27 березня, 2015
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:
где мы находимся сейчас и к чему стремимся?
В последние годы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает место ведущей гастроэнтерологической патологии как по частоте, так и по спектру осложнений. ГЭРБ как самостоятельная нозологическая форма получила официальное признание на конгрессе в г. Генваль (Бельгия, 1997). В том же году на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) прозвучал постулат: «ХХ век – век язвенной болезни, а ХХI век – это век ГЭРБ».
Чем же вызван такой интерес врачей к ГЭРБ? Актуальность проблемы ГЭРБ во
многом обусловлена ее высокой распространенностью. Так, среди взрослого
населения, по данным ряда авторов, она составляет в среднем 20% (J. Dent, H.B.
El-Serag, M.A. Wallander et al., 2005). Однако истинная распространенность
заболевания недостаточно изучена, что связано с большой вариабельностью
клинических проявлений – от эпизодически возникающей изжоги до ярких клинических
признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Это наглядно показал D. Castell
(1985), предложивший концепцию «айсберга» ГЭРБ (рис. 1). У большинства больных
симптомы бывают слабовыраженными и спорадическими. Они не обращаются к врачам, а
самостоятельно принимают антацидные препараты или пользуются советами знакомых
(«телефонные рефлюксы»). Это подводная часть «айсберга». Среднюю, надводную
часть айсберга составляют больные с рефлюкс-эзофагитом и выраженными или
постоянными симптомами, но без осложнений, которые необходимо регулярно лечить,
– «амбулаторные» рефлюксы. Наконец, вершина айсберга – это больные, у которых
развились осложнения (пептические язвы, кровотечения, стриктуры), то есть «госпитальные»
рефлюксы.
В последние годы стандарты качества жизни изменились и внимание населения к
проявлениям ГЭРБ возросло. «Айсберг» ГЭРБ «всплыл» в развитых странах. Таким
образом, заболеваемость ГЭРБ неизвестна, а ее распространенность весьма высока.
Особую значимость ГЭРБ приобрела в последние годы на фоне роста заболеваемости
аденокарциномой пищевода. Внимание привлекло такое заболевание, как пищевод
Барретта – предраковое состояние, развивающееся у больных c ГЭРБ. Пищевод
Барретта развивается у 1-20% больных с эзофагитом, аденокарцинома – у 0,5%
больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия и у 6%
в год – при дисплазии высокой степени.
По мере накопления данных о различных подходах к лечению ГЭРБ проводили их
систематизацию и анализ, однако рекомендации по лечению не изменяли. На
протяжении последних лет врачи многих стран продолжали пользоваться
международным руководством по лечению ГЭРБ от 2002 г. и соответствующим ему
алгоритмом.
В 2006 г. были опубликованы данные Всемирного консенсуса, основанного на
доказательствах, известные как Монреальское определение и классификация ГЭРБ (N.
Vakil, S.V. van Zanden, P. Kahrilas et al., 2006).
Согласно Монреальскому консенсусу ГЭРБ – это состояние, при котором рефлюкс
содержимого желудка вызывает появление различных симптомов и/или осложнений.
Однако положения Монреальского консенсуса не включали конкретных рекомендаций по
лечению. Новые рекомендации по лечению ГЭРБ были сформулированы в 2007 г. на
международном форуме экспертов-гастроэнтерологов, который состоялся в г. Гштад (Швейцария).
Они базируются на данных доказательной медицины и получили название «Гштадское
руководство по лечению ГЭРБ» (Gstaad Treatment Guidelines). Новый алгоритм по
лечению ГЭРБ был опубликован в журнале Alimentary Pharmacology & Therapeutics в
2008 г.
.gif){kind=small}
Что же предлагают в Гштадском руководстве? В рекомендациях выделены три уровня
оказания помощи: первый – самолечение; второй – первичная медицинская помощь (врач
общей практики); третий – вторичная специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).
В случае появления у пациента типичных симптомов рефлюкса (изжога, регургитация)
не чаще 1 раза в неделю (так называемых эпизодических жалоб) возможна
симптоматическая коррекция путем самостоятельного приема лекарственных средств.
Как считают эксперты, наиболее приемлемыми на этапе самолечения могут быть
антациды или альгинаты (rescue therapy – неотложная помощь).
В случае более частого развития клинических проявлений ГЭРБ (2 раза в неделю)
жалобы расцениваются как «причиняющие беспокойство больному», что требует
незамедлительного обращения к врачу общей практики. При первичном обращении врач
общей практики должен оценить состояние и образ жизни больного, изучить анамнез
его болезни и жизни, проанализировать наследственный и аллергологический анамнез,
исключить другую патологию (например, сердечно-сосудистую) и установить диагноз
без проведения каких-либо диагностических тестов (диагноз на основании симптомов).
Наличие у пациента «нетипичных» симптомов является показанием для консультации у
гастроэнтеролога.
