Метаболический синдром и органы пищеварения

27.03.2015

Состояние органов пищеварения и их роль в развитии метаболического синдрома (МС) мало изучены и практически не известны клиницистам, в то время как эти органы имеют непосредственное отношение к развитию МС и нередко сами становятся органами-мишенями. Частота патологии билиарного тракта у больных с МС составляет 41,9%, патологии печени – 64%. Пациенты с МС имеют максимальный риск развития неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) и, как следствие, неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), который выявляется в 37% случаев. НЖБП в 90% ассоциирована с сахарным диабетом 2 типа, абдоминальным ожирением, атерогенной дислипидемией [3, 4, 6].

Т.Д. ЗвягинцеваОсновные патогенетические составляющие развития МС тесно связаны с дисфункцией гормонов пищевого поведения, функциональным состоянием печени как основного органа метаболизма, поджелудочной железы, микробной экологией кишечника. Для них характерны: гиперфагическая реакция на стресс (аномальные типы пищевого поведения и переедание, приводящие к ожирению – абдоминальное висцеральное ожирение), активация нейропептидов и симпатической нервной системы (СНС), дисфункция гормонов пищевого поведения (лептино- и грелинорезистентность) и эндоканнабиноидной системы, атерогенная дислипидемия, избыточное поступление свободных жирных кислот (СЖК) в печень, их влияние на активность СНС, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность с относительной гиперинсулинемией, нарушение высвобождения инсулина из b-клеток поджелудочной железы, снижение фибринолитической активности крови, нарушение микробной ассоциации толстой кишки и эндотоксинопосредованная инициация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), снижение продукции оксида азота (NO), микропротеинурия и др.
Одна из доминантных составляющих МС – абдоминально-висцеральное ожирение, при котором висцеральная жировая ткань обладает рядом агрессивных факторов. В частности, это связано с эндокринной и паракринной функциями жировой ткани, секрецией протеина Вс 1-2, нейронально-апоптозингибирующего протеина, секрецией лептина, медиатора инсулинорезистентности, фактором некроза опухоли альфа (ФНО-α), который стимулирует синтез интерлейкина 1 и 6, а также секрецию лептина – регулятора пищевого поведения [8, 9, 12, 14].
При МС наиболее часто встречаются заболевания органов пищеварения, представленные «метаболической триадой», а именно:
– заболевания пищевода (72% случаев), включающие в основном эндоскопически негативную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) с частыми внепищеводными проявлениями, а также недостаточность кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
– заболевания печени и билиарного тракта – 64% случаев (неалкогольная жировая болезнь печени, холестероз желчного пузыря, желчнокаменная болезнь);
– заболевания толстой кишки – 68% случаев (дивертикулез толстой кишки, гипомоторная дискинезия, полипы толстой кишки).
Избыточная масса тела и ожирение как проявления МС являются факторами риска развития ГЭРБ [5-7].
Согласно последним исследованиям при ожирении частота спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера как основного патогенетического механизма ГЭРБ увеличивается. Риск развития пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода также коррелируют с абдоминальным ожирением [9, 10, 15].
Особенностями ГЭРБ у больных с ожирением в рамках МС являются атипичное течение заболевания с преобладанием диспептических расстройств (отрыжка съеденной пищей или воздухом, горечь во рту, тошнота, срыгивание, периодическая икота и отсутствие изжоги), а также наличие внепищеводных проявлений (ночной кашель, осиплость голоса, бронхиальная астма). Характерно отсутствие параллелизма между клиническими, эндоскопическими, морфологическими изменениями и наличие высокого процента осложнений ГЭРБ, таких как пищевод Барретта. Без коррекции массы тела больного отсутствует стойкая ремиссия заболевания.
По данным литературы, более чем у 50% больных с МС при эндоскопическом исследовании выявляются единичные или множественные эрозии пищевода. Эндоскопически негативная ГЭРБ обнаруживается у 12% больных. У каждого третьего больного при гистологическом исследовании обнаруживается лейкоплакия пищевода или гиперкератоз [2, 5, 7, 11, 15]. Отмечена прямая корреляционная зависимость между индексом массы тела (ИМТ) и выраженностью клинических и эндоскопических изменений пищевода. У большинства больных данной группы ИМТ превышал 30 кг/м2.
Клинические изменения со стороны органов пищеварения у больных с МС могут быть самыми разнообразными, характерным является наличие «перехлестных синдромов», обусловленных полиорганной патологией. Общим для всех компонентов МС является хроническое, часто бессимптомное течение.
