27 березня, 2015
Желчнокаменная болезнь: выбор оптимальной стратегии
По итогам III гастроэнтерологических студий
18 февраля в клинике «Оберiг» (г. Киев) проходили уже традиционные III
гастроэнтерологические студии для практикующих врачей, посвященные проблемам
диагностики и лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ).
В рамках обучающей программы, организованной при содействии фармацевтической
компании «Доктор Фальк Фарма ГмбХ», были представлены наиболее актуальные
подходы к диагностике и лечению этого заболевания.
На патогенетических закономерностях ЖКБ и консервативных подходах к ее
лечению остановилась в своем выступлении руководитель гастроцентра клиники «Оберiг»,
доцент кафедры внутренней медицины № 3 Национального медицинского университета
им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Галина Анатольевна Соловьева.
– Несмотря на широкую распространенность ЖКБ и накопленный клинический опыт
лечения больных с этой патологией, до сих пор остаются спорными вопросы о
механизмах формирования желчных камней, подходах к медикаментозной коррекции
изменений реологических свойств желчи, показаниях и противопоказаниях к
оперативному лечению.
Различают холестериновые, пигментные (черные и коричневые) и смешанные камни.
Холестериновые составляют 80-90% всех желчных камней. Формирование
холестериновых камней проходит в две фазы с образованием жидких кристаллов, их
агломерацией, насыщением кристаллов холестерином и последующей кристаллизацией
холестерина.
Холестерин, соли желчных кислот и лецитины желчи являются амфифильными
соединениями. Если их разместить на границе двух фаз, то гидрофильная часть
молекулы будет направлена в водную среду, а липофильная – в липидную. В связи с
этим в жидкой среде, каковой является желчь, эти соединения не могут
существовать в мономолекулярной форме и образуют мицеллярные или ламеллярные
структуры. В зависимости от включений в липидный комплекс выделяют простые
мицеллы размером до 3 нм, смешанные диаметром 3-6 нм и везикулы диаметром 25-130
нм. Смесь желчных кислот, лецитина и холестерина при определенных соотношениях
молекул способна образовывать ламеллярные (слоистые) жидкокристаллические
структуры. Везикулы представляют собой моноламеллярные (однослойные) сферические
частицы. Пропорция смешанных мицелл и везикул желчи зависит от концентрации и
состава желчных кислот. При слиянии моноламеллярных везикул могут образовываться
мультиламеллярные (многослойные) везикулы (липосомы) – водная суспензия
ламеллярных жидких кристаллов. Таким образом, можно выделить три структуры,
ответственные за доставку холестерина в желчь: смешанные мицеллы, везикулы,
липосомы.
Образование различных по структуре транспортных форм холестерина напрямую
зависит от химического состава желчи, ее насыщенности основными компонентами.
Соотношение количества смешанных мицелл и везикул определяется качеством и
количеством желчных кислот. Если в составе желчи преобладают холаты, то
образуются смешанные и простые мицеллы. Если превалируют холестерин и
фосфолипиды, то будут преобладать мульти- и моноламеллярные везикулы. Именно в
везикулярной части холестерин формирует домены, везикула становится
неустойчивой, и возникает поиск партнера, чтобы произошло слияние. При этом
слиянии формируются агрегаты. Такая желчь становится литогенной, в ней возможно
образование кристаллов холестерина.
Есть ли пути предупреждения образования камней? Можно ли повлиять на химический
состав желчи? В настоящее время это возможно благодаря применению препарата
урсодезоксихолевой кислоты Урсофалька. Пероральный прием Урсофалька приводит не
только к торможению всасывания холестерина в кишечнике, но и к уменьшению
секреции холестерина в желчь. Таким образом снижается индекс насыщения желчи
холестерином. Урсодезоксихолевая кислота образует с холестерином жидкие
кристаллы, способствуя тем самым растворению желчных камней. Все эти свойства
Урсофалька, помимо его гепатопротекторного влияния, позволяют широко
использовать этот препарат для лечения различных стадий ЖКБ (билиарного сладжа,
растворения камней), в послеоперационном периоде, а также для предупреждения
образования камней у лиц с факторами риска.
О целесообразности хирургического вмешательства при патологии желчного пузыря
рассказал хирург универсальной клиники «Оберіг», доцент кафедры хирургии и
сосудистой хирургии Национальной академии последипломного образования им. П.Л.
Шупика, кандидат медицинских наук Николай Андреевич Мендель.
– При симптомной и асимптомной ЖКБ, холедохолитиазе, раке, холестерозе, полипах
желчного пузыря (ЖП), остром холецистите целесообразным может быть проведение
холецистэктомии (ХЭ). Неотложное оперативное вмешательство может потребоваться
при остром холецистите, осложненном холедохолитиазе. Плановую ХЭ в ближайшее
время следует проводить при наличии симптомов ЖКБ, а также при раке, крупных
полипах ЖП, неосложненном холедохолитиазе.
Лечение заболеваний ЖП предусматривает применение современных диагностических и
терапевтических методик: эндоскопической ультрасонографии, магнитно-резонансной
холангиографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ),
ретроградной холецистопанкреатографии (РХПГ), интраоперационной холангиографии,
лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), эндоскопической папиллосфинктеротомии,
лапароскопической холецистэктомии через минидоступ (ХЭМД).
Своевременное проведение хирургического вмешательства позволяет предотвратить
развитие осложнений ЖКБ. Методиками выбора хирургического лечения в настоящее
время считают ЛХЭ и ХЭМД. Традиционную ХЭ с лапаротомией выполняют только в тех
случаях, когда из-за особенностей развития патологии не представляется возможным
проведение малоинвазивной операции. После любого из указанных методов
хирургического лечения ЖКБ можно провести курс лечения Урсофальком в течение 1-3
мес для улучшения реологических свойств желчи и профилактики рецидива ЖКБ.
