27 березня, 2015
Европейские и американские рекомендации по лечению ГЭРБ:
практические уроки
2008 г. ознаменовался выходом в свет сразу двух обновленных международных руководств по ведению пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), основывающихся на данных доказательной медицины: сначала было опубликовано «Гштадское руководство по лечению ГЭРБ» (Gstaad Treatment Guidelines), а затем в конце года – «Рекомендации по ведению пациентов с ГЭРБ» Американской ассоциации гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease). С редакционным обзором основных положений указанных документов читатели смогли ознакомиться на страницах данного тематического номера («Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: где мы находимся сейчас и к чему стремимся?», см. стр. 18-19), а прокомментировать их любезно согласился авторитетный отечественный гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 с курсом последипломной подготовки по гастроэнтерологии и эндоскопии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Сергей Михайлович Ткач.
– Насколько приемлемо для отечественной клинической практики выделение
трех уровней оказания медицинской помощи пациентам с симптомами ГЭРБ,
предложенное в Гштадском руководстве?
– На мой взгляд, такой подход к оказанию медицинской помощи больным ГЭРБ
вполне может быть реализован в условиях нашей страны, тем более что его
эффективность обоснована рекомендациями столь высокого уровня. К сожалению, на
сегодняшний день основным препятствием для эффективного оказания помощи больным
с ГЭРБ является тот прискорбный факт, что очень многие врачи общей практики (в
частности, участковые терапевты и семейные врачи) даже не знают об этом
заболевании. Пока в Украине отсутствуют официальные статистические данные о
распространенности и заболеваемости ГЭРБ, хотя во всем мире эта патология наряду
с синдромом раздраженной толстой кишки является одним из наиболее часто
встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. В настоящее время положение
дел таково, что абсолютному большинству пациентов диагноз ГЭРБ ставят только
врачи-гастроэнтерологи, в то время как во всем мире рутинным ведением больных с
данной патологией занимаются врачи первичного звена здравоохранения.
Между тем, реальная распространенность ГЭРБ в популяции очень высока. Так,
данные проведенного в прошлом году в 11 городах-миллионниках России
многоцентрового эпидемиологического исследования свидетельствуют о том, что
изжогу – основной симптом ГЭРБ – испытывают около 40-50% взрослого населения.
Если человек испытывает изжогу часто – более 2 раз в неделю в течение 3 мес и
более, диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений и должен быть установлен врачом на
основании данных клинических критериев. При этом врачи первичного звена
здравоохранения должны помнить о том, что изжога – вовсе не «безобидный», а
очень серьезный симптом. Показано, что если изжога беспокоит человека хотя бы 1
раз в неделю на протяжении 10 лет и более, риск возникновения у него пищевода
Барретта, являющегося облигатным предраковым состоянием, и аденокарциномы
пищевода возрастает примерно в 15 раз. За последние 15 лет в экономически
развитых странах отмечается весьма значительный (в 3-4 раза) рост заболеваемости
раком пищевода. В Украине ежегодно впервые выявляют около 2500 случаев этой
онкологической патологии. В 30-40% случаев рака пищевода злокачественная опухоль
по своей гистологической структуре является аденокарциномой, развитию которой
предшествует длительный анамнез ГЭРБ. Это означает, что около трети всех случаев
рака пищевода можно предотвратить при условии своевременной диагностики и
адекватного лечения ГЭРБ.
– В Гштадском руководстве на первом этапе рекомендуется использование
антацидов в качестве средств самолечения. Как правильно применять эти препараты
при ГЭРБ?
– Следует помнить, что самолечение показано только при эпизодических
изжогах. В данном контексте антациды могут рассматриваться в качестве средств
неотложной помощи – они незаменимы в случаях, когда изжога беспокоит редко и
возникает только на фоне воздействия известных провоцирующих факторов
(переедание, употребление слишком острой пищи и др.). Однако данные препараты не
подходят для длительного лечения ГЭРБ – сегодня наиболее эффективной признана
стратегия лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) по схеме step down& stop.
Это подтверждено результатами многочисленных рандомизированных контролированных
исследований, метаанализов и систематических обзоров и на сегодняшний день
является неоспоримым фактом.
– И все же, когда врач первичного звена должен направлять больного с ГЭРБ на
консультацию к гастроэнтерологу? Стоит ли дожидаться появления «тревожных»
симптомов (дисфагии, желудочно-кишечных кровотечений, частой тошноты, потери
массы тела, анемии, удушья, боли в груди)?
