27 березня, 2015
Антацидные препараты в современной клинической практике
Одним из клинически важных свойств антацидов является скорость наступления
эффекта. Удобно и быстро – характеристики XXI века, именно в связи с этим группа
антацидных препаратов переживает эпоху своего возрождения.
Кислотонейтрализующий эффект антацидов хорошо известен не только врачам, но и
пациентам. Однако мы привыкли ассоциировать действие этой группы препаратов с
симптоматическим лечением кислотозависимых заболеваний, при котором важно
добиться быстрого купирования боли. Вместе с тем точки приложения антацидов и
возможности их патогенетического воздействия при курсовом лечении заболеваний
пищевода и гастродуоденальной зоны гораздо более широки.
Очень важным свойством антацидных препаратов является их цитопротективный
эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов. Открытие этого
феномена явилось очень значимым фактором, повысившим интерес клиницистов к
использованию антацидов.
Еще одним важным свойством антацидов является их способность к связыванию
желчных кислот и лизолецитина, не уступающая таковой у холестирамина. И наконец,
исследования последних лет показали, что они обладают способностью связывать
эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, тем
самым локально стимулируя репаративно-регенеративные процессы, клеточную
пролиферацию и ангиогенез.
Эффективность и безопасность применения антацидных препаратов в практической
медицине определяет следующие требования к ним:
· быстро начинающееся и максимально продолжительное действие;
· хорошее связывание соляной кислоты (способность создавать и поддерживать рН
желудочного содержимого в диапазоне от 3,0 до 5,0);
· отсутствие «синдрома рикошета» (антациды, содержащие карбонаты кальция или
натрия, вызывают вторичную гиперсекрецию НСl вследствие стимуляции париетальных
клеток);
· отсутствие усиления газообразования (как у антацидов, содержащих карбонаты
кальция, магния или натрия);
· минимальная абсорбция в кишечнике, и в этой связи – почти полное отсутствие
системных побочных эффектов;
· нормализация гастродуоденальной эвакуации, противодействие дуоденогастральному
рефлюксу;
· способность связывать пепсин и желчные кислоты;
· наличие обволакивающего и цитопротективного действия;
· стабильность и простота хранения;
· наличие нескольких лекарственных форм;
· доступная цена.
Группа антацидных препаратов на фармацевтическом рынке представлена солями
алюминия и магния (чаще гидроокисями), карбонатом кальция, бикарбонатом натрия.
Классическим является деление антацидов на:
– всасывающиеся и невсасывающиеся (рис. 1);
– местного и системного действия;
– анионные и катионные;
– моно- и поликомпонентные.
Именно характеристики антацидов, положенные в основу их классификации,
обусловливают различные терапевтические эффекты схожих, на первый взгляд, по
действию препаратов. Многогранность действия антацидов обусловила создание
большого числа указанных препаратов, что привело к определенным трудностям в
клиническом выборе.
При применении антацидов в клинической практике следует учитывать следующие
особенности.
· Прием препаратов должен производиться в период прекращения буферного действия
пищи на высоте максимальной желудочной секреции (примерно через 1 час после
еды).
· Восполнение антацидного эквивалента происходит после эвакуации желудочного
содержимого (через 3 часа после еды). Следует подчеркнуть, что нейтрализующее
действие антацидов, принятых после еды, более продолжительное, чем при их приеме
до еды.
· Обязателен прием препарата перед сном для подавления ночной секреции.
· Необходимо дополнительно учитывать индивидуальный «профиль» болевого синдрома,
приурочивая прием препаратов к моменту его возникновения.
· Частота приема препарата имеет большее значение, чем доза.
· Гелеобразные антациды, как правило, превосходят таблетированные формы
препаратов по кислотонейтрализующей активности и длительности действия.
Всасывающиеся, или растворимые, антациды (натрия гидрокарбонат, магния карбонат,
кальция карбонат) интенсивно связывают соляную кислоту. Однако их действие
крайне непродолжительно, возможно развитие феномена «кислотного рикошета»,
поэтому на сегодняшний день в основном используют невсасывающиеся антациды,
которые немного медленнее, но эффективнее нейтрализуют соляную кислоту на более
длительный период, обладают адсорбирующими и цитопротективными свойствами, не
оказывая системных эффектов.
