27 березня, 2015

Функциональная диспепсия или хронический гастрит?

Функциональные заболевания органов пищеварения занимают особое место в общей структуре функциональной патологии. Длительное время функциональные заболевания были своего рода «пасынками» медицины, что связано с терминологическим многообразием, неоднозначностью самого понятия «функциональные заболевания», определенными трудностями их диагностики и отсутствием четких показаний и алгоритмов лечения.

Ю.В. Белоусов В основе представлений о функциональных заболеваниях должен находиться принцип единства структуры и функции. С одной стороны, не существует ни сугубо функциональных, ни сугубо структурных (морфологических) изменений, поскольку этиологические факторы воздействуют прежде всего на структуру, а гистологические изменения, в свою очередь, обусловливают нарушение функций, то есть при любых функциональных расстройствах обязательно существует органический субстрат. Структурная основа функциональных нарушений рано или поздно определяется на других уровнях организации живой материи – молекулярно-генетическом, клеточном и т. д. Ни один фактор внутренней и внешней среды не оказывает влияния на ту или иную функцию непосредственно – они изменяются исключительно под воздействием этих факторов на соответствующие структуры, осуществляющие эту функцию. Таким образом, функциональный характер изменений условен, относителен и зависит от уровня проводимых исследований – отсутствие изменений на клеточном, тканевом и органном уровнях не исключает наличия молекулярных и субклеточных изменений.
С другой стороны, нарушение функции может привести к развитию органической патологии. Повышение кислотообразования и длительный контакт агрессивного желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода является одним из факторов формирования рефлюкс-эзофагита, ослабление кишечной моторики и связанный с этим хронический запор способствуют развитию хронического колита и т. д.
Один из известных ученых, изучающих проблему функциональной патологии органов пищеварения, D. Drossman [7] определил функциональные заболевания как «комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений». Однако наиболее полное определение функциональных заболеваний, подчеркивая при этом условность деления патологии на функциональную и органическую, приводят В.Т. Ивашкин и А.А. Шептулин [4]: «В гастроэнтерологии функциональные заболевания – это различные устойчивые комбинации хронических и (или) рецидивирующих симптомов, чаще свидетельствующих о нарушении двигательной функции и чувствительности и относящихся к глотке, пищеводу, желудку, билиарному тракту, тонкой, толстой кишке, аноректальной зоне, которые не находят в настоящее время объяснения известными морфологическими или метаболическими изменениями». Иными словами, не морфологические или биохимические изменения определяют клинические проявления при функциональной патологии.
Возникает вопрос: а что тогда? Ответ на него существует: причины функциональных заболеваний связаны с расстройством регуляции функций органа или системы. Изменения нервной регуляции связаны с психоэмоциональными и стрессовыми факторами и обусловлены вегетативной дисфункцией или органическим поражением центральной нервной системы с последующим развитием вегетативной дисфункции. Внеорганными причинами функциональных нарушений, обусловленными гуморальными воздействиями, объясняются ситуации, когда на фоне заболевания одного органа развивается дисфункция соседних: гастроэзофагеальный рефлюкс при гастродуоденальной патологии, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта при заболеваниях щитовидной железы и т. д. При этом нельзя не подчеркнуть, что морфологические изменения, выявляемые обычными методами диагностики, при функциональной патологии отсутствуют. Поэтому наличие «начальных, катаральных, преходящих, обратимых» изменений слизистой оболочки пищеварительного тракта при функциональных заболеваниях, как это допускается некоторыми зарубежными авторами, представляет собой не что иное, как игнорирование классических канонов патоморфологии.
Сказанное целиком относится к функциональной диспепсии, диагноз которой в последние годы все чаще устанавливают взрослым и детям, что не вполне обоснованно и привело к гипердиагностике этого синдрома.
