Гастроэнтерология: от передовых исследований – к реальной клинической практике

27.03.2015

Миноциклин в лечении первичного склерозирующего холангита: первые обнадеживающие результаты
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое заболевание печени, сопровождающееся холестазом и преимущественно встречающееся у лиц трудоспособного возраста. Эффективная медикаментозная терапия ПСХ до настоящего времени не разработана. В последние годы у антибиотика миноциклина были обнаружены новые, не зависящие от его антибактериального эффекта свойства: противовоспалительная активность (в частности, способность ингибировать индуцибельную NO-синтетазу) и прямой супрессивный эффект в отношении функций Т- и В-лимфоцитов. Показано, что посредством снижения активности проапоптотических и провоспалительных энзимов миноциклин способен также препятствовать процессам апоптоза. И вот недавно американские ученые завершили пилотное клиническое исследование, в ходе которого данный препарат был применен в терапии пациентов с ПСХ. 16 пациентов с ПСХ принимали миноциклин перорально в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 1 года. Как показал анализ полученных результатов, на фоне терапии миноциклином отмечалось достоверное снижение уровня щелочной фосфатазы (р=0,04) и значений шкалы риска Мейо (р=0,05). Уровни билирубина и общего белка в сыворотке крови на фоне лечения практически не изменялись. Результаты данного исследования продемонстрировали хорошую переносимость миноциклина у пациентов с ПСХ и потенциальную эффективность такой терапии, которую можно объяснить антиапоптотическими и противовоспалительными свойствами препарата. И несмотря на то, что полученные данные являются предварительными и не могут в настоящее время быть основанием для клинического применения миноциклина при ПСХ, дальнейшие исследования в этом направлении, безусловно, необходимо продолжать.
Silveira M.G. et al., Am J Gastroenterol 2009; 104:83-88

Вероятность возникновения эзофагеальной аденокарциномы после проведения абляции
у пациентов с пищеводом Барретта
В настоящее время степень снижения частоты возникновения аденокарциномы пищевода после проведения эндоскопической абляции при пищеводе Барретта недостаточно изучена. Целью недавно проведенного исследования было определение частоты рака после абляции у пациентов с пищеводом Барретта и сравнение этих показателей с данными когортных исследований пациентов с пищеводом Барретта, у которых абляция не проводилась.
Был проведен поиск по базе MEDLINE. В метаанализ и обзор были включены больные с пищеводом Барретта при отсутствии дисплазии, с дисплазией низкой или высокой степени, которые наблюдались в течение как минимум 6 месяцев.
Было отобрано 53 статьи, описывающие распространенность пищевода Барретта в общей популяции. Все они соответствовали критериям включения. По данным когортных исследований, частота рака у пациентов с пищеводом Барретта без дисплазии составила 5,98, с дисплазией низкой степени – 16,98 и с дисплазией высокой степени – 65,8 на 1 тыс. пациенто-лет. Все 65 статей с результатами наблюдения за пациентами, которым была проведена абляция (1457 пациентов без дисплазии, 239 – с дисплазией низкой степени и 611 – с дисплазией высокой степени) по поводу пищевода Барретта, соответствовали критериям включения. Средневзвешенная частота рака у пациентов с пищеводом Барретта без дисплазии составила 1,63, с дисплазией низкой степени – 1,58 и с дисплазией высокой степени – 16,76 на 1 тыс. пациенто-лет.
По сравнению с данными популяционных исследований распространенность эзофагеальной карциномы после проведения абляции по поводу пищевода Барретта снижается. Хотя такое сравнение имеет ограничения, обусловленные гетерогенностью популяционных исследований с клиническими. Наибольшая польза абляции установлена у пациентов с дисплазией высокой степени.
S. Wani, S.R. Puli et al., Am J Gastroenterol 2009;
104: 502-513

