Желчнокаменная болезнь: выбор оптимальной стратегии

27.03.2015

По итогам III гастроэнтерологических студий

18 февраля в клинике «Оберiг» (г. Киев) проходили уже традиционные III гастроэнтерологические студии для практикующих врачей, посвященные проблемам диагностики и лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ).
В рамках обучающей программы, организованной при содействии фармацевтической компании «Доктор Фальк Фарма ГмбХ», были представлены наиболее актуальные подходы к диагностике и лечению этого заболевания.

Галина Анатольевна СоловьеваНа патогенетических закономерностях ЖКБ и консервативных подходах к ее лечению остановилась в своем выступлении руководитель гастроцентра клиники «Оберiг», доцент кафедры внутренней медицины № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Галина Анатольевна Соловьева.
– Несмотря на широкую распространенность ЖКБ и накопленный клинический опыт лечения больных с этой патологией, до сих пор остаются спорными вопросы о механизмах формирования желчных камней, подходах к медикаментозной коррекции изменений реологических свойств желчи, показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению.
Различают холестериновые, пигментные (черные и коричневые) и смешанные камни.
Холестериновые составляют 80-90% всех желчных камней. Формирование холестериновых камней проходит в две фазы с образованием жидких кристаллов, их агломерацией, насыщением кристаллов холестерином и последующей кристаллизацией холестерина.
Холестерин, соли желчных кислот и лецитины желчи являются амфифильными соединениями. Если их разместить на границе двух фаз, то гидрофильная часть молекулы будет направлена в водную среду, а липофильная – в липидную. В связи с этим в жидкой среде, каковой является желчь, эти соединения не могут существовать в мономолекулярной форме и образуют мицеллярные или ламеллярные структуры. В зависимости от включений в липидный комплекс выделяют простые мицеллы размером до 3 нм, смешанные диаметром 3-6 нм и везикулы диаметром 25-130 нм. Смесь желчных кислот, лецитина и холестерина при определенных соотношениях молекул способна образовывать ламеллярные (слоистые) жидкокристаллические структуры. Везикулы представляют собой моноламеллярные (однослойные) сферические частицы. Пропорция смешанных мицелл и везикул желчи зависит от концентрации и состава желчных кислот. При слиянии моноламеллярных везикул могут образовываться мультиламеллярные (многослойные) везикулы (липосомы) – водная суспензия ламеллярных жидких кристаллов. Таким образом, можно выделить три структуры, ответственные за доставку холестерина в желчь: смешанные мицеллы, везикулы, липосомы.
Образование различных по структуре транспортных форм холестерина напрямую зависит от химического состава желчи, ее насыщенности основными компонентами. Соотношение количества смешанных мицелл и везикул определяется качеством и количеством желчных кислот. Если в составе желчи преобладают холаты, то образуются смешанные и простые мицеллы. Если превалируют холестерин и фосфолипиды, то будут преобладать мульти- и моноламеллярные везикулы. Именно в везикулярной части холестерин формирует домены, везикула становится неустойчивой, и возникает поиск партнера, чтобы произошло слияние. При этом слиянии формируются агрегаты. Такая желчь становится литогенной, в ней возможно образование кристаллов холестерина.
Есть ли пути предупреждения образования камней? Можно ли повлиять на химический состав желчи? В настоящее время это возможно благодаря применению препарата урсодезоксихолевой кислоты Урсофалька. Пероральный прием Урсофалька приводит не только к торможению всасывания холестерина в кишечнике, но и к уменьшению секреции холестерина в желчь. Таким образом снижается индекс насыщения желчи холестерином. Урсодезоксихолевая кислота образует с холестерином жидкие кристаллы, способствуя тем самым растворению желчных камней. Все эти свойства Урсофалька, помимо его гепатопротекторного влияния, позволяют широко использовать этот препарат для лечения различных стадий ЖКБ (билиарного сладжа, растворения камней), в послеоперационном периоде, а также для предупреждения образования камней у лиц с факторами риска.

