболевания сегодня чаще
используются современные алюминий- и магнийсодержащие антациды, связывающие
кислоту, обладающие цитопротективным и репаративным действиями. При выраженных
клинических проявлениях ГЭРБ решающая роль отводится антисекреторной терапии. По
механизму воздействия на париетальную клетку слизистой оболочки желудка
существующие антисекреторные препараты можно разделить на две большие группы –
блокаторы Н2-рецепторов гистамина и блокаторы Н+/K+-АТФазы – ингибиторы
протонной помпы (ИПП). Использование Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов
приводит к ингибированию Н2-рецепторов гистамина на поверхности париетальной
клетки и снижает секрецию кислоты. Однако их терапевтическая эффективность
обеспечивается высоким уровнем препарата в крови, что иногда требует его
многократного приема; подавление желудочной секреции достигается воздействием
только на один тип рецепторов – гистаминовые. Быстрая отмена этих препаратов
может приводить к развитию толерантности и синдрома «рикошета», что ограничивает
их широкое использование в лечебной практике. Более эффективными препаратами,
успешно контролирующими выработку соляной кислоты в течение суток независимо от
стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток, являются ингибиторы
протонной помпы. ИПП в настоящее время прочно занимают лидирующее положение в
лечении кислотозависимых заболеваний. Хотя эти препараты вошли в арсенал врача
относительно недавно (первый ингибитор протонной помпы появился в 1988 г.), уже
созданы несколько поколений препаратов.
Все ИПП являются замещенными производными бензимидазола. Ингибирование
Н+/К+-АТФазы замещенными бензимидазолами необратимо. Чтобы париетальная клетка
вновь начала секрецию кислоты, необходим синтез новых протонных помп, свободных
от ингибитора. При этом ИПП контролируют как дневную, стимулированную пищей, так
и ночную секрецию соляной кислоты, независимо от стимула, воздействующего на
париетальные клетки. Кроме того, при приеме этой группы препаратов не
развивается толерантность, а после их отмены не отмечаются явления «рикошета».
Учитывая, что желудочный эпителий (особенно у детей) полностью обновляется
каждые две недели, обновляются и париетальные клетки, тем самым сохраняется
потенциальная способность слизистой оболочки желудка к выработке соляной
кислоты. ИПП широко использовались и используются для лечения ГЭРБ как у
взрослых, так и у детей, начиная с двухлетнего возраста.
Подобно взрослым, у детей старше одного года ИПП также высокоэффективны и
безопасны при лечении ГЭРБ, в том числе наиболее тяжелых эзофагитов, которые
рефрактерны к Н2-блокаторам, при этом во многих исследованиях было показано, что
ослабление выраженности симптомов и излечение эзофагитов превышает 90%.
ИПП редко вызывают побочные эффекты, скорее, речь идет о нежелательных явлениях.
Одним из наиболее безопасных среди препаратов этой группы с точки зрения частоты
побочных эффектов является пантопразол (Контролок), что обьясняется особенностью
его метаболизма. Контролок – один из наиболее изученных в педиатрической
практике ИПП, характеризуется высокой биодоступностью (77%), которая не
изменяется при многоразовом приеме и обеспечивает максимальную концентрацию
препарата в крови после первой дозы. Важно, что на его биодоступность не влияет
параллельный прием антацидов. Имея максимально высокую селективность, Контролок
активируется в кислой среде (рН<3) и остается практически неактивным при высших
показателях рН. Максимальный уровень рН-селективности обеспечивает активацию
препарата исключительно в париетальных клетках, где наиболее низкий уровень рН.
Особенностью применения пантопразола в гастроэнтерологии является минимальный
риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (минимальный риск
гипергастринемии, диареи и других побочных эффектов со стороны ЖКТ) и
минимальный риск побочных эффектов со стороны других органов и систем, где также
расположены протонные помпы (дистальные отделы кишечника, эпителий желчных
ходов, почечные канальцы, нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты, эпителий роговицы,
митохондрии сердца и печени, остеокласты, сосуды гладких мышц и др.). Эти
протонные помпы являются потенциальными мишенями для неселективных ИПП.
Существующие инструкции на сегодняшний день ограничивают применение ИПП детьми в
возрасте до 12 лет. Как правило, для использования того или иного препарата
недостаточно литературных данных, врачу необходим собственный опыт. Наш опыт
использования Контролока подтверждает его высокую эффективность и безопасность
при лечении ГЭРБ у детей.
Таким образом, у подавляющего большинства детей раннего возраста рефлюкс – это
физиологическое явление, не требующее специального обследования или лечения.
Симптомы ГЭРБ зависят от возраста. В раннем детском возрасте преобладает
регургитация и болевой абдоминальный синдром, а у подростков симптоматика
заболевания практически аналогична таковой у взрослых. Соблюдение строгого
алгоритма диагностики и лечения ГЭРБ, правильный выбор лекарственного препарата
и метода лечения позволяют достичь значительных успехов в терапии этого
распространенного в педиатрии заболевания и профилактике его осложнений.
Литература
1. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. / Современные представления о
гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у
детей.//в кн. «Акт. проблемы абдоминальной патологии у детей» / М.– 1999 – С.
48-57.
2. Щербаков П.Л., Яцык Г.В. Турти Т.В.//Контаминация Helicobacter pylori
желудочно-кишечного тракта новорожденных детей /Актуальные вопросы инфекционной
патологии у детей. – М. – 2003. – С. 3.
3. Щербаков П.Л. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей
(клинико-эндоскопические исследования) – Дисс. докт. мед наук. – М. 1997. – 275
с.