Активация рецепторов ЭФР защищает клетки желудка от Нр-индуцированного апоптоза
Известно, что инфекция Helicobacter pylori (Hр) нарушает баланс между пролиферацией эпителиоцитов желудка и их апоптозом, который, вероятно, способствует снижению риска развития аденокарциномы. Наличие Нр-инфекции ассоциировано с активацией рецепторов эпидермального фактора роста (ЭФР), реализующейся посредством металлопротеиназозависимого высвобождения лигандов рецепторов ЭФР из эпителиоцитов желудка. В ходе недавно проведенного экспериментального исследования было изучено влияние активации рецепторов ЭФР на желудочные эпителиоциты человека и мыши. Было показано, что ингибирование активности ЭФР-киназы или снижение экспрессии рецепторов ЭФР достоверно повышает Нр-индуцированный апоптоз желудочных эпителиоцитов мышей. Блокирование Нр-индуцированной активации рецепторов ЭФР специфическими антителами или устранение экспрессии дезинтегрина и матриксной металлопротеиназы -17 усиливают апоптоз в инфицированных Нр желудочных эпителиоцитах человека и мыши. Авторы исследования делают вывод о том, что активация Нр-инфекцией рецепторов ЭФР оказывает антиапоптотический эффект в отношении эпителиоцитов желудка, и установление данного механизмы безусловно вносит весомый вклад в наше понимание процессов Нр-ассоциированного желудочного канцерогенеза.
Yan F. et al., Gastroenterology, vol. 136,
issue 4, pp.1297-1307

Гипергликемия повышает риск рака желудка
Хотя в последние годы наличие у пациента сахарного диабета и гипергликемии рассматриваются в качестве потенциального фактора, повышающего риск развития различных злокачественных новообразований, эпидемиологические данные об их возможной роли в развитии рака желудка очень скудны. Японские ученые провели лонгитудинальное популяционное когортное исследование, направленное на изучение влияния повышения уровня гликозилированного гемоглобина А1С (HbA1C) на риск развития рака желудка. В исследование было включено 2603 человека в возрасте старше 40 лет. Все они были разделены на 4 группы в зависимости от исходного уровня HbA1C (Ј4,9; 5,0-5,9; 6,0-6,9% и і7,0%); период последующего наблюдения составил 14 лет. В течение этого времени рак желудка был диагностирован у 97 пациентов. После поправки на пол и возраст пациентов было установлено, что частота развития рака желудка была достоверно выше в группе лиц с уровнем HbA1C 6,0-6,9% (5,1 на 1000 человеко-лет; р<0,05) и і7,0% (5,5 на 1000 человеко-лет; р<0,05). Данная взаимосвязь сохранялась даже после исключения возможного влияния других сопутствующих факторов, в частности наличия серологически подтвержденной Нр-инфекции. У лиц с одновременным наличием повышенного уровня HbA1C (і6,0%) и Нр-инфекции отмечалось достоверное резкое повышение риска развития рака желудка (р=0,004). Авторы исследования заключают, что постоянная гипергликемия является фактором риска рака желудка и, вероятно, вносит определенный вклад в его повышение у лиц с Нр-инфекцией.
Ikeda F. et al., Gastroenterology, vol. 136,
issue 4, pp.1234-1241

Результаты исследования GLOBE: телбивудин превосходит ламивудин в лечении ХВГВ
В ходе исследования GLOBE проводилась сравнительная оценка эффективности и безопасности длительной терапии (в течение 2 лет) телбивудином и ламивудином у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ). HBeAg-позитивные (n=921) и HBeAg-негативные (n=921) пациенты с ХВГВ получали телбивудин или ламивудин 1 раз в сутки в течение 104 недель. В качестве первичной конечной точки, оцениваемой в ходе ITT-анализа (в соответствии с намерением о лечении), в данном исследовании рассматривался терапевтический ответ (вирусная ДНК ВГВ <5 log10 копий/мл в сочетании с отсутствием HBeAg или нормализация уровня АлАТ). Было показано, что терапевтический ответ при лечении телбивудином достоверно превосходит таковой у ламивудина как у HBeAg-позитивных (63% vs 48%; р<0,001) и HBeAg-негативных пациентов (78% vs 66%; р<0,007). У HBeAg-позитивных больных, получавших телбивудин, был констатирован лучший результат терапии по таким показателям, как: неопределяемая вирусемия (менее 300 копий/мл) – 55,6% vs 38,5%; р<0,001; отсутствие HBeAg – 35,2% vs 29,2%; р=0,056; резистентность ВГВ – 25,1% vs 39,5%; р=0,022. У HBeAg-негативных больных, получавших телбивудин, также была отмечена более высокая по сравнению с применением ламивудина частота достижения неопределяемой вирусемии (82,0% vs 56,7%, р<0,001) и меньшая частота резистентности ВГВ к противовирусной терапии (10,8% vs 25,9%, р<0,001). Частота побочных реакций при терапии телбивудином и ламивудином в целом оказалась сопоставимой, однако 3-я и 4-я степень повышения уровня креатинкиназы в сыворотке крови чаще отмечалась на фоне применения телбивудина (12,9% vs 4,1%, р<0,001). По данным мультивариантного регрессионного логистического анализа было установлено, что терапия телбивудином является независимым предиктором более благоприятного исхода к 104-й неделе лечения. Таким образом, данные 2-летнего исследования GLOBE позволяют сделать вывод о преимуществах применения телбивудина по сравнению с ламивудином в лечении пациентов с ХВГВ.
Liaw Y.F. et al., Gastroenterology, vol. 136,
issue 2, pp. 486-495