Термин «функциональная диспепсия» (К30 по МКБ-10) относительно новый как для педиатрической, так и терапевтической гастроэнтерологии. Из множества синонимов (неязвенная диспепсия, неорганическая диспепсия, желудочная диспепсия, невроз желудка, синдром раздраженного желудка, псевдоязвенный синдром, эссенциальная диспепсия, идиопатическая диспепсия, функциональные секреторно-двигательные заболевания желудка) в педиатрической практике до недавнего времени употребляли преимущественно последний, что было вполне оправданно, так как термин «функциональные секреторно-двигательные заболевания желудка» гораздо в большей степени отражает суть заболевания, в основе которого лежат именно нарушения моторики желудка и повышение чувствительности его рецепторного аппарата к растяжению вследствие расстройств вегетативной иннервации органа.
Когда речь идет о функциональной диспепсии (dis – нарушение, pepsis – пищеварение), у врача-педиатра сразу же возникает ассоциация с патологией кишечника – бродильной, гнилостной, кишечной диспепсией, так как именно эти определения широко использовались (и продолжают использоваться) для оценки характера диареи. Между тем функциональная диспепсия в международном понимании означает совершенно иное.
Согласно Римским критериям III функциональную диспепсию определяют как наличие симптомов со стороны гастродуоденальной зоны (боль в подложечной области, изжога, раннее насыщение, чувство переполнения желудка после еды) без органических, системных или метаболических нарушений, которые могут объяснить диспептические симтомы. В отличие от Римских критериев II, согласно которым выделяли язвенноподобный, дискинетический и смешанный варианты функциональной диспепсии, выделено два варианта течения болезни – постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и синдром эпигастральной боли (СЭБ). В соответствии с решениями объединенного совещания Международной рабочей группы по усовершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта диагноз функциональной диспепсии может быть установлен при наличии одного или более симптомов, беспокоящих больного в течение последних 3 мес и впервые появившихся за 6 мес до установления диагноза [8].
Диагностические критерии функциональной диспепсии:
· постпрандиальный дискомфорт и чувство переполнения в эпигастральной области;
· быстрое насыщение;
· эпигастральная боль;
· изжога (жжение) в эпигастральной области;
· отсутствие данных, подтверждающих органическую патологию (в том числе результатов эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта) и позволяющих объяснить генез жалоб.
ПДС характеризуется наличием одного или двух главных критериев:
· появление чувства переполнения желудка после приема обычного объема пищи несколько раз в неделю;
· раннее, до завершения обычного приема пищи, насыщение несколько раз в неделю.
Дополнительными критериями ПДС являются:
· вздутие живота, или постпрандиальная тошнота, или отрыжка;
· синдром эпигастральной боли (т. е. сочетание ПДС и СЭБ).
Синдром эпигастральной боли включает следующие критерии:
· боль или изжога в надчревной области, беспокоящие больного не менее раза в неделю;
· непостоянный характер боли;
· боль не локализуется и не иррадиирует в другие части живота и грудную клетку;
· отсутствует облегчение после дефекации или связь диспепсии с изменением частоты и формы испражнений;
· отсутствие боли, обусловленной поражением желчного пузыря или сфинктера Одди.
Дополнительные критерии:
· возможна изжога, но без ретростернального компонента;
· боль обычно связана с приемом пищи;
· симптомы ПДС могут сопровождать симптомы СЭБ.
Однако клинически установленный диагноз функциональной диспепсии еще не означает верификации заболевания. Ключевым вопросом в понимании и трактовке функциональной патологии вообще и функциональной диспепсии в частности является наличие или отсутствие органических изменений слизистой оболочки (СО) желудка. Дело в том, что большинство симптомов, отмечаемых при функциональной диспепсии, характерно и для органических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Если речь идет об эрозивном или язвенном поражении, диагностированном эндоскопически, то диагноз эрозивного дуоденита или язвенной болезни очевиден. Иное дело, если речь идет о хроническом недеструктивном гастрите (гастродуодените), который характеризуется эндоскопистами как эритематозная гастропатия (дуоденопатия), но по сути является поверхностным гастритом (дуоденитом). За рубежом в таком случае устанавливается клинический диагноз функциональной (неорганической) диспепсии, на основании того, что прямая связь между гастритическими изменениями СО желудка и наличием у больного диспептических жалоб отсутствует [6, 9]. Другими словами, заключение «хронический гастрит» (недеструктивный) в европейской и американской медицинской литературе трактуется как морфологический диагноз, то есть его используют не клиницисты, а главным образом патоморфологи.