Жировая болезнь печени и поджелудочной железы играют основополагающую роль в развитии метаболических нарушений с формированием синдрома инсулинорезистентности. В то же время гиперинсулинемия, гипергликемия, дислипидемия и микроциркуляторные нарушения отягощают течение гастроэнтерологических заболеваний.
Избыточная активация липидной триады (инициация ПОЛ, фосфолипаз и детергентное воздействие жирных кислот) и стрессовых медиаторов – катехоламинов, включая гиперсекрецию глюкагона и кортизола, – ведут к прогрессирующим нарушениям метаболизма, сочетающимся со снижением резистентности слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника, повреждением паренхимы поджелудочной железы, формированием жирового гепатоза, нарушением моторной функции пищеварительного тракта [1, 2, 6].
По мнению ряда авторов, триггером прогрессирования коморбидной патологии системы пищеварения при МС выступает воспаление, тесно сопряженное с развитием как стеатогепатита, стеатопанкреатита, холедохолитиаза, кишечной эндотоксемии, сопутствующих заболеваний и их осложнений, так и главным образом ожирения – облигатного для метаболического синдрома [1, 11, 12].
В литературе представлены многочисленные данные о патогенетических механизмах повреждения печени при МС, а также о роли самой печени в возникновении и прогрессировании МС. Именно печень вследствие многообразия выполняемых ею функций определяет тяжесть патологического процесса и сама является основным органом-мишенью [3, 4, 6, 10].
Изменения липидного спектра крови, нарушение холестеринового гомеостаза и энтерогепатической циркуляции желчных кислот, начинающиеся на уровне гепатоцита, приводят к повышенной секреции свободного холестерина в желчь с формированием билиарного сладжа, желчнокаменной болезни и отложению компонентов холестерина в стенке желчного пузыря, то есть к развитию холестероза желчного пузыря (ХЖП). У 50% больных с НАСГ выявляется полипозно-сетчатая форма ХЖП с нарушением сократительной функции желчного пузыря.
ППри ультразвуковом исследовании определяется утолщение стенок желчного пузыря (симптом «пчелиных сот»), в просвете желчного пузыря выявляется замазкообразная желчь в виде билиарного сладжа со сгустками [3, 5, 9].
При исследовании билиарного тракта у больных с МС наиболее часто выявляются клинические признаки билиарной диспепсии (отрыжка, горечь во рту, неустойчивость стула, выраженный метеоризм).
ХЖП является наиболее ранним клинически манифестным проявлением липидного дистресс-синдрома. Дислипопротеидемия, являющаяся причиной развития ХЖП в условиях МС, достаточно часто сопровождается поражением печени и поджелудочной железы в виде жирового гепатоза и липогенного панкреатита. Желчный пузырь следует рассматривать как орган-мишень при атерогенной дислипидемии, а его поражение при МС следует рассматривать не как самостоятельное заболевание, а как системное проявление вследствие нарушенного метаболизма холестерина в печени.
При МС отмечается тенденция к снижению внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Наиболее выраженные изменения внешнесекреторной функции поджелудочной железы встречаются при дислипидемии ІІ б типа [1, 2, 5].
Изменения толстой кишки (ТК) у больных с МС проявляются метеоризмом, схваткообразными болями в животе, упорными запорами, требующими постоянного приема слабительных средств (74% обследуемых) и значительным нарушением моторики ТК.
При проведении рентгенологического исследования ТК имели место значительные нарушения моторики, утолщение и ригидность ее стенок, замедление пассажа бария, исчезновение гаустрации, выявлялись дефекты наполнения различной величины. У 30% больных могут обнаруживаться единичные или множественные дивертикулы толстого кишечника и эрозии. Наиболее часто указанные изменения локализуются в селезеночном изгибе ТК и нисходящем ее отделе [2, 3, 5].
При гистологическом исследовании ТК имеют место кровоизлияния в слизистую оболочку ТК, уменьшение или исчезновение бокаловидных клеток собственной пластинки слизистой оболочки ТК, что проявляется большим количеством сегментоядерных лейкоцитов, единичными эозинофилами. В капиллярах собственной пластинки обнаруживаются свертки фибрина, свежие кровоизлияния. В подслизистой основе – отек, значительное полнокровие сосудов, то есть преобладают микроциркуляторные нарушения.
Учитывая тот факт, что исходом МС является ускоренное развитие атеросклероза и его клинических проявлений, одной из основных причин патологического состояния кишечника при МС является хроническое циркуляторно-гипоксическое поражение его слизистой оболочки и других слоев, приводящее к развитию ишемического колита (ИК).