Важную роль в дифференциальной диагностике заболеваний ЖП играет метод УЗИ
органов брюшной полости. О том, как правильно провести эту процедуру и адекватно
оценить полученную эхографическую картину, рассказала врач диагностического
отделения клиники «Оберiг» Наталия Владимировна Репина.
– УЗИ органов брюшной полости по-прежнему остается золотым стандартом
диагностики заболеваний ЖП. Основными преимуществами этого метода являются
неинвазивность, быстрота выполнения, безопасность и возможность многократного
проведения, что позволяет обеспечить динамический контроль состояния пациента.
Для получения адекватной оценки состояния ЖП обязательно правильно подготовить
пациента к исследованию: за 8 ч перед его проведением больной должен
воздержаться от приема пищи и питья. Доказано, что если у пациентов при
выполнении всех требований ЖП во время исследования не визуализируется, это с
вероятностью до 96% свидетельствует о патологических изменениях.
В протоколе стандартного УЗИ должны быть обязательно отражены и оценены
положение, форма, размеры, состояние стенок, их толщина, структура, включения,
внутрипросветное содержимое, состояние окружающих тканей. Нормальная толщина
стенки ЖП не должна превышать 3 мм, причем ее слои дифференцируются только на
ультразвуковых приборах экспертного класса.
Возможность в кратчайшие сроки оценить состояние стенки желчного пузыря, выявить
УЗ-признаки серьезных осложнений у пациентов с острой болью делает
ультрасонографию средством выбора в хирургической практике.
В клиническом ведении пациентов с калькулезным холециститом на основании
заключения УЗИ формируются показания к проведению консервативной терапии,
проводится отбор пациентов, для которых оптимальной стратегией лечения является
ХЭ. Полученные данные также помогают своевременно выявить осложнения ЖКБ, учесть
прогностически неблагоприятные для планируемого хирургического вмешательства
факторы и определить дальнейшую тактику. Так, при наличии крупного камня в
просвете ЖП (более 5 см) для его удаления может потребоваться разрез большей
протяженности. При подозрении на гангренозный холецистит должна быть произведена
открытая ХЭ. Сонография может быть использована при малоинвазивных хирургических
вмешательствах на органах брюшной полости. Примером может служить чрескожная
холецистостомия под контролем УЗИ, которая показана тяжелобольным, у которых
невозможно выполнить традиционную ХЭ.
К прогностически неблагоприятным для проведения ЛХЭ изменениям, выявленным с
помощью УЗИ, относят уменьшение объема полости ЖП, утолщение (>6 мм) и
деформацию его стенки, наличие перивезикального инфильтрата или абсцесса,
размеры конкрементов более 5 см, длительно существующую водянку ЖП, желтуху,
признаки острого или обострения хронического панкреатита.
Новые диагностические возможности эндосонографии поджелудочной железы и
желчевыводящих путей представил заведующий отделением эндоскопии и
малоинвазивной хирургии универсальной клиники «Оберiг» Владислав Александрович
Яковенко.
– Эндосонография применяется с 1980-х годов для выявления гастроинтестинальных
неоплазий и установления их стадии (оценки структуры, определения глубины
инвазии эпителиального рака пищеварительного канала, выявления изменений
регионарных лимфатических узлов), патологии панкреатобилиарной зоны,
внепеченочных желчных путей, выявления субэпителиальных образований
желудочно-кишечного тракта.
Эндосонография – это весьма трудоемкое исследование, требующее от исследователя
глубоких познаний и навыков в области хирургии, эндоскопии, ультразвуковой и
рентгенологической диагностики, гастроэнтерологии, онкологии и др.
К преимуществам этой методики перед КТ и трансабдоминальным УЗИ органов брюшной
полости является высокая разрешающая способность в отношении визуализации
небольших образований поджелудочной железы и фатерова соска.
Метод эндосонографии может с успехом применяться при любой патологии билиарного
тракта, позволяет получать четкое изображение желчевыводящих путей, выявлять в
них наличие конкрементов и образований разного размера, определять состояние
стенки и содержимого ЖП.
О преимуществах в диагностике патологии билиарного тракта сравнительно новой
методики – МРХПГ – сообщил врач-рентгенолог диагностического отделения
клиники «Оберiг», кандидат медицинских наук Владислав Валерьевич Удовиченко.
– МРХПГ – неинвазивный метод, позволяющий точно оценить анатомию и состояние
желчевыводящих путей благодаря двух- и трехмерным изображениям, а при проведении
параллельно с традиционным МРТ-исследованием – получить наиболее полную
информацию о патологии внутренних органов. Диагностическая ценность метода в
выявлении обструкции желчевыводящих путей и лежащей в ее основе патологии
превышает 90%. МРХПГ показана пациентам, которым невозможно провести РХПГ.
Этот метод исследования может быть более информативным по сравнению с РХПГ при
стриктурах в области ворот печени и поражениях, сопровождающихся полной
обструкцией желчевыводящих путей. МРХПГ и РХПГ имеют одинаковую диагностическую
ценность. К преимуществам МРХПГ можно отнести неинвазивность, относительную
быстроту проведения, отсутствие ионизирующего облучения, отсутствие осложнений
(панкреатита, сепсиса, перфорации двенадцатиперстной кишки), которые при РХПГ
встречаются в 5-8% случаев. При проведении МРХПГ нет необходимости в
использовании контрастных средств.
Подготовила Алена Бугаева