Абдоминальное ожирение повышает риск эрозивного эзофагита
В ходе недавно завершенного проспективного клинического исследования была изучена взаимосвязь между количеством висцерального жира и риском развития эрозивного рефлюкс-эзофагита. У 100 пациентов с эндоскопически верифицированным эрозивным эзофагитом была проведена компьютерная томография органов брюшной полости, во время которой оценивалось распределение висцерального жира на уровне 4-го поясничного позвонка. Как показал анализ полученных результатов, у пациентов с эрозивным эзофагитом имеет место достоверно большее накопление висцерального жира (р=0,014), чем у лиц контрольной группы. При этом какой-либо корреляции между наличием эрозивного эзофагита и количеством подкожной жировой клетчатки, а также общим объемом жировой ткани, выявлено не было. По данным мультивариантного анализа было установлено, что избыточное накопление висцерального жира является таким же независимым фактором риска эрозивного эзофагита (р=0,0035), как и наличие диафрагмальной грыжи (р=0,001), высокий индекс массы тела (р=0,047), высокое соотношение окружности талии к окружности бедер (р=0,042) и курение (р=0,005). Таким образом, абдоминальное ожирение, верифицированное на основании данных компьютерной томографии, должно рассматриваться в качестве значимого фактора риска эрозивного эзофагита.
Choi H.S. et al., Journal of Clinical Gastroenterology,
2008 Oct 29. (Epub ahead of print)

Образование дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК у пациентов, принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты: новые факты
Как известно, прием низких доз ацетилсалициловой кислоты является общепризнанным стандартом вторичной профилактики у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ишемической цереброваскулярной патологией. Японские ученые предприняли клиническое исследование, направленное на выявление истинной частоты образования дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК (язв и поверхностных эрозий) на фоне приема различных лекарственных форм низкодозовых препаратов ацетилсалициловой кислоты – растворимых (шипучих) и покрытых оболочкой энтеросолюбильных таблеток. В исследование было включено 236 пациентов с ИБС; всем больным была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Дефекты слизистой оболочки желудка и ДПК были выявлены у 92 из 190 пациентов (48,4%), принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, и у 6 из 46 больных (13%), не получающих данных препаратов. Частота образования дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК ожидаемо оказалась достоверно выше при приеме ацетилсалициловой кислоты по сравнению с контролем (р<0,0001). При этом данные дефекты были выявлены у 54 из 98 пациентов (60,7%), принимающих таблетки растворимого аспирина и у 38 из 101 больного (37,6%), получавшего ацетилсалициловую кислоту в форме энтеросолюбильных таблеток. При приеме кишечно-растворимых таблеток ацетилсалициловой кислоты у пациентов отмечалось достоверно меньше эрозий, чем при приеме шипучих таблеток (р=0,0015), однако частота развития язв была сопоставимой в обеих подгруппах.
Hiroaki N. et al., Journal of Clinical Gastroenterology, Feb 2009, vol. 43, issue 2, pp. 130-132