ИК встречается прежде всего у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным атеросклерозом, дислипопротеидемией, стеатозом печени, сахарным диабетом, гипотиреозом. Данная сопутствующая патология сопровождается изменениями сосудистой стенки и нарушением микроциркуляции кишечника, что отягощает течение ИК и обусловливает вариабельность и неспецифичность симптомов заболевания [1-3, 5].
Особенностью поражения ТК при ожирении в сочетании с ГЭРБ является наличие микроскопического ИК с выраженными болями в левой подвздошной области.
Микрофлора кишечника играет большую роль на конечных этапах метаболизма холестерина и желчных кислот. Превращение холестерина в невсасываемый в ТК стерин копростанол происходит при участии бактерий кишечника. Они также способны осуществлять глубокий гидролиз молекулы холестерина.
В результате анаэробной деятельности микроорганизмов ТК образуются летучие жирные кислоты (уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная), которые являются важнейшими регуляторами водного, электролитного, и кислотно-щелочного балансов, а также углеводного, липидного метаболизма в печени и других тканях. При этом создается порочный круг: нарушение микрофлоры кишечника, накопление эндотоксинов → нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот → нарушение функции печени → нарушение обмена липидов → нарушение структуры печени (жировая инфильтрация, фиброз) → нарушение обмена липидов → поддержание и усугубление нарушенного кишечного дисбиоза [4-6].
В настоящее время очевидна значимость функционального состояния пищеварительной системы в патогенезе развития МС, которому присуща::
– полиморбидность (заболевание очень редко бывает изолированным);
– отсутствие четкой клинической симптоматики;
– маскированность основных клинических синдромов;
– наличие синдромов «перехлеста»;
– отсутствие параллелизма между клиническими, функциональными и морфологическими изменениями печени;
– системные однотипные изменения органов пищеварения, обусловленные преимущественно микроциркуляторными нарушениями;
– поздняя диагностика заболеваний органов пищеварения.
Для оценки состояния органов пищеварения при МС потребуются усилия многих специалистов – гастроэнтерологов, кардиологов, диетологов, генетиков, иммунологов с проведением серьезных исследований на основе доказательной медицины.
Обязательным условием успешного лечения пациентов с МС являются мероприятия по изменению образа жизни, направленные на снижение массы тела (необходимо оценить трофологический статус пациента, включающий определение ИМТ, соотношения окружность бедер/окружность талии).
Лечение заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта при МС требует направленной медикаментозной коррекции в первую очередь МС [4, 8, 9,11, 14].
С целью коррекции массы тела используют различные методы – физические нагрузки, гипокалорийную диету, лекарственные средства (метформин, орлистат, сибутрамин и другие препараты), которые следует применять в комплексе, так как избирательное назначение одного из методов малоэффективно.
Принципы лечения ГЭРБ в рамках метаболического синдрома заключаются в назначении адекватных доз ингибиторов протонной помпы (ИПП). Следует отметить, что даже длительная терапия ИПП в достаточной дозировке (40-80 мг/сут) без коррекции массы тела больного не приводит к стойкой ремиссии.
По данным российских авторов, у больных ГЭРБ с ожирением и МС снижение массы тела на 8-11 кг на фоне лечения гипокалорийной диетой, орлистатом и омепразолом способствовало уменьшению отрыжки воздухом и пищей, тошноты и изжоги на 15% и улучшению эндоскопических и гистологических показателей со стороны слизистой оболочки пищевода. Полученные данные подтверждают необходимость снижения ИМТ на фоне базисного медикаментозного лечения у данных пациентов с целью уменьшения симптомов заболевания и достижения стойкой ремиссии ГЭРБ [5, 7, 8].
Лечение НЖБП следует начинать с отмены всех потенциально гепатотоксических препаратов, назначения гипокалорийной диеты и коррекции избыточной массы тела, что приводит к улучшению функционального состояния печени.
Необходимо лечить сопутствующие состояния, ассоциируемые с развитием НАСГ (сахарный диабет 2 типа, атерогенная гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, ожирение).
Широко применяют средства метаболической терапии (препараты альфа-липоевой кислоты), гепатопротекторы-антиоксиданты (урсодезоксихолевая кислота (УДХК), антраль, эссенциальные фосфолипиды), гиполипидемическую терапию (статины, фибраты, ингибиторы абсорбции холестерина), пробиотики (лактулоза).
Комбинированная терапия УДХК и статинами при НЖБП оказывает выраженное гиполипидемическое действие при отсутствии гепатотоксического эффекта статинов (не происходит повышения трансаминаз) [5, 8].