Как же быть в этой ситуации практическому врачу? Вопрос этот принципиальный и требует принципиального ответа. Как известно, функциональными называют заболевания пищеварительной системы, при которых имеется нарушение функции (секреторной или двигательной) органов пищеварения без морфологических изменений их микроструктуры, выявляемых обычными методами диагностики (в том числе при морфологическом исследовании). Отказаться от такого определения значит пренебречь классическими признаками воспаления. Поэтому диагноз «функциональная диспепсия» не должен в угоду западной моде подменять классический диагноз «хронический гастрит», даже если гистологические изменения СО носят эритематозный (поверхностный) характер. Но такой, единственно правильный подход к трактовке функциональных и органических изменений требует соблюдения двух важных условий.
Во-первых, диагноз «хронический гастрит» должен быть морфологически доказан. Необходим забор минимум двух биоптатов СО антрального и фундального отделов желудка, что не всегда возможно на практике. Только эндоскопического исследования может оказаться недостаточно, так как визуальный осмотр СО желудка и двенадцатиперстной кишки с достоверностью позволяет констатировать лишь эрозивные и язвенные поражения. Видимая же при эндоскопическом исследовании незначительная гиперемия или бледность и инъекция сосудов СО без морфологического исследования не может быть признана достаточной для постановки диагноза «хронический гастрит», поскольку изменения окраски могут зависеть от кровенаполнения сосудов и не всегда свидетельствуют о воспалении или атрофии [4, 5].
Если подходить к установлению диагноза именно таким образом, становится понятным, почему в условиях специализированного стационара функциональная диспепсия диагностируется достаточно редко – 0,9% от общего числа детей с хронической гастродуоденальной патологией [1]. При этом следует учитывать, что диагноз функциональной диспепсии устанавливается только при отсутствии эндоскопических и (или) морфологических признаков хронического гастрита. Также важно помнить о том, что в целом ряде случаев эритематозные изменения СО желудка, выявленные эндоскопически, имеют под собой гистологическую основу – при морфологическом исследовании выявляется поверхностный и даже атрофический гастрит. Следует учитывать и то, что статистика специализированного стационара, в котором сосредоточены наиболее тяжелые больные, не отражает общей статистики гастродуоденальных заболеваний у детей.
Учитывая, что морфологическое исследование биоптатов СО желудка и двенадцатиперстной кишки далеко не всегда возможно (и необходимо), в случаях когда эндоскопическое исследование выявляет лишь эритематозные изменения, в практическом здравоохранении возможна более осторожная трактовка заключения, тем более что наличие и даже степень выраженности морфологических изменений далеко не всегда соответствует характеру и тяжести клинических проявлений и не способно объяснить природу последних [9]. В таких случаях практический врач вправе ограничиться диагнозом «функциональная диспепсия», безусловно, с учетом требований Римских критериев III.
Однако при этом следует помнить, что полностью исключить хронический гастрит можно лишь с помощью гистологического исследования СО, а диагноз «функциональная диспепсия» – диагноз исключения и приведенные выше соображения – это лишь компромисс между международной трактовкой диагноза «функциональная диспепсия» и здравым смыслом. В то же время следует согласиться, что такой подход позволяет нацелить врача на устранение именно клинических симптомов болезни.
Возможность постановки диагноза «функциональная диспепсия» без гистологического исследования СО на основании лишь клинических критериев и эндоскопического исследования (полное отсутствие изменений СО или чаще при наличии эритематозных изменений), может быть, и облегчает задачу практической педиатрии, но, безусловно, вносит сумятицу в научные исследования. Появился целый ряд диссертаций по вопросам диагностики функциональной диспепсии, построенных на клинической и эндоскопической верификации диагноза без учета морфологической картины, что с позиций доказательной медицины является нонсенсом.