Консенсус по снижению гастроинтестинального риска
при одновременном применении антитромбоцитарных препаратов и НПВП
Американской коллегией кардиологов (American College of Cardiology), Американской ассоциацией сердца (American Heart Association) и Американской коллегией гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology) был совместно разработан консенсус по снижению гастроинтестинального риска при одновременном применении антитромбоцитарных препаратов и НПВП.
Основные положения рекомендаций:
· При комбинации с ацетилсалициловой кислотой (АСК), принимаемой длительно с целью кардиопротекции, все НПВП, в том числе селективные ингибиторы ЦОГ-2, повышают риск желудочно-кишечных язв и кровотечений. У пациентов с высоким риском таких осложнений следует назначать гастропротективные препараты.
· Применение низких доз ацетилсалициловой кислоты сопровождается 2-4-кратным повышением риска язвенных кровотечений, который зависит от величины дозы препарата. Рекомендуемая доза ацетилсалициловой кислоты не должна превышать 81 мг/сут.
· Пациенты с повышенным риском язвенных кровотечений при применении НПВП и антитромбоцитарных препаратов должны получать ингибиторы протонной помпы, которые имеют преимущество перед мизопростолом, сукральфатом и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов как в профилактике, так и в лечении гастроинтестинальных осложнений, связанных с приемом антитромбоцитарных препаратов и НПВП.
· При наличии в анамнезе язвы необходимо обследование и эрадикация H. pylori до начала антитромбоцитарной терапии.
D.L. Bhatt, J. Scheiman et al., Circulation, October 3, 2008

Одновременное применение НПВП/ингибиторов ЦОГ-2 с гастропротективными препаратами
у пациентов пожилого и старческого возраста
Применение НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2 пожилыми пациентами может сопровождаться возникновением у них побочных реакций. Поэтому таким больным для профилактики нежелательных явлений со стороны пищеварительной системы совместно с НПВП рекомендуют применять гастропротективные препараты (например, мизопростол, ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в высокой дозе). Однако частота сопутствующего применения гастропротекторов пожилыми пациентами слишком низкая. Шведскими учеными было проведено исследование с целью определить частоту и продолжительность применения гастропротективных препаратов пожилыми больными, принимающими НПВП/ингибиторы ЦОГ-2, а также установить аспекты, связанные с параллельным использованием гастропротекторов и НПВП/ингибиторов ЦОГ-2 в шведской популяции жителей пожилого и старческого возраста.
Мы проанализировали данные о возрасте, поле и применяемых препаратах людьми 75 лет или старше, информация о которых вошла в Шведский регистр назначенных препаратов с октября по декабрь 2005 г. (n=732 230) и установили 41 626 пациентов, принимавших НПВП/ингибиторы ЦОГ-2. Был использован регрессионный логистический анализ для определения связи между применением различных НПВП/ингибиторов ЦОГ-2 и гастропротективных препаратов, а также между индивидуальными характеристиками и приемом гастропротекторов.
Гастропротективные препараты применяли 22% пациентов, принимающих НПВП/ингибиторы ЦОГ-2, в частности целекоксиб, кетопрофен, мелоксикам и эторикоксиб. Чаще всего гастропротекторы применяли с целекоксибом и мелоксикамом.
Результаты исследования указывают, что пожилые пациенты не применяют гастропротективные препараты совместно с НПВП, хотя это рекомендовано в руководствах. Удивительно, что гастропротекторы чаще применяли с селективными ингибиторами ЦОГ-2, а не с традиционными НПВП. В связи с этим необходимо помнить об особенностях гастротоксичности НПВП, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при одновременном применении антикоагулянтов.
Johnell K., Fastbom J. Clin Drug Investig. 2008; 28(11):687-95

Традиции чаепития в Северном Иране и риск возникновения рака пищевода
Ежегодно рак пищевода уносит жизни 500 тыс. человек во всем мире. Табак и алкоголь считаются основными факторами риска, способствующими возникновению данного типа рака среди европейцев и американцев. Однако не понятно, почему уровень заболеваемости растет и в других странах мира, где факторы риска сведены к минимуму. Ученые провели исследование для определения возможной связи между традициями чаепития в провинции Голестан (Северный Иран) и риском возникновения чешуйчатоклеточной карциномы пищевода.
В провинции Голестан заболеваемость чешуйчатоклеточной карциномой пищевода сравнительно высока. Поэтому эта провинция была выбрана для проведения когортного исследования, в котором приняли участие 48 582 жителя. Было установлено 300 гистологически подтвержденных случаев чешуйчатоклеточной карциномы пищевода и отобран 571 контрольный пациент для исследования случай-контроль.
Приблизительно все (98%) участники когортного исследования регулярно пили черный чай в среднем более одного литра в день. 39,0% участников пили чай температурой менее чем 60 °C, 38,9% – 60-64 и 22,0% – 65 °C или выше. Результаты исследования случай-контроль показали, что по сравнению с теми пациентами, которые пили теплый или слегка теплый чай, у употреблявших горячий чай (относительный риск (ОР)=2,07) или очень горячий чай (ОР=8,16) отмечалось повышение риска возникновения рака пищевода.
Также было отмечено, что традиция употребления чая, налитого 4 минуты назад, была связана с меньшим риском возникновения рака пищевода, по сравнению с питьем чая через 2-3 минуты после разливания (ОР=2,49) или менее чем через две минуты (ОР=5,41).
Таким образом, в результате исследования обнаружили, что употребление чая температурой выше 70 °C увеличивает риск возникновения рака пищевода.
F. Islami, A. Pourshams et al., BMJ 2009; 338: b929