– Конечно же, нет! Обследуя пациента с подозрением на ГЭРБ, врач прежде
всего должен ориентироваться на частоту изжоги. Если она беспокоит
систематически, чаще чем 2 раза в неделю в течение не менее 2-3 мес, врач имеет
полное право поставить диагноз ГЭРБ клинически и начать эмпирическую терапию ИПП,
которая должна продолжаться не менее 1 мес. Для того чтобы быть полностью
уверенным в первоначальном диагнозе ГЭРБ лучше сразу назначать современные
высокоэффективные ИПП второго поколения, которые позволяют быстро (в течение
первых 3 дней) ингибировать желудочную секрецию (примерно на 95%) и добиться
выраженного клинического эффекта – значительного уменьшения/исчезновения изжоги
или кислой регургитации. Такой подход, по сути представляющий собой лечение ex
juvantibus, известен как тест с ИПП. Для этой цели лучше применять наиболее
быстродействующий ИПП рабепразол (Париет), который начинает действовать в
течение нескольких часов. Если прием Париета в течение 3 дней сопровождается
выраженным клиническим эффектом, лечение им целесообразно продолжить в течение 1
месяца (не менее), а затем переходить на поддерживающую терапию. Если же терапия
недостаточно эффективна или состояние пациента ухудшается, появляются
«тревожные» симптомы – это, безусловно, повод для незамедлительной консультации
гастроэнтеролога и более углубленного обследования.
– Всем ли пациентам с симптомами ГЭРБ должна быть выполнена
фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)?
– Показаниями для проведения ФЭГДС у пациента с ГЭРБ является длительное
существование изжоги – если изжога беспокоит чаще, чем 2 раза в неделю пациента
в течение 5 лет, без наличия любых «тревожных» симптомов. Если же у больного
имеют место любые «тревожные» симптомы – потеря массы тела, желудочно-кишечные
кровотечения, тошнота, рвота, отвращение к пище (так называемый «синдром малых
признаков»), это позволяет предположить наличие выраженных органических
поражений пищевода и является показанием для срочного выполнения ФЭГДС.
У пациентов с хорошим ответом на первичную эмпирическую терапию ИПП нет смысла
«на всякий случай» повторять ФЭГДС при каждом обострении ГЭРБ, как у нас
зачастую все еще делают. Столь тщательный эндоскопический мониторинг необходим
только у пациентов с подозрением на пищевод Барретта – в таких случаях ежегодно
проводят ФЭГДС с биопсией и оценивают динамику диспластических изменений.
– Терапия ИПП на сегодня бесспорно является золотым стандартом лечения ГЭРБ.
Каким должен быть алгоритм грамотного назначения препаратов указанной группы?
– При проведении эмпирической терапии ГЭРБ ИПП назначают в стандартной
дозировке, однократно утром натощак, за 30 мин до приема пищи. Минимальная
длительность терапии ИПП должна составлять не менее 1 мес. Оценку клинической
эффективности эмпирической терапии ИПП проводят на основании динамики частоты
изжоги – если в течение первых 2 нед лечения эффект недостаточен и эпизоды
изжоги сохраняются, целесообразно увеличить дозу препарата до двойной
стандартной: в таком случае первую дозу препарата рекомендуют принимать утром за
30 мин до завтрака, а вторую – за 30 мин до обеда (не на ночь!). Если же
пациенту на этапе диагностики уже была выполнена ФЭГДС, при выборе дозы ИПП
можно ориентироваться на степень выраженности эзофагита. При неэрозивной форме
ГЭРБ и эрозивном рефлюкс-эзофагите степени А или В согласно Лос-Анджелесской
классификации (1994) продолжительность терапии ИПП должна составлять 1 мес. При
рефлюкс-эзофагите степени C или D терапию ИПП следует сразу начинать с
применения препарата в двойной стандартной дозировке и назначать его на срок до
3 мес; при этом также рекомендовано контролировать степень заживления, поскольку
столь тяжелые формы поражения пищевода характеризуются высоким риском развития
осложнений.
Как правило, на фоне адекватной по длительности и дозировке применяемого
препарата терапии ИПП у большинства больных наступает клиническая ремиссия ГЭРБ
и отмечается заживление поражений пищевода. Именно в этот период перед врачом
встает самая главная и самая сложная задача – правильно подобрать пациенту режим
поддерживающей терапии. Достаточно высокий риск рецидива – ключевая проблема в
ведении пациентов с ГЭРБ: так, при несоблюдении рекомендованных мероприятий по
изменению образа жизни, отсутствии поддерживающего лечения вероятность рецидива
в течение 6 мес составляет примерно 70%, а в течение года – почти 90%. В
настоящее время разработано несколько различных схем противорецидивного лечения.