При НЖБП, ассоциированной с инсулинорезистентностью, патогенетической терапией является сочетанное назначение УДХК и бигуанидов.
При сочетании НЖБП с ХЖП и билиарным сладжем средством выбора являются препараты УДХК.
При нарушении липидного обмена у больных с ХЖП и атерогенной дислипидемией использование статинов целесообразно в сочетании с препаратами УДХК, так как монотерапия статинами не оказывает влияния на течение ХЖП и приводит к появлению билиарного сладжа в полости желчного пузыря [4, 5].
Лечение ИК у больных с МС следует начинать со строгого соблюдения гиполипидемической диеты, включающей 10-15% белков, 25-30% жиров (растительного происхождения), 55-60% углеводов (полисахаридного ряда) и клетчатку. Гиполипидемические препараты комбинируют со статинами, альтернативой гиполипидемической терапии является лечение УДХК и эссенциальными фосфолипидами. Для улучшения реологических свойств крови используют препараты из группы низкомолекулярных гепаринов, антиоксиданты. Для купирования симптомов кишечной диспепсии назначают полиферментные препараты.

Литература
1. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома (Обзор литературы) // Росс. журн. гастоэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – № 1. – С. 4-9.
2. Егорова Е.Г., Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // Росс. мед. журнал. – 2005. – Т. 13, № 26. – С. 1706-1712.
3. Звенигородская Л.А. Клинико-функциональные и морфологические изменения в печени у больных с метаболическим синдромом // Consilium Medicum. – 2007. – № 2. – С. 3-10.
4. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Применение препарата Антраль в лечении неалкогольного стеатогепатита: настоящее и будущее // Здоров’я України. – 2009. – №. 1-2. – С. 68-69.
5. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. – М.: Анахарсис, 2009. – 184 с.
6. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Белоусова Л.Н. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология – 2008. – № 2. – С. 92- 96.
7. Ткач С.М. Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением // Сучасна гастроентерол. – 2009. – № 1 (45). – С. 46-50.
8. Швец Н.И., Бенца Т.М., Фогель Е.А. и др. Тактика лечения метаболического синдрома // Рациональная фармакотерапия. – 2008. –№ 1 (60). – С. 60-63.
9. Bray G., Ryan D. Drag treatment of the overweight patient. // Gastroenterology. – 2007. – Vol. 132. – P. 2239-2252.
10. El-Serag H., Graham D., Satia J. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. P. 1243-1250.
11. Ford E.S. et al. Prevalence of the metabolic syndrome among US adult // JAMA. – 2006. – P. 356-359.
12. Ogden C., Yanovski S., Carrel M. The epidemiology of obesity // Gastroenterology. – 2007. – Vol. 132. – P. 1087-2102.
13. Psaty B.M., Lumley T., Furberg C.D. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint the european association for the study of diabetes // Diabets Care. –2006. – Vol. 29. – P. 177.
14. Vrehn A., Blum C. Gastrointestinal gormones and appetite controle. // Gastroenterology. – 2007. – Vol. 132. – P. 2131-2124.
15. Wu J., Mui l., Cheung C. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation // Gastroenterology. – 2007. – Vol. 132. P. 883-889.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Роль порушень маркерів запалення, оксидантно-протиоксидантного, протеїназно-інгібіторного гомеостазу, показників холестеринового обміну при остеоартрозі у поєднанні з метаболічним синдромом

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей поєднаного перебігу остеоартрозу (ОА) у хворих із метаболічними розладами, які характеризують перебіг метаболічного синдрому (МС), зокрема цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, ожирінням (ОЖ), артеріальною гіпертензією (АГ), є актуальним, оскільки це пов’язано з неухильним збільшенням розповсюдженості цього захворювання, недостатньою ефективністю лікування, особливо за коморбідності з іншими захворюваннями, які патогенетично пов’язані з порушеннями метаболічних процесів. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: перехресні розлади, патофізіологія та сучасні стратегії лікування

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є одним з найпоширеніших захворювань органів травлення (до 20% серед дорослого населення). Характерними ознаками СПК є хронічний абдомінальний біль, порушення дефекації, метеоризм. Дотепер остаточно не з’ясована етіологія цього стану, проте доведено роль низки різнопланових, взаємопов’язаних між собою факторів у його розвитку. До них відносять: дисфункцію осі «мозок – кишечник», вісцеральну гіперчутливість, моторні порушення, підвищену проникність кишечнику, запалення низького ступеня, дисбіоз....