Применение мелоксикама для профилактики чешуйчатоклеточной
карциномы пищевода при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе
Рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки и желудка в пищевод является причиной воспаления и развития чешуйчатоклеточной карциномы пищевода. Цель экспериментального исследования японских ученых – определить эффективность селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) мелоксикама в предотвращении канцерогенеза.
У серии из 188 крыс хирургическим путем была создана модель дуоденогастрального рефлюкса. После этого все животные были разделены на 2 группы. Одна группа получала коммерческий корм для крыс (контрольная группа), а вторая (основная группа) – экспериментальный корм, содержащий мелоксикам (0,3 мг/кг массы тела в сутки). На 20, 30, 40, 50-й и 60-й неделях производилось вскрытие отдельных подгрупп животных. Изучали слизистую оболочку пищевода на наличие карциномы, выраженность морфологических изменений, обусловленных рефлюксом, экспрессию ЦОГ-2 и ее активность.
На 60-й неделе чешучайтоклеточная карцинома развилась у 8 из 21 животного (38%) в контрольной группе и ни у одного из 20 (0%) в основной группе (р<0,05). Кроме того, в контрольной группе у 19 из 21 крысы (90%) была установлена базальноклеточная дисплазия и только у 4 из 20 (20%) в основной группе (р<0,01). Иммунореактивность ЦОГ-2 преимущественно отмечалась в макрофагах стромы эпителия. По сравнению со здоровыми неоперированными крысами в эпителии была значительно повышена экспрессия РНК ЦОГ-2, достигавшая пика на ранней стадии к 20-й неделе в обеих группах (р<0,005). Экспрессия синтазы-1 микросомального простагландина E была ниже в основной группе, чем в контрольной. Продукция простагландина E2 у животных основной группы была значительно снижена по сравнению с контрольной (р<0,005) на протяжении всего эксперимента.
Таким образом, мелоксикам эффективен в профилактике чешуйчатоклеточной карциномы пищевода благодаря способности влиять на звенья канцерогенеза, в частности ингибировать воспаление.
M. Oba, K. Miwa, T. Fujimura et al., Cancer. 2009 Jan 15;
115(2): 454-64

Подготовили Елена Барсукова, Олег Мазуренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Роль порушень маркерів запалення, оксидантно-протиоксидантного, протеїназно-інгібіторного гомеостазу, показників холестеринового обміну при остеоартрозі у поєднанні з метаболічним синдромом

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей поєднаного перебігу остеоартрозу (ОА) у хворих із метаболічними розладами, які характеризують перебіг метаболічного синдрому (МС), зокрема цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, ожирінням (ОЖ), артеріальною гіпертензією (АГ), є актуальним, оскільки це пов’язано з неухильним збільшенням розповсюдженості цього захворювання, недостатньою ефективністю лікування, особливо за коморбідності з іншими захворюваннями, які патогенетично пов’язані з порушеннями метаболічних процесів. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: перехресні розлади, патофізіологія та сучасні стратегії лікування

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є одним з найпоширеніших захворювань органів травлення (до 20% серед дорослого населення). Характерними ознаками СПК є хронічний абдомінальний біль, порушення дефекації, метеоризм. Дотепер остаточно не з’ясована етіологія цього стану, проте доведено роль низки різнопланових, взаємопов’язаних між собою факторів у його розвитку. До них відносять: дисфункцію осі «мозок – кишечник», вісцеральну гіперчутливість, моторні порушення, підвищену проникність кишечнику, запалення низького ступеня, дисбіоз....