Николай Андреевич МендельО целесообразности хирургического вмешательства при патологии желчного пузыря рассказал хирург универсальной клиники «Оберіг», доцент кафедры хирургии и сосудистой хирургии Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Николай Андреевич Мендель.
– При симптомной и асимптомной ЖКБ, холедохолитиазе, раке, холестерозе, полипах желчного пузыря (ЖП), остром холецистите целесообразным может быть проведение холецистэктомии (ХЭ). Неотложное оперативное вмешательство может потребоваться при остром холецистите, осложненном холедохолитиазе. Плановую ХЭ в ближайшее время следует проводить при наличии симптомов ЖКБ, а также при раке, крупных полипах ЖП, неосложненном холедохолитиазе.
Лечение заболеваний ЖП предусматривает применение современных диагностических и терапевтических методик: эндоскопической ультрасонографии, магнитно-резонансной холангиографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), ретроградной холецистопанкреатографии (РХПГ), интраоперационной холангиографии, лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), эндоскопической папиллосфинктеротомии, лапароскопической холецистэктомии через минидоступ (ХЭМД).
Своевременное проведение хирургического вмешательства позволяет предотвратить развитие осложнений ЖКБ. Методиками выбора хирургического лечения в настоящее время считают ЛХЭ и ХЭМД. Традиционную ХЭ с лапаротомией выполняют только в тех случаях, когда из-за особенностей развития патологии не представляется возможным проведение малоинвазивной операции. После любого из указанных методов хирургического лечения ЖКБ можно провести курс лечения Урсофальком в течение 1-3 мес для улучшения реологических свойств желчи и профилактики рецидива ЖКБ.

Важную роль в дифференциальной диагностике заболеваний ЖП играет метод УЗИ органов брюшной полости. О том, как правильно провести эту процедуру и адекватно оценить полученную эхографическую картину, рассказала врач диагностического отделения клиники «Оберiг» Наталия Владимировна Репина.
– УЗИ органов брюшной полости по-прежнему остается золотым стандартом диагностики заболеваний ЖП. Основными преимуществами этого метода являются неинвазивность, быстрота выполнения, безопасность и возможность многократного проведения, что позволяет обеспечить динамический контроль состояния пациента. Для получения адекватной оценки состояния ЖП обязательно правильно подготовить пациента к исследованию: за 8 ч перед его проведением больной должен воздержаться от приема пищи и питья. Доказано, что если у пациентов при выполнении всех требований ЖП во время исследования не визуализируется, это с вероятностью до 96% свидетельствует о патологических изменениях.
В протоколе стандартного УЗИ должны быть обязательно отражены и оценены положение, форма, размеры, состояние стенок, их толщина, структура, включения, внутрипросветное содержимое, состояние окружающих тканей. Нормальная толщина стенки ЖП не должна превышать 3 мм, причем ее слои дифференцируются только на ультразвуковых приборах экспертного класса.
Возможность в кратчайшие сроки оценить состояние стенки желчного пузыря, выявить УЗ-признаки серьезных осложнений у пациентов с острой болью делает ультрасонографию средством выбора в хирургической практике.
В клиническом ведении пациентов с калькулезным холециститом на основании заключения УЗИ формируются показания к проведению консервативной терапии, проводится отбор пациентов, для которых оптимальной стратегией лечения является ХЭ. Полученные данные также помогают своевременно выявить осложнения ЖКБ, учесть прогностически неблагоприятные для планируемого хирургического вмешательства факторы и определить дальнейшую тактику. Так, при наличии крупного камня в просвете ЖП (более 5 см) для его удаления может потребоваться разрез большей протяженности. При подозрении на гангренозный холецистит должна быть произведена открытая ХЭ. Сонография может быть использована при малоинвазивных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Примером может служить чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ, которая показана тяжелобольным, у которых невозможно выполнить традиционную ХЭ.
К прогностически неблагоприятным для проведения ЛХЭ изменениям, выявленным с помощью УЗИ, относят уменьшение объема полости ЖП, утолщение (>6 мм) и деформацию его стенки, наличие перивезикального инфильтрата или абсцесса, размеры конкрементов более 5 см, длительно существующую водянку ЖП, желтуху, признаки острого или обострения хронического панкреатита.

Владислав Александрович ЯковенкоНовые диагностические возможности эндосонографии поджелудочной железы и желчевыводящих путей представил заведующий отделением эндоскопии и малоинвазивной хирургии универсальной клиники «Оберiг» Владислав Александрович Яковенко.
– Эндосонография применяется с 1980-х годов для выявления гастроинтестинальных неоплазий и установления их стадии (оценки структуры, определения глубины инвазии эпителиального рака пищеварительного канала, выявления изменений регионарных лимфатических узлов), патологии панкреатобилиарной зоны, внепеченочных желчных путей, выявления субэпителиальных образований желудочно-кишечного тракта.
Эндосонография – это весьма трудоемкое исследование, требующее от исследователя глубоких познаний и навыков в области хирургии, эндоскопии, ультразвуковой и рентгенологической диагностики, гастроэнтерологии, онкологии и др.
К преимуществам этой методики перед КТ и трансабдоминальным УЗИ органов брюшной полости является высокая разрешающая способность в отношении визуализации небольших образований поджелудочной железы и фатерова соска.
Метод эндосонографии может с успехом применяться при любой патологии билиарного тракта, позволяет получать четкое изображение желчевыводящих путей, выявлять в них наличие конкрементов и образований разного размера, определять состояние стенки и содержимого ЖП.