Мы отдаем предпочтение хорошо изученной и экономически целесообразной тактике
«терапии по требованию»: если после курсового приема ИПП у пациента вновь
появляется изжога, он самостоятельно возобновляет прием ранее подобранного
препарата этой группы в эффективной дозе и продолжает его в течение 5-7 дней.
Существует и иная, более длительная схема поддерживающей терапии, при которой
пациенту рекомендуют продолжать непрерывный прием ИПП в половинной дозе на
протяжении года. При использовании современных эффективных ИПП, в частности,
таких как рабепразол (Париет), поддерживающая терапия может проводиться по
следующим схемам: прием препарата в эффективной дозе 1 раз в 3 дня или в течение
3 последовательных дней в неделю (например, пятница, суббота, воскресенье).
Особо подчеркну, что даже длительный многомесячный прием современных ИПП
является не только эффективным в плане предупреждения рецидивов ГЭРБ, но и
достаточно безопасным. У нас есть собственный опыт длительного применения ИПП
при ГЭРБ и пищеводе Барретта. В настоящее время нами наблюдаются более 20
пациентов с пищеводом Барретта, которые длительно беспрерывно (наименьшая
продолжительность 14 мес, наибольшая – 25 мес) принимают один из наиболее
эффективных и безопасных ИПП рабепразол (Париет). За это время ни у одного из
больных не было отмечено рецидива рефлюксных симптомов, прогрессии пищевода
Барретта и каких-либо существенных побочных эффектов. Таким образом, в настоящее
время существует множество различных схем поддерживающей терапии ИПП и задача
врача – в каждом конкретном клиническом случае подобрать наиболее эффективную и
удобную для больного.
– Какое место занимает хирургическое лечение в терапии ГЭРБ?
– В настоящее время доказано, что антирефлюксные операции не имеют
каких-либо преимуществ перед длительной кислотосупрессивной терапией ИПП:
эффективность данных методик лечения при ГЭРБ сопоставима. Однако отдаленные
результаты фундопликации оставляют желать лучшего – часто со временем вновь
сформированный сфинктер ослабевает и симптомы ГЭРБ появляются вновь. На мой
взгляд, оперативное вмешательство у пациента с ГЭРБ однозначно показано в том
случае, если у пациента имеется большая диафрагмальная грыжа. В остальных
случаях ГЭРБ следует лечить консервативно, не подвергая больного связанному с
операцией риску – тем более что сегодня у врачей есть такой совершенный
инструмент для решения этой задачи, как современные ИПП.
– Какие рекомендации «ближе» к нашим условиям – европейский Гштадский
консенсус или руководство Американской ассоциации гастроэнтерологов?
– Руководство по ведению пациентов с ГЭРБ Американской ассоциации
гастроэнтерологов (2008) основано на наиболее весомых, лучших из доступных на
сегодня доказательствах, и содержащиеся в нем рекомендации четко распределены в
зависимости от уровня их доказательности (А, В, С, D). Изложенные в них
положения можно рассматривать как самые передовые, и поэтому я бы рекомендовал
гастроэнтерологам ориентироваться именно на них. Гштадское руководство по
лечению ГЭРБ в большей степени предназначено для практического здравоохранения и
содержит конкретные рекомендации для практикующих врачей первичного звена.
– Что должен в первую очередь почерпнуть из данных рекомендаций практикующий
гастроэнтеролог? На чем Вы как один из ведущих экспертов в области диагностики и
лечения ГЭРБ хотели бы акцентировать внимание врачей?
– Практикующим врачам первичного звена здравоохранения хочу еще раз
напомнить, что ГЭРБ – это очень распространенная и серьезная патология, при
отсутствии адекватного лечения чревата тяжелыми осложнениями. Диагноз ГЭРБ может
и должен устанавливаться на основании только клинических критериев (частоты и
длительности персистенции изжоги) и не требует обязательного проведения ФЭГДС.
Основой лечения ГЭРБ, бесспорно, являются ИПП, и самая частая ошибка врачей при
назначении этих препаратов – несоблюдение необходимой длительности терапии. К
сожалению, очень часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда курс лечения
составляет лишь 3 нед и менее, в то время как минимальная стандартная
продолжительность приема ИПП при ГЭРБ должна составлять не менее 1 мес.
ГЭРБ – коварная своими осложнениями, но вместе с тем не представляющая особых
трудностей в диагностике патология, которую может просто и эффективно лечить
каждый врач общей практики.
Подготовила Елена Барсукова