При выборе тактики ведения больного c ГЭРБ врач общей практики может по своему
усмотрению либо оптимизировать и продолжить ранее проводившуюся терапию, либо
назначить ингибиторы протонной помпы (ИПП) с/без адъювантной терапии (антацид
или альгинат). Согласно новому алгоритму, рекомендуют первоначально использовать
препараты из группы антацидов или альгинатов и только при необходимости
назначать комбинированную терапию.
Кроме назначения препаратов, врач общей практики должен рекомендовать пациенту
изменить некоторые пищевые привычки: уменьшить количество пищи, принимаемой за
один прием, не ложиться сразу после еды, спать с поднятым головным концом
кровати, не курить, не злоупотреблять алкоголем, не употреблять жирную, острую
пищу. Эксперты отмечают, что врачам общей практики целесообразно использовать
низкодозовые формы выпуска ИПП и рекомендовать прием препаратов этой группы 1
раз в сутки. В новых рекомендациях предусмотрена возможная длительность
инициальной терапии – от 4 до 8 нед. Только по истечении указанного срока
медикаментозного лечения при необходимости (нет ответа на терапию,
неудовлетворенность пациента результатами лечения, очень частое употребление
препаратов) можно рекомендовать прием ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки
вместе/без адъювантной терапии на протяжении 4 нед.
Если пациент ответил на терапию, рекомендуют придерживаться стратегии step down
& stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу
вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не
фиксируется). Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют
клинические проявления рефлюкса, врач общей практики может рекомендовать
пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность
поддерживающей терапии также не регламентируется).
Если же терапия неэффективна, пациенты неудовлетворены результатами лечения
второго уровня, необходимо направить больного к гастроэнтерологу.
Новый алгоритм лечения ГЭРБ подчеркивает необходимость ургентного направления
больного с «тревожными» симптомами непосредственно к гастроэнтерологу, минуя
этап обследования и лечения у врача общей практики. К «тревожным» симптомам
относятся:
· дисфагия,
· желудочно-кишечное кровотечение,
· частая тошнота и потеря массы тела,
· анемия,
· удушье,
· боль в груди.
На этапе специализированной медицинской помощи возможно проведение
эндоскопического и всех необходимых дополнительных исследований. Гастроэнтеролог
должен рассматривать только сложные клинические случаи ГЭРБ, то есть оказывать
помощь тем пациентам, которые частично или полностью рефрактерны к проводимой
терапии. Именно гастроэнтеролог должен установить диагноз, определить прогноз и
подобрать приемлемую для такого пациента терапию. Метод лечения ГЭРБ и его
длительность зависят от результатов эндоскопии. В настоящее время выделяют три
формы ГЭРБ:
· эндоскопически негативная (неэрозивная);
· эндоскопически позитивная (эрозивная);
· пищевод Барретта.
Степень выраженности рефлюкс-эзофагита при эндоскопии оценивается по
Лос-Анджелесской классификации (1994):
А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5
мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой
оболочки;
В – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм,
ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой
оболочки;
С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки
слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75%
окружности пищевода;
D – дефекты слизистой оболочки пищевода занимают как минимум 75% окружности
пищевода.
В случае диагностики неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ), ГЭРБ (с эзофагитом)
степени А, В и ГЭРБ степени C, D пациенту рекомендуют ИПП в стандартной дозе
с/без адъювантной терапии. Длительность терапии зависит от степени повреждения
слизистой оболочки пищевода: если нет видимых повреждений слизистой оболочки
пищевода и при рефлюкс-эзофагите степени А, В продолжительность медикаментозного
лечения колеблется от 4 до 8 нед; при рефлюкс-эзофагите степени C, D она
составляет не менее 8 нед. В случае положительного ответа на терапию пациентам с
НЭРБ/ГЭРБ степени А, В рекомендуют в дальнейшем лечение «по
требованию»/поддерживающую терапию с использованием ИПП в стандартной дозе на
протяжении 3-6 мес; больным с ГЭРБ степени C, D – длительную поддерживающую
терапию с применением ИПП в стандартной дозировке с/без адъювантной терапии
(длительность ее не регламентируют). При отрицательном ответе пациента на
медикаментозную терапию как с НЭРБ/ГЭРБ степени А, В, так и с ГЭРБ степени C, D
необходимо воспользоваться двойной дозировкой ИПП с/без адъювантной терапии,
увеличив длительность приема препарата до 8-12 нед. При сохранении жалоб по
истечении указанного срока гастроэнтеролог должен изучить причины рефрактерности
к терапии (проведение рН-мониторинга, рН/импеданс мониторинга) и исключить
другую патологию. В случае диагностики стойко рефрактерной ГЭРБ эксперты
рекомендуют прибегнуть к антирефлюксному хирургическому вмешательству и
дополнительно назначить баклофен.
Если в ходе комплексного обследования пациента диагностирован пищевод Барретта,
пациенту рекомендуют длительный прием ИПП в стандартной дозе с/без адъювантной
терапии (длительность терапии, критерии эффективности или показания к проведению
хирургического вмешательства, а также сроки наблюдения за пациентом в данном
руководстве не указаны).