Владислав Валерьевич УдовиченкоО преимуществах в диагностике патологии билиарного тракта сравнительно новой методики – МРХПГ – сообщил врач-рентгенолог диагностического отделения клиники «Оберiг», кандидат медицинских наук Владислав Валерьевич Удовиченко.
– МРХПГ – неинвазивный метод, позволяющий точно оценить анатомию и состояние желчевыводящих путей благодаря двух- и трехмерным изображениям, а при проведении параллельно с традиционным МРТ-исследованием – получить наиболее полную информацию о патологии внутренних органов. Диагностическая ценность метода в выявлении обструкции желчевыводящих путей и лежащей в ее основе патологии превышает 90%. МРХПГ показана пациентам, которым невозможно провести РХПГ.
Этот метод исследования может быть более информативным по сравнению с РХПГ при стриктурах в области ворот печени и поражениях, сопровождающихся полной обструкцией желчевыводящих путей. МРХПГ и РХПГ имеют одинаковую диагностическую ценность. К преимуществам МРХПГ можно отнести неинвазивность, относительную быстроту проведения, отсутствие ионизирующего облучения, отсутствие осложнений (панкреатита, сепсиса, перфорации двенадцатиперстной кишки), которые при РХПГ встречаются в 5-8% случаев. При проведении МРХПГ нет необходимости в использовании контрастных средств.

Подготовила Алена Бугаева

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.04.2024 Неврологія Алгоритм терапії пацієнта з болем у спині

Як відомо, біль у спині ускладнює рух і чинить негативний вплив на якість життя та психічне благополуччя людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), від болю в нижній частині спини страждають близько 619 млн людей у всьому світі, і за прогнозом, до 2050 року переважно через збільшення чисельності населення та його старіння кількість таких випадків може зрости до 843 млн (WHO, 2020). Попри проведення численних дослі­джень причини дорсалгій досі лишаються суперечливими, а результат лікування – ​здебільшого незадовільним....

19.04.2024 Неврологія Мистецтво лікування захворювань периферичної нервової системи: у фокусі полінейропатії

Полінейропатії – ​це захворювання всього організму з реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи як множинного ураження периферичних нервів із порушенням їх функції. Більшість полінейропатій є хронічними станами, що значно порушують якість життя пацієнтів. Це зумовлює актуальність пошуку ефективних підходів до лікування цих захворювань....

19.04.2024 Неврологія Цервікогенний головний біль, пов’язаний із вертебрально-міофасціальними чинниками шийно-плечової локалізації: нові підходи до діагностування та лікування

Головний біль (ГБ) як один із найчастіших неврологічних розладів є причиною стану, що характеризується порушенням повсякденної життєдіяльності людини. Поширеність цефалгій і значний їх вплив на якість життя свідчать про важливість проблеми діагностування та лікування ГБ. За даними Глобального дослі­дження тяжкості хвороб, оновленими 2019 р., ГБ посідає третє місце (після інсульту та деменції) серед неврологічних причин за загальним тягарем захворювань (виміряним роками життя з поправкою на інвалідність [DALY]) (WHO, 2014). При цьому лише незначна кількість осіб із ГБ у всьому світі проходять відповідну діагностику та отримують адекватне лікування....

19.04.2024 Неврологія Ноцицептивний і нейропатичний біль у практиці сімейного лікаря

Біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу. На хронічний біль, який чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, страждають щонайменше четверо з п’яти хворих із хронічною патологією спинного мозку. Основними типами болю, на який скаржаться такі пацієнти, є ноцицептивний і нейропатичний (у 49 і 56% випадків відповідно) (Felix et al., 2021). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді директорки Інституту медичних та фармацевтичних наук Міжрегіональної академії управління персоналом, д.мед.н., професорки Наталії Костянтинівни Свиридової, присвяченої особливостям ведення хворих із ноцицептивним і нейропатичним болем у практиці сімейного лікаря, яку вона представила у лютому цього року під час Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря»....