В то же время в международном консенсусе Маастрихт-3 отмечено, что «очень сложно одинаково интерпретировать дефиницию функциональной диспепсии на разных уровнях оказания медицинской помощи, в разных странах и регуляторных органах». То есть, диагноз «функциональная диспепсия» в практическом здравоохранении может основываться на клинических и эндоскопических данных, в то время как при проведении научных исследований – обязательно на результатах гистологического исследования. Это положение соответствует рекомендованным нами выше подходам к установлению диагноза функциональной диспепсии [2].
Кроме того, следует понимать, что предложенные критерии функциональной диспепсии разрабатывались для взрослых и их механический перенос на пациентов детского возраста ошибочен [3]. Вероятно, необходимо некоторое время, чтобы педиатры осмыслили предлагаемые изменения, не забывая при этом, что диагноз функциональной диспепсии – это диагноз исключения и полностью верифицировать заболевание можно лишь при проведении морфологического исследования. Это тем более важно, что функциональная диспепсия представляет собой синдром, а хронический гастрит – отдельную нозологическую форму, подтверждаемую морфологически. Устанавливать диагноз «функциональная диспепсия» при наличии пусть и минимальных, но вполне конкретных эндоскопических изменений – это лукавство. Может быть, правильнее, понятнее и разумнее выделять две клинико-морфологические формы функциональной диспепсии: функциональная диспепсия без морфологических изменений СО желудка и функциональная диспепсия с поверхностными (минимальными) морфологическими изменениями СО. Это, с одной стороны, отвечает канонам классической патоморфологии, а с другой – подчеркивает, что не поверхностные (минимальные) изменения слизистой оболочки желудка определяют клинические проявления функциональной диспепсии. При этом диагноз вполне может основываться на эндоскопическом заключении, если это не научный поиск.
Что касается выделения ПДС и СЭБ, то очевидно, что ПДС является отражением нарушений нервной регуляции без выраженных местных изменений (роль Helicobacter pylori весьма сомнительна), а СЭБ возникает в результате реализации этих нарушений на местном уровне (роль Helicobacter pylori вероятна). Сочетание этих синдромов и определяет сущность функциональной диспепсии и их разделение, по нашему мнению, теоретически необоснованно и практически нецелесообразно. Считаем, что более приемлемой в этом плане была прежняя классификация: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический варианты, дающая возможность выделить основной клинический синдром и тем самым дифференцированно подходить к выбору терапевтической тактики.

Литература
1. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. Харьков: «Инжек», 2005. – 252 с.
2. Белоусов Ю.В. Функциональные секреторно-двигательные заболевания желудка у детей// Врачебная практика, 2001. – С. 3-8.
3. Горленко О.М., Пушкаренко О.А. Діагностичне та прогностичне значення головних виявів функціональної диспепсії та синдрому диспепсії у дітей.// Сучасна гастроентерологія. – 2006. – № 6. – С. 23-30.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. – М: Медпресс, 2001. – 82 с.
5. Корниенко У.А., Нажиганов О.Н. Синдром желудочной диспепсии у детей // Педиатрия. – 2002. – № 3. – С. 57-62.
6. Classen M. Endoskopie des oberen Verdaungstraktes// Pespectiven der Gastroenterology /- Facten, Entwicklungen, Erwfrtungen.- Munchen-Wien – Baltimor. -1994. – S. 9-14.
7. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disordes // Gut. – 1999. – Vol. 45. – № 2. – S. 111-115.
8. Tack J., Talley N.J., Cammilleri M., Holtmann G., Hu P., Malagelada J-R., Stanghellini V. Functional gastroduodenal disorders// Сучасна гастроентерологія. – 2006. – № 6. – С. 73-81.
9. Talley N.J., Janssens L., Heading R.C. Tradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomized double blind placebo controlled trial with 12 months follow up // Br. Med. J. – 1999. – Vol. 318. – P. 833-837.

Номер: № 6/1 Квітень - Тематичний номер «Гастроентерологія, Гепатологія, Колопроктологія»