А что же рекомендуют по ту сторону Атлантики? Зачастую врачи, которые
занимаются лечением ГЭРБ, опираются в основном на эмпирические данные, а также
на собственный опыт лечения пациентов. Институт Американской ассоциации
гастроэнтерологов (ААГ) в конце 2008 г. опубликовал (Gastroenterology, 2008)
Рекомендации по ведению пациентов с ГЭРБ, основанные на доказательствах. При
подготовке данных рекомендаций впервые была использована инновационная методика,
предложенная ААГ.
Как указывают авторы, сегодня все еще отсутствуют высококачественные клинические
исследования стратегий лечения ГЭРБ. Большинство рандомизированных
контролируемых клинических испытаний посвящено посиндромному медикаментозному
лечению при ГЭРБ, в частности терапии эзофагита. Поэтому большинство
рекомендаций высокого уровня доказательности относятся к лечению эзофагита и
изжоги.
Положения рекомендаций были основаны на лучших доказательствах из доступных или
в отсутствие качественных доказательств на мнении опытных экспертов и
специального комитета, созданного для критического анализа технического обзора и
структурирования итогового заявления. Технический обзор и итоговое заявление
вместе представляют новое руководство по ведению пациентов с ГЭРБ.
Интересна структура данного руководства. Оно состоит из двух основных разделов,
в каждом из которых даны ответы на практические вопросы, основанные на данных
доказательной медицины. Уровень доказательности рекомендации определялся
согласно U.S. Preventive Services Task Force grades.
Структура руководства
1. Диагноз и начальная терапия.
· Какого определения ГЭРБ следует придерживаться в повседневной практике? В чем
различие между ГЭРБ и эпизодической изжогой?
· Какова эффективность рекомендаций по изменению образа жизни? Какие
рекомендации необходимо давать пациенту в зависимости от обстоятельств?
· Сравнительная эффективность различных видов антисекреторной терапии, и при
каких обстоятельствах один вид имеет преимущества перед другим? До каких пор
можно проводить эмпирическую терапию у пациентов с типичными синдромами,
наиболее вероятно обусловленными ГЭРБ, без проведения
эзофагогастродуоденоскопии?
· Каково место и какая последовательность применения диагностических методов
(эндоскопия с/без биопсии, эзофагеальная манометрия, амбулаторный рН-мониторинг,
рН/импеданс-мониторинг) при обследовании пациентов с синдромами, вероятно
обусловленными ГЭРБ?
· Существует ли единый метод лечения, рекомендуемый при загрудинной боли,
вероятно обусловленной рефлюксом?
· Какому методу лечения отдать предпочтение при инициальной терапии пациентов с
экстраэзофагеальными синдромами (астма, ларингит, кашель), вероятно
обусловленными рефлюксом? Как следует поступать при каждом из указанных
синдромов? Каковы дозы и длительность применения антисекреторных препаратов при
этих синдромах?
2. Длительная терапия при ГЭРБ
· Прогрессирует ли заболевание с развитием эзофагита и пищевода Барретта у
симптомных пациентов без эзофагита или эти нозологические единицы являются
самостоятельными и не являются звеньями континуума при ГЭРБ? В случае
прогрессирования ГЭРБ, с какой частотой это происходит и требуется ли
эндоскопический мониторинг?
· Какая поддерживающая терапия показана пациентам с типичным синдромом
гастроэзофагеального рефлюкса (с/без эзофагита)? В каких случаях и как следует
усилить антисекреторную терапию или отменить ее? Могут ли при этом возникнуть
какие-либо риски, и если да, то какие??
· Какая поддерживающая терапия показана пациентам с экстраэзофагеальными
синдромами (астма, ларингит, кашель), вероятно обусловленными рефлюксом? В каких
случаях и как следует усилить антисекреторную терапию или отменить ее?
· Каковы клинические последствия длительного подавления кислотопродукции?
Необходимо ли проведение специфических исследований (например, определение
минеральной плотности костной ткани, уровня кальция в крови, скрининг
инфицированности Helicobacter pylori и других) для выявления возможных побочных
реакций?
· Какова роль эндоскопии при длительной терапии пациентов с ГЭРБ, и при каких
обстоятельствах необходимо производить биопсию слизистой оболочки пищевода?
· Каковы показания для проведения антирефлюксных оперативных вмешательств, и
какова эффективность этих методов лечения?
В зависимости от уровня доказательности все рекомендации руководства могут быть
распределены на основные группы (табл.)
В ближайшем будущем ожидается завершение ряда исследований, посвященных
различным режимам терапии ГЭРБ, результаты которых позволят получить новые
данные по лечению пациентов с данной патологией. Это даст основания для
разработки фундаментального Глобального консенсуса по ведению пациентов с ГЭРБ.
Подготовил Олег Мазуренко