Современные невсасывающиеся антациды представляют собой сложные органические
соединения, в состав которых дополнительно вводят белки, полисахариды,
ионообменные смолы, полимеры органических кислот и другие соединения.
Невсасывающиеся антациды бесспорно имеют преимущества перед всасывающимися в
силу разнообразного лечебного действия и минимального количества нежелательных
эффектов (табл. 1).
Наиболее оптимальными свойствами обладают алюминий- и магнийсодержащие
невсасывающиеся антациды. При их использовании необходимо учитывать некоторые
свойства входящих в их состав компонентов (табл. 2).
Невсасывающиеся комбинированные алюминий- и магнийсодержащие антациды являются
высокоэффективными препаратами для лечения кислотозависимых заболеваний.
Известно, что соли алюминия вызывают констипацию, а соли магния обладают
незначительным слабительным эффектом. Гидроксид магния обеспечивает быстрое
начало, а гидроксид алюминия – длительное действие антацидного препарата.
Гидроксид магния предупреждает высвобождение пепсина, а гидроксид алюминия
адсорбирует пепсин, желчные соли, изолецитин, оказывает цитопротекторное
действие за счет повышения секреции простагландинов (PgE2),
увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Эта сбалансированная комбинация свойств алюминий- и магнийсодержащих антацидов
получила свое практическое воплощение в препарате Маалокс®
(sanofi-aventis, Франция), применение которого обеспечивает реализацию всего
спектра фармакологического действия современных антацидов. Хорошо изучена и
апробирована эффективность препарата Маалокс® (рис. 2) в лечении
таких кислотозависимых заболеваний, как:
· пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
· гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
· НПВП-гастропатии;
· функциональные расстройства пищевода и желудка.
Лидирующие позиции среди кислотозависимых заболеваний, которые имеют четкую
тенденцию к увеличению заболеваемости и распространенности среди населения,
занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Ведущим патогенетическим
механизмом развития ГЭРБ в 93% случаев является избыточное закисление пищевода.
При этом следует отметить, что основной удельный вес занимают неэрозивные формы
заболевания: от эндоскопически негативных до проявлений катарального
рефлюкс-эзофагита. Соответственно, наибольшее внимание гастроэнтерологов
приковано к проблеме необходимости и целесообразности длительного и выраженного
подавления кислотопродукции.
Наиболее оправданной для этой категории пациентов признается поэтапно
возрастающая терапия («step-up treatment»), предусматривающая на начальном этапе
применение антацидов на фоне изменения образа жизни и диетических рекомендаций,
и только в случае неэффективности этих комплексных мероприятий возникает
необходимость применения кислотоснижающих препаратов (блокаторов Н2-рецепторов
гистамина и ингибиторов протонной помпы.
Заслуживает внимания еще одна из «точек приложения» препарата Маалокс®
при ГЭРБ – это способность связывать в просвете пищевода и желудка желчные
кислоты, повреждающие слизистую оболочку.
Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы довольно часто сопровождают
указанные выше кислотозависимые заболевания и, кроме того, могут являться одним
из патогенетических механизмов развития ГЭРБ и рефлюксного гастрита. Сочетание
гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов может являться следствием
гастрэктомии, резекции желудка по Бильрот-II, а также некоторых других
патологических состояний, сопровождающихся нарушением моторно-эвакуаторной
функции двенадцатиперстной кишки (дистальный пилородуоденит,
артерио-мезентериальная компрессия, высокий мезентериальный лимфаденит и т.д.).
Какое же место антациды, в частности Маалокс®, занимают в современной
фармакотерапии заболеваний органов пищеварения? Они по-прежнему применяются как
симптоматические средства для купирования изжоги и диспепсии, но вместе с тем
остаются незаменимыми как препараты выбора для лечения кислотозависимых
заболеваний у беременных и назначения пациентам с целью улучшения качества жизни
на период обследования. Назначение антацидов на этапе, предшествующем
верификации диагноза, целесообразно с фармакоэкономической точки зрения, а
быстрое купирование симптомов при приеме этих препаратов несомненно повышает
приверженность пациентов к лечению.
Список литературы находится в редакции.